![]() |
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Техника эксимер-лазерной кератэктомии
Сущность метода заключается в испарении или абляции части стромы роговицы в оптической зоне для изменения кривизны, а следовательно и оптических свойств ее передней поверхности. В отличие от кератотомии, ФРК может быть использована не только для коррекции миопии и миопического астигматизма, но и для коррекции гиперметропии, что является важным преимуществом этой технологии, являющейся более универсальной по сравнению с ранее существовавшими. С другой стороны, ФРК предусматривает при любом виде рефракции непосредственное вмешательство в самой ответственной центральной зоне роговицы, что предъявляет особо высокие требования к надежности и безопасности метода. Схема абляции при миопии представлена на рис. 5.1. Ее целью является уменьшение кривизны передней поверхности роговицы, при этом радиус кривизны соответственно увеличивается. Расчет толщины ис- 7 Заказ № 386 95 глава 5
паряемого слоя роговицы произво-дится по формуле C.R.Munnerlyn исоавт. (1988) [140]: где Z — толщина слоя удаляемой ткани; R — степень коррекции в дптр; D — диаметр абляции.
Из этой формулы следует, что для выполнения операции ФРК в сущности требуется определить только один параметр — рефракцию, и если целью операции является эмме-тропия, то ее значение следует ввести в компьютер лазера. Таким образом, стандартная ФРК возможна при наличии лазера и обычной диагностической аппаратуры. Поскольку толщина слоя удаляемой ткани зависит преимущественно от диаметра абляции, очевидно, что этот показатель является критическим при высоких степенях миопии. Принято считать, что роговицу ни при каких обстоятельствах нельзя истончать более чем на 20—25% от ее первоначальной толщины. Это значит, что при толщине роговицы 500 мкм можно истончить ее центральную зону не более чем на 100—125 мкм. Следовательно, при диаметре абляции 5 мм максимально возможная коррекция составляет не более 15 дптр. Можно ли считать такой диаметр оптимальным? В условиях фотопического зрения при ширине зрачка 2—3, 5 мм такого диаметра достаточно для комфортного зрения, но в мезо- и ското-пических условиях при расширении зрачка до 6—8 мм в оптическую зону попадает край абляции, который, как сейчас известно, создает значительные аберрации, вследствие чего снижается контраст изображения, резко усиливается слепимость. Из этого следует, что стандартная абляция в основном должна применяться только при миопии слабой и средней степени, когда имеется возможность без излишнего истончения ткани увеличить зону абляции до 7 мм. В отличие от миопии, при гиперметропии целью абляции является уменьшение радиуса кривизны центральной части роговицы, что может быть достигнуто только путем испарения парацентрального ее участка в виде кольца (рис. 5.2). Как видно на рисунке, абляции не подвергается только самая центральная часть роговицы диаметром около 1 мм, а общий диаметр зоны абляции значительно больше, чем при миопии, и составляет почти 9 мм. Наибольший массив ткани испаряется в основании формируемой оптической зоны, и именно это место определяет допустимый предел истончения роговицы, а не центр ее, как при миопии. 96 ФОТОРЕФРАКТИВНАЯ КЕРАТЭКТОМИЯ
Зона абляции Зона абляции Характер профиля абляции при гиперметропии определяет и основные особенности ее коррекции. В первую очередь, это большой диаметр деэпителизации роговицы, следствием чего является увеличение длительности регенерации и периода выраженных субъективных расстройств. Резко возрастает значение Рис. 5.2. Схема эксимер-лазерной кор- ИНДИВИДуаЛЬНЫХ особенностей ОрГЭ- рекции гиперметропии. Задачей абляции низма, НЭЛИЧИЯ Сопутствующих Забо- является уменьшение радиуса кривизны леваний, внешних факторов, которые передней поверхности роговицы. могут замедлить процесс регенерации или ухудшить его качество со всеми вытекающими последствиями. Особенно важно учитывать эту особенность в связи с тем, что с проблемой необходимости коррекции гиперметропии чаще сталкиваются люди старшей возрастной группы, у которых вероятность наличия осложняющих факторов значительно выше, чем у людей молодого возраста. При ФРК у гиперметропов резко увеличиваются требования к точности центрации зоны абляции, так как смещение вершины оптической зоны даже на 1 мм существенно сказывается на остроте зрения. Именно децентрации после таких операций являются одним из наиболее частых поводов для повторных вмешательств с применением новых методов индивидуализированной абляции, о которых пойдет речь в следующих главах. Следует также напомнить, что при гиперметропической ФРК в период обследования пациентов следует особенно тщательно проводить тахиметрические исследования и не ограничиваться только центральной зоной, но измерять так же тщательно среднюю периферию в 2—4 мм от вершины роговицы. Методики проведения ФРК в зависимости от применяемого лазера различаются лишь в деталях, которые легко уяснить из прилагаемых к лазерам инструкций. За час до операции пациентам с лабильной психикой целесообразно дать внутрь 2—5 мг диазепама (1 таблетку внутрь), а через полчаса закапать миотик в оперируемый глаз. Сужение зрачка облегчает разметку центра и защищает глубжележащие отделы глаза от возможных вторичных излучений. Одновременно проводятся манипуляции по подготовке лазера к работе is соответствии с инструкцией по его эксплуатации. Важным этапом подготовки лазера к работе является тестирование энергии излучения с помощью специальной тестовой бумаги красного, зеленого или другого цвета с нанесенным слоем алюминиевой фольги. Лазер настраивается таким образом, чтобы после определенного инструкцией количества проходов ска- глава 5 пирующего луча фольга полностью испарилась и в зоне абляции обнажилась подложка другого цвета. Если она испарилась раньше или испарилась не полностью, то требуется проверить отсос дыма, рабочее расстояние и микрофильтр. Тест повторяют перед каждой операцией. После подготовки лазера и анестезии пациента укладывают на операционное ложе и с помощью пульта центрируют положение глаза относительно операционного микроскопа. Для фиксации век используется обычный векорасширитель, который должен быть как можно более миниатюрным и не иметь больших и ярких отражающих поверхностей. Из глазной щели с помощью тупфера удаляют избыток влаги и приступают к разметке — одному из важнейших этапов операции. Первым отмечается оптический центр роговицы. Пациента просят фиксировать взглядом настроенный на малое освещение осветитель микроскопа и с помощью затупленного зонда надавливают на эпителий в точке отражения нити накаливания. После отметки оптического центра кольцевым маркером размечают зону абляции. Применяют маркер с диаметром на 0, 5 мм шире планируемой зоны абляции и размещают его на роговице таким образом, чтобы перекрестие маркера точно совпадало с отметкой оптического центра. Маркер плотно прижимают к роговице и слегка поворачивают вокруг оси, создавая заметный след на эпителии. Никаких красителей не используют. В пределах циркулярной разметки с помощью «хоккейного» ножа соскабливают эпителий до обнажения передней пограничной пластинки (боуменовой мембраны) увлажняют ее и с помощью микротупфера удаляют все остатки эпителиальных клеток и сглаживают неровности поверхности. В некоторых клиниках эпителий удаляют с помощью прикладывания смоченного раствором алкоголя кусочка фильтровальной бумаги или ватки или не удаляют его вовсе, внося поправку в программу абляции в одну дополнительную диоптрию. Такая методика принята, в частности, в МНТК «Микрохирургия глаза», и ее достоинства описаны И.М.Корниловским (1995) [141]. Он считает, что сохранение эпителия позволяет избежать травмирования соседних участков эпителия, передней пограничной пластинки (боуменовой мембраны) и нервных окончаний, гарантирует более ровное удаление передней пограничной пластинки, на которой нет следов прохода скарификатора, и сокращает время операции. Следующим этапом является центровка и фиксация центрирующего кольца, в которое для точной установки по центру зрачка временно вставляется штриховая пластинка. После прочного присасывания вакуумного кольца пластинка удаляется, и на ее место вставляется маска, соответствующая программе абляции. Применительно к лазеру «MEL-60» в зависимости от рефракции пациента в распоряжении пользователя имеются 6 различных программ абля-98 ФОТОРЕФРАКТИВНАЯ КЕРАТЭКТОМИЯ ции, одна из которых должна быть заранее выбрана хирургом. Для выбора программы удобно пользоваться предложенным фирмой графиком, на котором наглядно представлены все эти программы (рис. 5.3). + +7 II +6 -14-13-12-11-10 -S -8 -7 -6 Ц -4 1 -2 1 I +5 +4 +3 +2 ГТПТ1 1ТТТ! 1ТП 1+1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 - -2 Рис. 5.3. Программы для коррекции аметропии эксимерным лазером «MEL-60»: 1 — «Миопия-3» для коррекции цилиндра до —10 дптр; 2 — программа «Миопия-2» для коррекции сферы и цилиндра; 3 — программа «Миопия-1» для сферической миопии с диаметром абляции 5 мм; 4 — программа «Миопия-1» для коррекции сферической миопии с диаметром абляции 6 мм; 5 — программа «Миопия-1» для коррекции сферической миопии с диаметром абляции 7 мм; 6 — программа для коррекции гиперметропии. Каждая программа составлена для определенного вида рефракции и сочетания степени аметропии и диаметра оптической зоны. Как сказано выше, чем больше последний, тем на большую глубину нужно произвести абляцию для достижения одной той же степени коррекции. Так, например, для коррекции сферической миопии силой 6 дптр при диаметре абляции (оптической зоны) 4 мм требуется испарить строму на глубину 38 мкм, но если увеличить диаметр абляции до 7 мм, то потребуется испарить уже 120 мкм ткани! (рис. 5.4). При прочих равных условиях хирург должен стремиться к использованию наибольшего из возможных диаметров абляции, так как это снижает вероятность субъективных расстройств при сумеречных условиях освещения, когда зрачок расширяется и края зоны абляции попадают в оптическую зону. С другой стороны, глубина абляции не может превышать определенной критической величины (см. выше) и, кроме глава 5
1 3 5 7 9 11 13 15 Рис. 5.4. Зависимость толщины испарения стромы роговицы от рефракции при разном диаметре зоны абляции. < того, имеются данные о том, что, чем она больше, тем больше вероятность регрессии эффекта операции и помутнений стромы. Приведенные на рис. 5.4 рекомендации помогут хирургу найти компромиссное решение при выборе параметров абляции. После окончания этапа подготовки лазера и пациента из фиксирующего вакуумного кольца удаляется штриховая прицельная пластинка, и на ее место ставится соответствующая маска из придаваемого к прибору набора. Для коррекции сферической миопии применяется маска с ирисовой диафрагмой, которая позволяет реализовать программу «Миопия-1». Абляцию начинают при открытой на величину диаметра абляции диафрагме, которая постепенно суживается, обеспечивая тем самым максимальную толщину абляции в центре роговицы и создавая гауссовский профиль абляции. При величине миопии до 3 дптр выбирается максимальный диаметр оптической зоны — 7 мм, при миопии 3, 5—6 дптр — 6 мм и при миопии до 12 дптр — 5 мм. Диаметр оптической зоны 4 мм можно использовать только в исключительных случаях при необходимости по каким-то причинам корригировать миопию более 12 дптр, при этом пациент должен быть информирован письменно о возможных послеоперационных проблемах. Коррекцию сложного миопического астигматизма производят с помощью программы «Миопия-2» и используют специальную маску с симметричными вырезами (см. рис. 4.10). Данная программа позволяет корригировать миопический астигматизм полностью при трех условиях: сферический и астигматический компонент в сумме не должны превышать 10 дптр, величина цилиндра не должна быть больше величины сферы, а абсолютное значение цилиндра должно быть не более 4 дптр. Если астигматизм до 10 дптр имеется в чистом виде без сферического компонента, то его можно корригировать с помощью программы «Миопия-3», используя специальную щелевидную маску (см. рис. 4.10). Диаметр зоны абляции может составлять при этой программе от 4, 5 до 6 мм. Эта программа может быть использована и в случае, когда сила 100 ФОТОРЕФРАКТИВНАЯ КЕРАТЭКТОМИЯ цилиндра превышает величину сферы при сложном миопическом астигматизме, но тогда ее нужно сочетать с программой «Миопия-1». При гиперметропии и гиперметропическом астигматизме коррекция делается по программе «Гиперметропия» с помощью специальной маски с экранированным центром (см. рис. 4.10). Прибор позволяет за один сеанс корригировать гиперметропию до 8 дптр, а также астигматизм до 4 дптр, но астигматизм и сферический компонент в сумме не должны превышать 8 дптр, причем сфера должна быть равной цилиндру или больше него. Операция заканчивается так называемой полировкой — сглаживанием возможных микронеравномерностей абляции. Для этого роговицу смачивают сбалансированным раствором, снимают тупфером избыток влаги в пределах деэпителизированной зоны и, сняв маску, делают 9 проходов сканирущим лучом. После завершения операции закапыва При использовании для ФРК лазеров нового поколения с системой «flying spot» маски не применяются, поэтому повышается значение контакта с пациентом, который должен фиксировать метку в ходе операции. Для повышения точности абляции такие лазеры имеют систему слежения за глазом с обратной связью и в случае мелких боковых и даже ротационных движений соответственно изменяют ход луча. Детально этот вопрос освещен ниже. В ходе операции не возникает каких-либо существенных операционных осложнений, что является значительным шагом вперед по сравнению с кератотомией, при которой возможны ошибки техники из-за субъективных факторов. Проблемы могут возникать только в связи с ошибками определения рефракции, оси астигматизма или неправильным вводом этих данных в компьютер лазерной установки, поэтому в случаях со сложной рефракцией необходимо неоднократно перепроверить данные рефрактометрии, направление оси цилиндра, субъективное восприятие данной коррекции. Популярное:
|
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-11; Просмотров: 745; Нарушение авторского права страницы