Психотерапия в большой психиатрии ceгодня (2008)267

⇐ ПредыдущаяСтр 35 из 45Следующая ⇒

«Учебник психиатрии» Семена Исидоровича Консторума (1890-1950), основоположника современной клинической психиатрической психотерапии, предназначался «для студентов медтехникумов и слушателей различных курсов повышения квалификации среднего медперсонала». «Учебник» вышел в 1935 г. В 1936 и 1937 гг. «Учебник» был переиздан: его нарасхват покупали и многие врачи.

Понятно, классик не способен был даже для средних медицинских работников составить учебник-компиляцию. Опираясь на предшественников, Консторум рассказывает психиатрию и психотерапию в ней по-своему (творчески), исходя из собственной врачебной практики и опыта жизни. Консторум врачебно размышляет-переживает в своем учебнике. Это увлекает, клинически обогащает и современных читателей (не только студентов медучилищ, мединститутов, но и практических врачей, научных работников, преподавателей). Достаточно отчетливо чувствуешь-понимаешь, погружаясь в «Учебник», что психиатрия, психиатрическая психотерапия для Консторума не теория, а научное искусство, естественно-научное, одухотворенно-материалистическое исследование душевнобольного с серьезной теплой заботой о нем. Термины, клинические размышления, установленные клинические закономерности, способы лечения исходят здесь из описаний, сделанных, прежде всего, с помощью клинических образов, и тесно связаны с клиническими образами. Клинический образ несравненно точнее и жизнеспособнее необходимого в науке термина, обобщенного терминологического описания. Довольно вспомнить, какое запутывающее психиатров «теоретическое» разнопонимание существовало и существует, например, о «сверхценностях», «навязчивых сомнениях», «болезненных сомнениях» и т. п. психопатологических расстройствах. Особенно важно это естественно-научное клинически-образное описание для психотерапевта-клинициста, поскольку психофармакотерапевт все же не так углубленно-тонко, дифференцированно-отчетливо воздействует на сложное душевное, тем более личностное, состояние. Одно и то же смягчающее тревогу лекарство нередко практически одинаково приглушает указанные выше близкие, но все же психопатологически разные феномены, объединенные своими тревожными корнями, но не личностными почвами. Лекарство, как известно, не способно воздействовать одухотворенно-глубинно на личность больного. Всякий полноценный клинический образ, в отличие от художественного образа, проникнутый клиническим мышлением-мироощущением, созданный психиатром, например, в позапрошлом веке, бесценно помогает клинически рассмотреть и сегодняшнего подобного больного, побуждая врача еще и по-врачебному почувствовать этого больного. Происходит это от некоторой исследовательской внутренней взволнованности врача-читателя, врача-слушателя — взволнованности с помощью клинического образа. В клиническом образе, всегда, более или менее полнокровно, рассказывающем о самозащитной работе природы, яснее, нежели в термине, проглядывают и способы клинико-психотерапевтической помощи пациенту, его природе. Термин, таким образом, необходим, но клинический образ долговечнее и точнее.

Так, Сергей Сергеевич Корсаков (1901) описывает больных, которые «чувствуют по их словам, как бы онемение всего их существа, неспособность ничего чувствовать, неспособность испытывать не только чувство любви, радости, но даже и горе, печаль; «я — говорит больной, — точно дерево или каменное чудовище». Это ощущение так мучительно, что нередко больные решаются из-за него на самоубийство ». Корсаков называет это расстройство «мучительным притуплением душевной чувствительности» (с. 235). Другие психиатры называют это «деперсонализацией», «деперсонализационной депрессией», «ангедонией», но сам клинический образ остается жить в своей сравнительной долговечности, неувядаемости и подсказывает психотерапевту, что здесь следует помочь пациенту какими-то способами почувствовать себя душевно, эмоционально, более живым собою.

Консторум в «Учебнике» описывает, например, следующее: «Шизофреник умом понимает, что <...> это должно бы вызвать радость, а то должно бы вызвать печаль, но, отдавая себе во всем этом отчет, сам он не испытывает ни особой радости, ни особой печали. Представим себе такую картину: к человеку приехал друг, которого он не видал много лет; он услышал звонок и вслед за тем голос друга в соседней комнате; с чувством живейшей радости он вскакивает и бежит, чтобы скорее заключить его в объятия. Мысль о том, что приехал друг, радостный фон этой мысли и стремление поскорее повидать друга — ум, чувство и волевое побуждение здесь неразрывно связаны и неотделимы. Но шизофреник в подобной ситуации, узнав голос друга, скажет себе: " Это — такой-то, мы с ним были очень дружны; я его много лет не видал", но он не испытает радости и не бросится навстречу. В этом — расщепление» (с. 120).

Подобных неувядающих клинических образов, рассказывающих психиатрию той поры (и в то же время сегодняшнего дня), немало в этом кратком учебнике.

Еще более важное и даже удивительное достоинство «Учебника» состоит в том, что Консторум, по-своему обобщая открытия психиатров всех времен, сообщает об основных эпохах истории психиатрии, которые впоследствии, уже после смерти Консторума, жизнь, по-моему, не отменив, продолжила новыми, следующими за прежними, эпохами.

В «Вводных замечаниях» (с. 7-8) Консторум пишет о том, что в конце XVIII столетия во Франции Филипп Пинель, сняв с душевнобольных цепи, превратил психиатрию в науку (I эпоха).

В конце XIX — начале XX в. Эмиль Крепелин, уяснивший себе клинически душевную болезнь «в целом», создал в своих основах нозологическую психиатрию (II эпоха). Вту пору психиатрия была наукой, прежде всего о тяжелых, психотических больных, в основном о больных шизофренией (в сегодняшнем понимании), которые силой природы поправлялись сами или же становились хрониками. В сущности, и сейчас это есть главная для общества, государства большая, психиатрия, в сравнении с малой (невротический уровень расстройств), тоже важной, но хотя бы обычно без инвалидизации.

III эпоха в психиатрии — учение Эугена Блейлера о шизофрении, сутью которого является открытие специфического психопатологического шизофренического расстройства — схизиса, ставшее возможным благодаря подробнейшему клиническому исследованию бессознательного у больных, закоулков их души. Уточню, что за примеры возможности такого небывалого, подробно-тонкого, разбирательства в душе (при всем реалистическом, естественно-научном строе мысли) Блейлер, как известно, был благодарен Психоанализу Зигмунда Фрейда. Уточню также, что открытие схизиса не только помогло человечески-глубже понять больного, не только расширило поле шизофрении описанием множества мягких (вялотекущих, малопрогредиентных) случаев. Не только открыло возможность тонкой, более или менее отчетливой дифференциальной диагностики между мягко-шизофреническими неврозоподобными и психопатоподобными случаями, с одной стороны (шизотипическое расстройство — по МКБ-10), и неврозами, психопатиями, мягко-органическими мозговыми расстройствами, с другой, — но и открыло дорогу к основному (базовому) психотерапевтическому воздействию на больных шизофренией. Раз речь идет о шизофреническом глубинном чувстве одиночества вследствие душевной расщепленности, то здесь практически невозможно помочь обычным убеждением, разъяснением, внушением, анализом и другой психотерапевтической заботой — без того, чтобы прежде пациент не почувствовал себя хоть немного более одухотворенным собою в особом, согревающем, «склеивающем» душу, интимном эмоциональном профессионально-психотерапевтическом контакте с врачом (см., например, в работах Якоба Клези, Макса Мюллера, Семена Исидоровича Консторума, Эугена Броди (Бурно М.Е., 2006, с. 421-426; Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением, 2003, с. 256-294)).

IV эпоха — учение Эрнста Кречмера о глубинной конституционально-генетической связи душевных болезней (шизофрении, циркулярного психоза, эпилепсии), мягких их проявлений, подобных этим расстройствам форм характерологической патологии, здоровых характеров — с определенной душевно-телесной конституцией для каждого такого круга (шизофренического, циркулярного, эпилептического). Психиатрия обрела научную конституциональную («почвенную ») стройность и, вместе с нею, добавлю, основы, хотя и кратко, кречмеровски-афористически описанной, но все же подлинной пограничной психиатрии и клинической психиатрической психотерапии. Подлинная естественно-научная пограничная психиатрия и даже «здоровая» характерология возможны лишь «изнутри» большой клинической психиатрии, в чем не сомневался и Петр Борисович Ганнушкин (1964, с. 42). Также добавлю к консторумским положениям, что основоположником клинической, уже дифференциально-диагностически разработанной пограничной психиатрии стал, в сущности, последователь Эрнста Кречмера Петр Борисович Ганнушкин, а основоположником современной разработанной в своих основах клинической психиатрической психотерапии стал другой российский последователь Эрнста Кречмера — Семен Исидорович Консторум.

Существо психиатрической помощи, особенно достаточно тяжелым больным шизофренией, Консторум видит в разработанной им, на основе трудовой терапии Германа Зимона, «трудовой активирующей терапии» в больнице и жизни. С помощью этой терапии («коллективный труд»), отмечает Консторум, «мы можем смягчить аутизм и не допустить того глубокого одичания, которое наблюдалось раньше у тяжелых шизофреников, предоставленных самим себе. <...> Оберегая больного от излишней нагрузки и большой ответственности, с одной стороны, не давая ему возможности пребывать в полном бездействии и отрыве от трудового коллектива — с другой, мы поддерживаем в больном то здоровое, которое в нем сохранилось и которое противодействует распаду психики. <...> Принципы трудовой терапии должны проводиться, как правило, в отношении всех больных шизофреников. Фактически приходится, конечно, делать исключения (например, при кататоническом или бредовом возбуждении, при резком негативизме и пр.), но это должны быть именно исключения из общего правила. Особое умение требуется часто в обращении с параноидными больными: разубеждение в бредовых идеях в лучшем случае бесполезно, в худшем — возбуждает больного и усиливает недоверие к медперсоналу. Лучше всего в таких случаях приучать больного к диссимуляции, т. е. к тому, чтобы он скрывал свои бредовые идеи от окружающих; мало ли, дескать, какие бывают неприятности в жизни, надо перетерпеть, так как окружающие-де все равно не поймут и не посочувствуют, а пока что необходимо лечиться, выполнять требования врачей, работать и т. д.» (с. 133-134).

Итак, Консторум, по существу, говорит о следующих одна за другой эпохах Ф. Пинеля, Э. Крепелина, Э. Блейлера и Э. Кречмера. Отмечу здесь, что глубокий историк психиатрии Юрий Владимирович Каннабих («История психиатрии», 1929), описывая этапы, эпохи становления психиатрии, останавливается в этом своем фундаментальном томе на «Эпохе Крепелина», а далее следует глава «Переход к современности». В этой главе Ю.В. Каннабих высоко, как классику, оценивает открытия Э. Блейлера, Э. Кречмера, как, в то же время, и открытия Фрейда, Юнга, Ясперса, Ганнушкина, Бехтерева и многих других психиатров мира.

«Учебник» Консторума вышел через 6 лет после книги Каннабиха, и в нем, в сущности, провозглашены, кристаллизованы, после Крепелина, как эпохальные, фигуры здравствовавших в те дни Э. Блейлера и Э. Кречмера (среди других современных им классиков психиатрии). По-моему, эти консторумские убеждения вполне оправдались.

Что же дальше?

В 1952 г. французские психиатры Жан Делей и Пьер Деникер сообщили о своем ярком успехе лечения ветеринарным противоглистным препаратом хлорпромазином шизофренической психотики (Еу Н., Bernard P., Brisset Ch., 1967, p. 1085; Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A., 1994, р. 940). Хлорпромазин, синтезированный во Франции в год смерти С.И. Консторума (1950), оказался первым нейролептиком. В 1954 г. в США «родился маленький " брат" хлорпромазина — резерпин» (алкалоид из раувольфии змеиной) (Гаррабе Ж., 1999, с. 174). Началась новая психофармакологическаяэпоха — V эпоха в мировой психиатрии. Это случилось и на моих глазах тоже, когда в юности (в 1956-1957 гг.) работал санитаром в остром отделении психиатрической больницы. В острых отделениях стало несравненно тише. Толпой шли в психиатрию все новые препараты. Когда работал в 1963-1965 гг., уже врачом, в Калужской областной психиатрической больнице № 2 (деревня Ахлебинино), у нас было вдоволь аминазина, стелазина, триптизола и многих других «чудодейственных » препаратов. Самые тяжелые больные как бы выздоравливали. Уходила, например, не только острая галлюцинаторно-параноидная психотика, уходили «словесная окрошка» и «ступорозно-кататонические памятники». «Королева психиатрии» (как называли на Западе «шизофрению») похоже сдавалась. Среди врачей бурлило ликование. Казалось, уходит в прошлое психиатрическая инвалидность. Однако с годами все отчетливее обнаруживалась ограниченность ценности психофармакотерапии. Лекарства помогали лишь временно или ценой хронической роботности-застывшести больного человека, ценой соматических осложнений (хотя в таком замедленном состоянии, без света в душе, пациент подолгу мог жить тихо дома, а не в больнице, ходить в магазин за хлебом, картошкой и т. п.).

Швейцарские психиатры, отец и сын, Макс Мюллер и Христиан Мюллер в фундаментальной европейской «Клинической психиатрии» (1967), опубликованной в Германии в 1960 г., в разделе «Лечение шизофрении» отмечают следующее. Лечение нейролептиками (как и старыми соматотерапевтическими способами — инсулино- и электросудорожная терапия) «дает более высокий процент ремиссий», чем без лечения, — в случае «свежих заболеваний». Но «с точки зрения окончательного исхода <...> многое говорит о том, что процент выздоровлений для леченых и нелеченых случаев приблизительно одинаков» (с. 42). Нейролептики приглушают, притупляют, нивелируют эмоциональность, больные шизофренией делаются менее импульсивными, «становятся спокойнее и уходят от своих бредовых настроений и галлюцинаций», хотя это «временный эффект». «Ослабление внутреннего напряжения, подавление негативизма и агрессивности часто приводит к прорыву аутизма и возможности большего контакта с больным, чего иными путями достигнуть, пожалуй, невозможно. При формах с острым возбуждением необходимо предварительное лечение хлорпромазином или резерпином, чтобы затем можно было приступить к психотерапевтическим мероприятиям». Но «аналитической психотерапии» нейролептики «больше мешают, чем помогают»: «подвижность, динамичность, внутренняя психологическая борьба — все это оказывается у больного парализованным подчас в такой степени, что аналитическая работа становится невозможной» (с. 48). Авторы, в сущности, призывают соматотерапевтов и психотерапевтов к содружеству, взаимодействию в помощи больным шизофренией, к изучению того, «имеет ли соматотерапия специфический характер (что многими авторами до сих пор оспаривается) или же путем двигательного затормаживания, уменьшения интенсивности влечений или воздействия на настроение она оказывает переферийное симптоматическое действие» (с. 28). Данное вопросительное положение отца и сына Мюллеров остается современным и сегодня — так же как и сегодня соматотерапевты и психотерапевты, помогающие больным шизофренией, продолжают идти «в основном вполне различными путями», являя собой «два лагеря, друг о друге почти ничего не знающих». Однако несомненная и даже трагическая неполнота одного лишь биологического (соматического) лечения шизофрении в наше время видится все отчетливее.

В современной известной американской книге «Фармакотерапия психических расстройств» ее авторы Джордж Арана и Джеральд Розенбаум (2004) убеждены: «В целом предпочтение только фармакологической или психосоциальной (в основе своей, убежден, психотерапевтической. — М. Б.) составляющей терапии в реальной психиатрической практике неэффективно и приносит пациенту мало пользы» (с. 12).

Наконец, в 2007 г. Анатолий Болеславович Смулевич, Алиса Владимировна Андрющенко, Дарья Александровна Бескова (2007) из Научного центра психического здоровья РАМН (Москва) опубликовали «результаты проведенного эпидемиологического исследования», сообщающие «о накоплении среди контингента психоневрологических диспансеров ремиссий наиболее тяжелого полюса с остаточными позитивными и негативными расстройствами и значительной потерей работоспособности, что свидетельствует о необходимости оптимизации как лечебных, так и социально-реабилитационных мероприятий» (с. 13).

К сожалению, самые новые психотропные препараты, как и старые, способны лишь снять или предупредить острую психотику, приглушить депрессивное страдание, «растолкать» застывшую в апатической депрессии душу, но не оживить ее, во всяком случае, человечески-естественно и надолго. Никакое лекарство не способно помочь душевнобольному по-настоящему вернуться к одухотворенному себе самому, обрести свое «Я», а с ним и целительный свет в душе, творческое вдохновение. Речь, понятно, идет, прежде всего, о достаточно тяжелых хронических психиатрических пациентах, которые есть основная масса, обычно несчастных, больных психиатра больницы и диспансера в отличие от пациентов невротического регистра, живущих более благополучно на более светлых краях психиатрического поля. Таким образом, сегодня очевидно, что более или менее тяжелые душевнобольные вынуждены долгие годы (а то и пожизненно) принимать установленные стандарты психотропных средств для смягчения острой психотики, апатически-тоскливого страдания, возбуждения, для предупреждения всех этих указанных острых расстройств. Но живут эти пациенты обычно с инвалидно-застывшей душой. Нередко они повторяют: «Чувствую себя роботом, овощем, животным».

Из всего этого в мировой психиатрии (и в том числе в нашей, отечественной) последовательно, особенно в течение последних трех десятков лет, складывается, развивается, обосновывается многими авторами новая, естественно вытекающая из трудностей психиатрической жизни, VI эпоха — Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2004). Понятно, все указанные здесь эпохи в психиатрии не отменяют, не просто сменяют друг друга, поскольку они не есть парадигмы (чисто теоретические системы), они — сама живая развивающаяся в своем полнокровии жизнь. Эти эпохи поправляют-уточняют, совершенствуют, обогащают друг друга, развиваются каждая в себе самой, соединяясь в единую посильную многогранную помощь душевнобольным. Главная задача сегодняшней психиатрической эпохи, в которой живем, — по возможности, повысить качество жизни массы тех самых более или менее тяжелых хронических душевнобольных, которые часто сравнивают свое состояние «под необходимыми лекарствами» с состоянием «робота», «овоща».

В содержательной книге Исаака Яковлевича Гуровича, Александра Борисовича Шмуклера, Янины Абрамовны Сторожаковой из Московского НИИ психиатрии (Москва) «Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии» (2004) о качестве жизни говорится следующее: «В наиболее общем виде качество жизни определяется как " восприятие человеком своей жизни" (В. Jambon, 1994). По мнению A.G. Lehman (1983), под этим словосочетанием следует понимать " чувство благополучия и удовлетворенности, испытываемое людьми, находящимися в определенный момент в тех или иных условиях". По определению ВОЗ, качество жизни — это " восприятие людьми своего положения в жизни в зависимости от культуральных особенностей и системы ценностей и в связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами" (М. Amir, 1994; J. Orley, 1994, 1998). Другими словами, под качеством жизни понимается достижение целей, задач, желаний, к которым человек стремится, соответствие характера жизни, который человек хотел бы вести, реальному положению вещей. Таким образом, речь идет о соответствии идеального представления о жизни реально существующей ситуации». Важно и ниже приведенное уточнение авторов: «субъективная оценка жизни в значительной степени зависит от культуральных особенностей популяции» (с. 88). Более 10 лет назад, помогая элементами Терапии творческим самовыражением, по выходным, пациентам одного из клубных домов в Москве, работающих по американскому образцу, мы с медицинским психологом психиатрической больницы Еленой Александровной Добролюбовой убедились в следующем. Нашим, российским, эндогенно-процессуальным пациентам-инвалидам слишком мало для повышения-посветления качества жизни учиться убирать квартиру, готовить обед, учиться тратить в магазинах деньги (даже с помощью компьютера) и т. п. Им необходимы лечебные творческие занятия с изучением своей больной души не только для того, чтобы знать, когда обратиться к психиатру, когда не следует отказываться от больницы и как именно действуют конкретные лекарства («Психообразование»), но и для того (и, прежде всего, для того), чтобы с помощью творческих занятий, постигая в них природу своей души, особенности своей хронической болезни, обрести свое возможное творческое вдохновение, в котором светятся смысл, цель жизни, убежденность в своей посильной полезности людям сообразно этим своим особенностям. Пациентам (во всяком случае, российским, с переживанием неполноценности) необходимо не просто, по своему желанию, ходить в музеи и театры в выходные дни, не просто развлекаться... Здесь важно особенное, целенаправленное лечение искусством и творчеством.

Опыт работы (моей и моих последователей) в Терапии творческим самовыражением (ТТС) с довольно тяжелыми шизофреническими хроническими пациентами убеждает, что хотя бы крохотное «солнышко» творческого вдохновения способно просвечивать сквозь пласты душевной заторможенности, вызванной болезнью и лекарственным лечением (Бурно М.Е., 2006, с. 445, 456). Указанная, даже слабая, одухотворенность («солнышко») нередко усиливает-освещает активностью и все пространство качества жизни в целом (заниматься домашним хозяйством, немного работать и т. д.). Однако существенно важно знать, предполагать, кому именно из этих тяжелых шизофренических (не шизофренических) пациентов эта просветляющая душу помощь особенно показана. Помогают врачу предположить это прежде всего работы Андрея Владимировича Снежневского и его школы о шубообразной шизофрении. Психиатры моего поколения смолоду могли уже, благодаря указанным работам, дифференциально-диагностически отличать приступообразную-прогредиентную (шубообразную, легированную) шизофрению от параноидной, простой, кататонической, гебефренической (здесь попытки осветления душевной жизни реже оканчиваются успехом). Шуб (остро-психотический взрыв: кататоно-онейроидный, депрессивно-параноидный, аффективный, парафренный, смешанный) напряжен, проникнут аффективным пламенем, и основная, неостропсихотическая, межшубная, жизнь таких больных отличается (даже при значительном дефекте) не душевной тупостью, апатией, особым шизофреническим слабоумием, психопатоподобностью и т. п., а чаще сложно-субдепрессивными и неврозоподобными проявлениями с нередким здесь переживанием своей неполноценности, несостоятельности. «Новое при исследовании больных, — писал в 1966 г. об этом А.В. Снежневский в работе " О течении и нозологическим единстве шизофрении", — заключалось в обнаружении характерных особенностей клинической картины приступов шизофрении, протекающей в форме сдвигов (" шубов" ), отличающихся от приступов как рекуррентной, так и непрерывно протекающей шизофрении» (Снежневский А.В., 2004, с. 149]. Таких пациентов в наши дни, несомненно, множество в практике психиатра. Думается, что психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии — успешно работает, прежде всего, — для них и других тяжелых пациентов, подобных им переживанием своей неполноценности, склонностью к размышлению-переживанию о себе среди людей и в мире. Видимо, сам Андрей Владимирович, его ученики и последователи не предполагали (со свойственным школе Снежневского скептицизмом к профессиональной, специальной, психотерапии шизофрении), что их открытия (тонкие, подробно-выразительные, порою филигранно-клинические описания шизофрении в ее разнообразных вариантах и движении) окажутся насущными для психотерапевтического изучения (в творческом самовыражении) с пациентами (и не только вялотекущими, но и перенесшими острую шубную психотику) их клинических особенностей-подробностей, их «полифонических характеров» — для поисков своего выживания, своей, свойственной твоей болезненно-хронической природе, по возможности, творчески-одухотворенной и общественно-полезной (даже в случае инвалидности) жизненной ниши (Бурно М.Е., 2006).

К сожалению, сегодняшнее международное «Психообразование» пока не преследует таких целей. «Психообразовательные программы (модули) нацелены на комплекс различных задач: на выработку у больных и их родственников комплайенса (осознанного соблюдения предписанного режима лечения), обучение распознаванию признаков начинающегося обострения, совладанию (копингу) с остаточной психопатологической симптоматикой, улучшению адаптации пациента и его семьи, а также на управление болезнью. Во всем этом, дельном, толковом, звучит, однако, западный прагматически-психологический техницизм. А мы в России все же другие, вместе с нашими душевнобольными. Мы хотим и терапии творчеством, душой.

Терапия творчеством, о которой уже говорил выше, может быть разнообразной. Если пациент в процессе творческих занятий, например, проникся интересом к фотографии и ушел в это занятие с целебной радостью для себя, — это Терапия увлечениями. Ею занимаются в основном культработники, и она, несомненно, улучшает душевное состояние больных. Если пациент в процессе терапевтических творческих занятий научился «выражать свои чувства и мысли в художественной форме и осознавать связь изобразительной продукции с содержанием своего внутреннего мира» — это Арт-терапия. Ею чаще занимаются с пациентами психологи. Но если пациент в процессе творческих занятий (уже с иными практическими приемами, в иных отношениях с психотерапевтом, нежели в первых двух случаях) обретет целительное переживание своего, свойственного особенной природе его души, светлого мироощущения-вдохновения с осознанным смыслом своей жизни, своей цели, своей любви в мире, с искренним стремлением по-своему приносить людям (хотя бы близким) свою пользу (пусть малую, посильную, но святую для него), — это Терапия творческим самовыражением.

В новую психиатрическую эпоху (Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация — убежден, с одухотворенной психотерапией в своей основе, сути) настойчивый консторумский призыв к трудовой активирующей терапии преломляется по-новому. Чем более сложен пациент душой, переживанием своей неполноценности, тем более труд одухотворяется, становится менее физическим, более творческим. С сегодняшними психофармакотерапевтическими стандартами физически много не потрудишься.

Подчеркну в заключение. Есть возможность и тяжелым больным обрести в душе с помощью разнообразной терапии творчеством посветление душевного качества жизни, целительное художественное обогащение-самовыражение, сообразное особенностям своего душевного мира. С помощью особой клинической терапии творчеством возможно обрести в душе и путеводное «солнышко» жизни, свой скромный, но светлый смысл творческого существования-выживания в болезненном несчастье, которое в таких случаях нередко постепенно перестает быть таким болезненным. Это творческое выживание по-своему, «на свой лад» (как называл это Манфред Блейлер, Блейлер-младший (Бурно М.Е., 1995, с. 16). И это все, как оказывается, возможно даже сквозь застывшесть-скованность хронической болезнью, сегодняшним психофармакологическим стандартом, лекарственным патоморфозом.

Психофармакотерапия при всей своей мощи, по-видимому, исчерпала себя в том отношении, что не способна (и во всех своих будущих усовершенствованиях) сформировать смысл жизни, цель, это «солнышко» в душе сравнительно тяжелых хронических больных шизофренией. Порою стандартная психофармакотерапия, необходимая здесь, сама способствует угашению «солнышка». В первую очередь это относится к душевной жизни в современной психиатрии шубообразных пациентов, как правила, особенно способных, даже сквозь выраженный дефект, жить посильно творчески, хотя бы с крохотной одухотворенностью, освещающей, оживляющей, укрепляющей и другую жизнедеятельность вокруг себя (домашнюю хозяйственную работу, посильную работу вне дома, помощь близким, самообслуживание) в духе учения об «эмоциональном островке », «аффективном переносе» Макса Мюллера («Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением», 2003, с. 265).

Литература

Арана Д., Розенбаум Д. Фармакотерапия психических расстройств: Пер. с англ. М.: БИНОМ, 2004. 416 с.

Бурно М.Е. Гаэтано Бенедетти о психотерапии шизофрении // Независимый психиатрический журн. 1995. № 3. С. 14-16.

Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1964. 292 с.

Гаррабе Ж. История шизофрении: Пер. с фр. М.; СПб.: СПб. НИПИ им. Б.М. Бехтерева, 1999. 304 с.

Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2004. 492 с.

Каннабих Ю.В. История психиатрии. М.: Госмедиздат, 1929. 528 с.

Клиническая психиатрия: Пер. с нем. / Под ред. Г. Груле, Р. Юнга,

B. Майер-Гросса, М. Мюллера. М.: Медицина, 1967. 832 с.

Консторум С.И. Учебник психиатрии. М.; Л.: Госиздат биол. и медиц. лит., 1935.184 с.

Корсаков С.С. Курс психиатрии. 2-е изд. (посмертное), перераб. автором. М.: Издание Общества для пособия нуждающимся студентам Императорского Московского Университета, 1901. 1114 с.+ Прилож.

Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Бескова Д.А. Проблема ремиссий при шизофрении: клинико-эпидемиологическое исследование // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. № 5. C. 4-15.

Снежневский А.В. Клиническая психиатрия (избранные труды). М.: ОАО «Издательство " Медицина" », 2004. 272 с.

Еу Henri, Bernard P., Brisset Ch. Manuel de Psychiatric 3 ed. Paris: Masson et C^ie, É diteurs, 1967. 1212 p.

Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A. Kaplan and Sadock's synopsis of psychiatry: behavioral sciences, clinical psychiatry. 7^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 1258 p.

⇐ Предыдущая 30 31 32 33 343536 37 38 39 Следующая ⇒