Техника эксимер-лазерной кератэктомии

Сущность метода заключается в испарении или абляции части стро­мы роговицы в оптической зоне для изменения кривизны, а следова­тельно и оптических свойств ее передней поверхности. В отличие от кератотомии, ФРК может быть использована не только для коррекции миопии и миопического астигматизма, но и для коррекции гиперме­тропии, что является важным преимуществом этой технологии, являю­щейся более универсальной по сравнению с ранее существовавшими. С другой стороны, ФРК предусматривает при любом виде рефракции непосредственное вмешательство в самой ответственной центральной зоне роговицы, что предъявляет особо высокие требования к надежно­сти и безопасности метода.

Схема абляции при миопии представлена на рис. 5.1. Ее целью явля­ется уменьшение кривизны передней поверхности роговицы, при этом радиус кривизны соответственно увеличивается. Расчет толщины ис-

7 Заказ № 386 95

глава 5

 

Зона абляции

паряемого слоя роговицы произво-дится по формуле C.R.Munnerlyn исоавт. (1988) [140]:

где Z — толщина слоя удаляемой ткани; R — степень коррекции в дптр; D — диаметр абляции.

Рис. 5.1. Схема эксимер-лазерной кор­рекции миопии. В результате абляции увеличивается радиус кривизны перед­ней поверхности роговицы R2.

Из этой формулы следует, что для выполнения операции ФРК в сущ­ности требуется определить только один параметр — рефракцию, и ес­ли целью операции является эмме-тропия, то ее значение следует вве­сти в компьютер лазера.

Таким образом, стандартная ФРК возможна при наличии лазера и обычной диагностической аппаратуры. Поскольку толщина слоя уда­ляемой ткани зависит преимущественно от диаметра абляции, очевид­но, что этот показатель является критическим при высоких степенях миопии. Принято считать, что роговицу ни при каких обстоятельствах нельзя истончать более чем на 20—25% от ее первоначальной толщины. Это значит, что при толщине роговицы 500 мкм можно истончить ее центральную зону не более чем на 100—125 мкм. Следовательно, при диаметре абляции 5 мм максимально возможная коррекция состав­ляет не более 15 дптр. Можно ли считать такой диаметр оптимальным?

В условиях фотопического зрения при ширине зрачка 2—3, 5 мм та­кого диаметра достаточно для комфортного зрения, но в мезо- и ското-пических условиях при расширении зрачка до 6—8 мм в оптическую зо­ну попадает край абляции, который, как сейчас известно, создает значительные аберрации, вследствие чего снижается контраст изобра­жения, резко усиливается слепимость. Из этого следует, что стандарт­ная абляция в основном должна применяться только при миопии сла­бой и средней степени, когда имеется возможность без излишнего истончения ткани увеличить зону абляции до 7 мм.

В отличие от миопии, при гиперметропии целью абляции является уменьшение радиуса кривизны центральной части роговицы, что может быть достигнуто только путем испарения парацентрального ее участка в виде кольца (рис. 5.2). Как видно на рисунке, абляции не подвергается только самая центральная часть роговицы диаметром около 1 мм, а об­щий диаметр зоны абляции значительно больше, чем при миопии, и со­ставляет почти 9 мм. Наибольший массив ткани испаряется в основании формируемой оптической зоны, и именно это место определяет допус­тимый предел истончения роговицы, а не центр ее, как при миопии. 96

ФОТОРЕФРАКТИВНАЯ КЕРАТЭКТОМИЯ

Зона абляции Зона абляции Характер профиля абляции при

гиперметропии определяет и основ­ные особенности ее коррекции. В первую очередь, это большой диа­метр деэпителизации роговицы, след­ствием чего является увеличение дли­тельности регенерации и периода выраженных субъективных рас­стройств. Резко возрастает значение

Рис. 5.2. Схема эксимер-лазерной кор- ИНДИВИДуаЛЬНЫХ особенностей ОрГЭ-

рекции гиперметропии. Задачей абляции низма, НЭЛИЧИЯ Сопутствующих Забо-

является уменьшение радиуса кривизны _леваний, внешних факторов, которые

передней поверхности роговицы.

могут замедлить процесс регенера­ции или ухудшить его качество со всеми вытекающими последствиями. Особенно важно учитывать эту особенность в связи с тем, что с пробле­мой необходимости коррекции гиперметропии чаще сталкиваются люди старшей возрастной группы, у которых вероятность наличия осложняю­щих факторов значительно выше, чем у людей молодого возраста.

При ФРК у гиперметропов резко увеличиваются требования к точ­ности центрации зоны абляции, так как смещение вершины оптичес­кой зоны даже на 1 мм существенно сказывается на остроте зрения. Именно децентрации после таких операций являются одним из наибо­лее частых поводов для повторных вмешательств с применением новых методов индивидуализированной абляции, о которых пойдет речь в следующих главах.

Следует также напомнить, что при гиперметропической ФРК в пе­риод обследования пациентов следует особенно тщательно проводить тахиметрические исследования и не ограничиваться только централь­ной зоной, но измерять так же тщательно среднюю периферию в 2—4 мм от вершины роговицы.

Методики проведения ФРК в зависимости от применяемого лазера различаются лишь в деталях, которые легко уяснить из прилагаемых к лазерам инструкций. За час до операции пациентам с лабильной пси­хикой целесообразно дать внутрь 2—5 мг диазепама (1 таблетку внутрь), а через полчаса закапать миотик в оперируемый глаз. Сужение зрачка облегчает разметку центра и защищает глубжележащие отделы глаза от возможных вторичных излучений.

Одновременно проводятся манипуляции по подготовке лазера к работе is соответствии с инструкцией по его эксплуатации. Важным этапом под­готовки лазера к работе является тестирование энергии излучения с помо­щью специальной тестовой бумаги красного, зеленого или другого цвета с нанесенным слоем алюминиевой фольги. Лазер настраивается таким об­разом, чтобы после определенного инструкцией количества проходов ска-

глава 5

пирующего луча фольга полностью испарилась и в зоне абляции обнажи­лась подложка другого цвета. Если она испарилась раньше или испарилась не полностью, то требуется проверить отсос дыма, рабочее расстояние и микрофильтр. Тест повторяют перед каждой операцией.

После подготовки лазера и анестезии пациента укладывают на опе­рационное ложе и с помощью пульта центрируют положение глаза от­носительно операционного микроскопа. Для фиксации век использует­ся обычный векорасширитель, который должен быть как можно более миниатюрным и не иметь больших и ярких отражающих поверхно­стей. Из глазной щели с помощью тупфера удаляют избыток влаги и приступают к разметке — одному из важнейших этапов операции.

Первым отмечается оптический центр роговицы. Пациента просят фиксировать взглядом настроенный на малое освещение осветитель микроскопа и с помощью затупленного зонда надавливают на эпите­лий в точке отражения нити накаливания. После отметки оптического центра кольцевым маркером размечают зону абляции. Применяют маркер с диаметром на 0, 5 мм шире планируемой зоны абляции и раз­мещают его на роговице таким образом, чтобы перекрестие маркера точно совпадало с отметкой оптического центра. Маркер плотно при­жимают к роговице и слегка поворачивают вокруг оси, создавая замет­ный след на эпителии. Никаких красителей не используют.

В пределах циркулярной разметки с помощью «хоккейного» ножа соскабливают эпителий до обнажения передней пограничной пластин­ки (боуменовой мембраны) увлажняют ее и с помощью микротупфера удаляют все остатки эпителиальных клеток и сглаживают неровности поверхности. В некоторых клиниках эпителий удаляют с помощью прикладывания смоченного раствором алкоголя кусочка фильтроваль­ной бумаги или ватки или не удаляют его вовсе, внося поправку в про­грамму абляции в одну дополнительную диоптрию.

Такая методика принята, в частности, в МНТК «Микрохирургия гла­за», и ее достоинства описаны И.М.Корниловским (1995) [141]. Он счита­ет, что сохранение эпителия позволяет избежать травмирования сосед­них участков эпителия, передней пограничной пластинки (боуменовой мембраны) и нервных окончаний, гарантирует более ровное удаление передней пограничной пластинки, на которой нет следов прохода скари­фикатора, и сокращает время операции.

Следующим этапом является центровка и фиксация центрирующе­го кольца, в которое для точной установки по центру зрачка временно вставляется штриховая пластинка. После прочного присасывания ва­куумного кольца пластинка удаляется, и на ее место вставляется маска, соответствующая программе абляции.

Применительно к лазеру «MEL-60» в зависимости от рефракции паци­ента в распоряжении пользователя имеются 6 различных программ абля-98

ФОТОРЕФРАКТИВНАЯ КЕРАТЭКТОМИЯ

ции, одна из которых должна быть заранее выбрана хирургом. Для выбо­ра программы удобно пользоваться предложенным фирмой графиком, на котором наглядно представлены все эти программы (рис. 5.3).

+ +7 II +6

-14-13-12-11-10 -S -8 -7 -6 Ц -4 1 -2 1 I

+5 +4 +3 +2

ГТПТ1 1ТТТ! 1ТП

1+1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 - -2

Рис. 5.3. Программы для коррекции аметропии эксимерным лазером «MEL-60»: 1 — «Миопия-3» для коррекции цилиндра до —10 дптр; 2 — программа «Миопия-2» для коррекции сферы и цилиндра; 3 — программа «Миопия-1» для сферической миопии с диаметром абляции 5 мм; 4 — программа «Миопия-1» для коррекции сферической ми­опии с диаметром абляции 6 мм; 5 — программа «Миопия-1» для коррекции сферичес­кой миопии с диаметром абляции 7 мм; 6 — программа для коррекции гиперметропии.

Каждая программа составлена для определенного вида рефракции и сочетания степени аметропии и диаметра оптической зоны. Как ска­зано выше, чем больше последний, тем на большую глубину нужно произвести абляцию для достижения одной той же степени коррекции. Так, например, для коррекции сферической миопии силой 6 дптр при диаметре абляции (оптической зоны) 4 мм требуется испарить строму на глубину 38 мкм, но если увеличить диаметр абляции до 7 мм, то по­требуется испарить уже 120 мкм ткани! (рис. 5.4).

При прочих равных условиях хирург должен стремиться к исполь­зованию наибольшего из возможных диаметров абляции, так как это снижает вероятность субъективных расстройств при сумеречных усло­виях освещения, когда зрачок расширяется и края зоны абляции попа­дают в оптическую зону. С другой стороны, глубина абляции не может превышать определенной критической величины (см. выше) и, кроме

глава 5

 

 

 

 

 

МКМ

-•- 7, 0 мм -•- 6, 0 мм -т*- 5, 5 мм -»- 5, 0 мм -«- 4, 5 мм -»- 4, 0мм

х

/*

J*-

^

X

^А

X

х

1**

-^

^ Ж

^

ж j& *

^ jar-

^е^

^0 .-Ж

X

х X

х ^ Jr-*

V

*• ^

ж JV -ас

^е' -ЛГ

^у *жг

-Ж'

.-af

лг

~*-

-•

Г\-

#

£ -•"

-•в" -*-

-ж-

-г*

-*-

-*-

1 3 5 7 9 11 13 15

Рис. 5.4. Зависимость толщины испарения стромы роговицы от рефракции при разном

диаметре зоны абляции. <

того, имеются данные о том, что, чем она больше, тем больше вероят­ность регрессии эффекта операции и помутнений стромы. Приведен­ные на рис. 5.4 рекомендации помогут хирургу найти компромиссное решение при выборе параметров абляции.

После окончания этапа подготовки лазера и пациента из фиксирую­щего вакуумного кольца удаляется штриховая прицельная пластинка, и на ее место ставится соответствующая маска из придаваемого к при­бору набора. Для коррекции сферической миопии применяется маска с ирисовой диафрагмой, которая позволяет реализовать программу «Миопия-1». Абляцию начинают при открытой на величину диаметра абляции диафрагме, которая постепенно суживается, обеспечивая тем самым максимальную толщину абляции в центре роговицы и создавая гауссовский профиль абляции.

При величине миопии до 3 дптр выбирается максимальный диаметр оптической зоны — 7 мм, при миопии 3, 5—6 дптр — 6 мм и при миопии до 12 дптр — 5 мм. Диаметр оптической зоны 4 мм можно использовать толь­ко в исключительных случаях при необходимости по каким-то причинам корригировать миопию более 12 дптр, при этом пациент должен быть ин­формирован письменно о возможных послеоперационных проблемах.

Коррекцию сложного миопического астигматизма производят с по­мощью программы «Миопия-2» и используют специальную маску с сим­метричными вырезами (см. рис. 4.10). Данная программа позволяет кор­ригировать миопический астигматизм полностью при трех условиях: сферический и астигматический компонент в сумме не должны превы­шать 10 дптр, величина цилиндра не должна быть больше величины сфе­ры, а абсолютное значение цилиндра должно быть не более 4 дптр.

Если астигматизм до 10 дптр имеется в чистом виде без сферическо­го компонента, то его можно корригировать с помощью программы «Миопия-3», используя специальную щелевидную маску (см. рис. 4.10). Диаметр зоны абляции может составлять при этой программе от 4, 5 до 6 мм. Эта программа может быть использована и в случае, когда сила 100

ФОТОРЕФРАКТИВНАЯ КЕРАТЭКТОМИЯ

цилиндра превышает величину сферы при сложном миопическом ас­тигматизме, но тогда ее нужно сочетать с программой «Миопия-1».

При гиперметропии и гиперметропическом астигматизме коррекция делается по программе «Гиперметропия» с помощью специальной маски с экранированным центром (см. рис. 4.10). Прибор позволяет за один сеанс корригировать гиперметропию до 8 дптр, а также астигматизм до 4 дптр, но астигматизм и сферический компонент в сумме не должны превышать

8 дптр, причем сфера должна быть равной цилиндру или больше него.
При вводе данных в компьютер надо следить за тем, чтобы цилиндр имел
обязательно положительный знак (например, при гиперметропии в верти­
кальном меридиане 3 дптр и горизонтальном 6 дптр нужно ввести
Sph + 3 дптр < -> Cyl + 3 дптр ах 90°, а не Sph + 6 дптр 4-> Cyl — 3 дптр ах 0°).

Операция заканчивается так называемой полировкой — сглажива­нием возможных микронеравномерностей абляции. Для этого рогови­цу смачивают сбалансированным раствором, снимают тупфером избы­ток влаги в пределах деэпителизированной зоны и, сняв маску, делают

9 проходов сканирущим лучом. После завершения операции закапыва­
ют антибиотик и накладывают лечебную контактную линзу.

При использовании для ФРК лазеров нового поколения с системой «flying spot» маски не применяются, поэтому повышается значение контакта с пациентом, который должен фиксировать метку в ходе опе­рации. Для повышения точности абляции такие лазеры имеют систему слежения за глазом с обратной связью и в случае мелких боковых и да­же ротационных движений соответственно изменяют ход луча. Деталь­но этот вопрос освещен ниже.

В ходе операции не возникает каких-либо существенных операци­онных осложнений, что является значительным шагом вперед по срав­нению с кератотомией, при которой возможны ошибки техники из-за субъективных факторов. Проблемы могут возникать только в связи с ошибками определения рефракции, оси астигматизма или неправиль­ным вводом этих данных в компьютер лазерной установки, поэтому в случаях со сложной рефракцией необходимо неоднократно перепро­верить данные рефрактометрии, направление оси цилиндра, субъек­тивное восприятие данной коррекции.

⇐ Предыдущая78910111213141516Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. V. Жизнь как созидание. Техника и желания
2. V. Игровое оружие и пиротехника
3. VI. Иные запреты, меры предосторожности и техника безопасности
4. В каждой религии есть подобная техника, которая и составляет деятельную основу религии.
5. Вопрос 3. Процесс контроля и техника его проведения.
6. Вторая техника, использующая звуки: Купайся в центре звука, как в неумолкающем звуке водопада. Или, заткнув уши пальцами, слушай звук звуков.
7. Вы рассказывали нам о многих медитационных техниках. Не правда ли, однако, что ни один метод не сможет работать на полную мощность, если вы не посвящены в него?
8. И эта техника может помочь вам.
9. Инструментарий и техника выполнения операции
10. Какие показатели включает общий осмотр пациента? Правила, техника и последовательность проведения общего осмотра.
11. Кафедра «Промышленная теплоэнергетика и теплотехника»
12. Когнитивные факторы в техниках поведенческой терапии