Послеоперационное лечение и возможные осложнения

Различают ранний послеоперационный период, длительность кото­рого определяется временем полной эпителизации стромы и составля­ет обычно 4—7 дней, и поздний период — до достижения стабильного рефракционного эффекта и восстановления многослойного эпителия. Обычно он длится около 4 месяцев после операции. В типичных случа­ях именно в течение этого срока пациенты нуждаются в консерватив­ном лечении и должны находиться под наблюдением врача.

глава 5

Ранний послеоперационный период отличается выраженным боле­вым синдромом из-за деэпителизации, поэтому лечебные мероприятия направлены в первую очередь на механическую защиту деэпителизи-рованной поверхности, устранение болевого синдрома и профилакти­ку развития инфекционных осложнений. Для этого используется ле­чебная контактная линза, накладывается повязка и назначаются медикаментозные средства. Для снятия болевого синдрома назначают, как правило, нестероидные противовоспалительные средства, такие как вольтарен в каплях или 0, 1% раствор наклофа, кеторолака или дик-лофенака 4—6 раз в день. При отсутствии этих препаратов можно ис­пользовать и инсталляции дексаметазона также до 6 раз в день.

По данным S.A.Arshinoff и соавт. (1996) [142], опросивших 75 зарубе­жных офтальмохирургов, 95% из них назначают также в первые 2—3 дня после операции анальгетики внутрь, так как инсталляций вы­шеперечисленных препаратов, как правило, недостаточно для снятия болевого синдрома. Для профилактики развития инфекции можно на­значать 0, 25% раствор левомицетина, однако мы отдаем предпочтение новым, более эффективным препаратам, например 0, 3% раствору тоб-рамицина, который выпускается фирмой «Alcon» под фирменным на­званием «Тобрекс» и зарегистрирован в России.

Главной задачей лечения после окончания эпителизации раны явля­ется подавление избыточной регенерации стромы и, следовательно, профилактика регрессии достигнутого после операции рефракционно­го эффекта. Для этого 97% офтальмологов, применяющих эксимерный лазер, используют инсталляции кортикостероидов [142]. Как правило, мы назначаем 0, 1% раствор дексаметазона 5 раз в день в течение перво­го месяца после операции, 4 раза в день — в течение второго, и далее постепенно частота закапывания уменьшается до 2 раз в день в тече­ние четвертого месяца.

В связи с тем, что стероиды при длительном применении могут вы­звать гипертензию, необходимо периодически контролировать внутри­глазное давление, а некоторые хирурги даже назначают профилактиче­ски гипотензивную терапию, например, арутимол в каплях один раз в день в течение 2—3 месяцев [141]. Следует все же отметить, что поло­жительная роль кортикостероидов в профилактике регрессии достигну­того эффекта признается не всеми хирургами, некоторые из них вооб­ще не назначают их инсталляции или назначают только искусственную слезу и приводят отдаленные результаты операций, мало отличающиеся от тех, которые получены с их применением [143, 144].

A.Chatterjee и соавт. (1997) [145] провели обширное специальное ис­следование этого вопроса, пролечив один глаз у 654 пациентов корти-костероидами, а второй глаз — без них с последующим наблюдением за больными в течение полугода. Полученные ими данные не подтвер-102

ФОТОРЕФРАКТИВНАЯ КЕРАТЭКТОМИЯ

дили пользу этих препаратов для торможения регрессии, более того, в группе пациентов, не получавших их, регрессия оказалась на 7, 62% ниже. Разумеется, сравнительно небольшой срок наблюдения не дает оснований для окончательных выводов, и необходимы дальнейшие ис­следования в этом направлении.

В рекламных объявлениях этот метод коррекции представляется как нехирургический, безболезненный и лишенный всяких осложне­ний, а результаты — как стабильные и предсказуемые. В действитель­ности как наш собственный опыт, так и приведенные в огромном коли­честве научных публикаций данные свидетельствуют о том, что эксайм-лазерная хирургия так же, как и другие методы хирургической коррекции, не свободна от недостатков и осложнений.

Одной из наиболее часто обсуждаемых проблем являются помутне­ния в области центральной части роговицы, подвергшейся абляции. Эти помутнения в англоязычной литературе обозначаются термином «haze». Они возникают как результат запуска регенераторного процесса в ответ на травму и могут иметь разную степень выраженности, которая по предложению D.Dausch обозначается цифрами от 0 до 3: 0 означает от­сутствие помутнений; 1 — слабые помутнения в виде нежных ретику­лярных пятнышек; 2 — умеренные ретикулярные или пятнообразные помутнения и 3 — выраженные сливные субэпителиальные структуры.

По нашим наблюдениям, через три месяца после операции лазером «MEL-60» при миопии до 6 дптр помутнения 1-й степени остались лишь в 3% случаев, но в группе пациентов с миопией от 6, 25 до 12 дптр в те же сроки они встречаются уже у 8% больных, причем в половине случаев — 1-й степени и в половине — 2-й степени. Тенденция к увеличению частоты возникновения и усилению интенсивности помутнений с увеличением степени миопии отмечается практически во всех опубликованных работах.

Так, работая с лазером фирмы «Summit Technol.», A.F.Al-Kaff (1997) [146] зарегистрировал помутнения у половины пациентов, причем в 15% случаев — 2-й и 3-й степени при исходной миопии от 1 до 9 дптр. При миопии от 3 до 13 дптр после кератэктомии на 621 глазу лазером ЕС-5000 фирмы «Nidek» Sami Al-Rabiach (1997) [147] отмечал помутне­ние 3-й степени только при миопии 6—12 дптр, а 2-й степени — и при слабой миопии. Как правило, помутнения постепенно рассасываются через 5—6 месяцев после операции, не оставляя следа, однако в литера­туре имеются описания и неблагоприятных исходов.

Так, B.S.Elkins и Т.Е.Clinch в США (1997) [148] наблюдали молодую здоровую 19-летнюю пациентку, которой в тот период, когда в этой стра­не еще не было официально разрешено использовать эксимерные лазе­ры, операция была сделана в Канаде по поводу миопии в 12 дптр, причем на обоих глазах одновременно, для того чтобы сэкономить на дорожных расходах. Через 3 месяца острота зрения снизилась до 0, 1 на правом и до

глава 5

счета пальцев у лица на левом глазу. Повторная кератэктомия через пол­года позволила достигнуть остроты зрения 0, 4 с коррекцией сферой — 1 дптр и цилиндром +4 дптр на правом и 0, 5 с коррекцией —9 дптр и цилиндром + 4 дптр на левом глазу.

Авторы советуют никогда не прибегать к одномоментной кератэкто-мии, так как никогда нельзя предвидеть, по какому типу пойдет заживле­ние раны. В этой же публикации описан и второй аналогичный случай, за­кончившийся не таким тяжелым исходом.

Как и при других хирургических вмешательствах, после ФРК возмож­ны и инфекционные осложнения, чаще всего в виде кератитов, иногда сопровождаемых передним увеитом. В зарубежной научной литературе последних лет описано немало таких осложнений. В частности, W.BJackson и соавт. (1997) [144], W.R.Wee и соавт. (1997) [149], A.Amayem и соавт. (1996) [150] описали случаи тяжелых кератитов с гипопионом, вы­званных Staphilococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, вирусом герпеса и неустановленными возбудителями.

В нашей клинике наблюдался молодой, соматически совершенно здоровый человек, оперированный по поводу миопии в 1, 5 дптр на ле­вом и 1, 0 дптр на правом глазу. Первая операция на левом глазу прошла без осложнений с исходом в эмметропию. После операции на правом глазу пациент, живущий в пригороде, в течение часа ждал электричку на платформе в зимнее время и основательно переохладился. При кон­трольном осмотре в клинике через сутки после операции выявлены признаки кератита, и пациент госпитализирован. Развился централь­ный инфильтрат роговицы с гипопионом и иритом со снижением ост­роты зрения до движения руки у лица, потребовавший длительного консервативного лечения (рис. 5.5).

Как видно из этих описаний, назначение антибиотиков в каплях по­сле операции не гарантирует от вероятности развития инфекционных осложнений, и пациенты должны быть информированы о потенциаль­ной возможности их возникновения.

В рекламных публикациях зачастую утверждается, что работоспо­собность после ФРК восстанавливается через 24 часа. В то же время из­вестно, что эпителизация раны после вмешательства далеко не всегда проходит гладко, особенно при гиперметропии, когда диаметр деэпите-лизированной зоны может достигать 9 мм. Нередкой проблемой после­операционного периода являются рецидивирующие эрозии роговицы в течение 3 и более месяцев, которые могут иметь место у каждого тре­тьего пациента. Такие эрозии вызывают светобоязнь, чувство инород­ного тела, которые существенно ограничивают работоспособность.

На работоспособности людей, условия труда которых связаны с необ­ходимостью вождения транспортных средств в сумеречное и ночное вре­мя, сказываются также повышенная слепимость, сияющие круги и лучи 104

ФОТОРЕФРАКТИВНАЯ КЕРАТЭКТОМИЯ

Рис. 5.5. Инфильтрат роговицы после фоторефрактивной кератэктомии по поводу

миопии слабой степени.

вокруг источников встречного света, на наличие которых обращают вни­мание до 10% оперированных больных [146]. T.Shlote и соавт. (1997) [151] объективно установили на мезоптометре снижение контрастной чувст­вительности у оперированных пациентов в условиях мезопического зре­ния, которое оказалось в два раза хуже нормы, установленной в Герма­нии для водителей автотранспорта. Контрастная чувствительность после ФРК снижается, в отличие от пациентов, перенесших ПРК, не на низких, а на средних и высоких частотах [152].

Варианты техники фоторефрактивной кератэктомии

Перечисленные выше недостатки техники ФРК побудили к поиску путей ее оптимизации, Для уменьшения болей в первые дни после опе­рации, как указывалось выше, часто используются мягкие контактные линзы. В экспериментах и клинической практике было обнаружено, что охлаждение роговицы после операции может снижать болевые ощущения и уменьшать регрессию результата ФРК [153]. С учетом этих сведений нами разработан вариант техники ФРК, получивший на­звание FAREK (Fast Recovery — быстрое выздоровление).

Сущность метода заключается в том, что перед началом абляции и по ее окончании роговица орошается охлажденным до 8° С сбалансирован­ным раствором. После операции на роговицу накладывается охлажден­ная до той же температуры мягкая контактная линза с содержанием во­ды не менее 60% и оставляется на ней до завершения эпителизации.

глава 5

На период до 2 месяцев пациенту назначаются инсталляции охлажден­ных глазных капель, причем инсталляции стероидов начинают только после завершения эпителизации [154].

Были проведены сравнительные исследования отдаленных результа­тов использования FAREC и ФРК по обычной методике. Оказалось, что эпителизация роговицы в опытной группе завершалась в среднем через 2, 5 дня против 4, 5 дней в контрольной группе, выраженность помутне­ния роговицы (haze), оценивавшаяся по 4-балльной шкале, к концу тре­тьего месяца составила 0, 75 против 1, 5 в контроле, а на боли в послеопе­рационном периоде жаловались только 15% пациентов, в то время как в контрольной группе — 83% больных (рис. 5.6). Существенное облегче­ние послеоперационного периода при использовании данного метода приблизило ФРК по комфортности к ЛАЗИК и позволило перейти к си-мультантной операции ФРК на обоих глазах, что существенно сократило период нетрудоспособности и сделало операцию более привлекательной для пациентов, для которых временной фактор является решающим.

Выраженные Средней

Си 4% Критические Дискомфорт степени

гтрп^ни ^4% Слабые 10% 5% ^Выраженные 0%

^ -¹ fcM.it; ±1.И ______________________________________________________________ / _________ Т^«-г, т-г_тттл^., _г-г_т^ ПО/

ДИСКОМфОПТ ™-.И1: та:.:: к::: ^«^

-570/ Слабые 85%

О ' /О

Рис. 5.6. Выраженность болевого синдрома после традиционной ФРК и FAREC по данным опроса пациентов.

Большой интерес представляет собой модификация ФРК, которая чаще именуется в литературе «лазерный эпителиальный кератомилез» (LASEK), но имеет и другие названия (субэпителиальная ФРК, субэпителиальный кератомилез, лоскутная ФРК, лазерная эпителиальная кератопластика). Вероятно, первое сообщение о технике LASEK принадлежит M.Camellin (1999) [155], который располагает опытом ее применения у 250 пациентов. В России экспериментальные и клинические исследования этого метода, названного автором субэпителиальной ФРК, в головной организации МНТК «Микрохирургия глаза» провел И.М.Корниловский (2001) [156]. Сущность метода заключается в том, что эпителий роговицы перед ФРК не удаляется, а отслаивается от передней пограничной пластинки (боумено-вой мембраны) целым пластом и отодвигается в сторону ножки, сохраняю­щей связь с мембраной, обычно на 12 часах, а после выполнения абляции возвращается на место и расправляется в прежнем положении. Отсепа-ровка эпителия цельным лоскутом является весьма деликатной процеду­рой, но вполне выполнимой при наличии определенного опыта. 106

ФОТОРЕФРАКТИВНАЯ КЕРАТЭКТОМИЯ

Техника M.Camellin предусматривает применение на первом этапе специального трепана с режущей кромкой не по всей окружности, а на протяжении 100° дуги. Диаметр трепана — 8 мм для миопии и 9 мм для гиперметропии. Трепан накладывается на роговицу таким обра­зом, чтобы тупой его участок был ориентирован на 12 часах. Двумя-тремя легкими ротационными движениями диапазоном в 10° надреза­ется эпителий, после чего на роговицу ставят отметчик того же диаметра и в пределах его границ инсталлируют 2 капли 18% раствора алкоголя из силиконового ирригатора. Не рекомендуется применять ирригатор в виде пластикового шприца во избежание попадания на роговицу токсичных мономеров. Алкоголь существенно снижает связь эпителия с передней пограничной пластинкой, что позволяет отслоить его цельным микролоскутом с помощью специального шпателя и уло­жить на 12 часах.

Этап абляции проводится как при обычной ФРК, но дозу облучения целесообразно уменьшить на 10—20% в зависимости от рефракции. По­сле абляции роговица промывается, а затем проводится осторожная репозиция лоскута эпителия. На заключительном этапе накладывается мягкая контактная линза диаметром 14 мм и толщиной до 100 мкм с ра­диусом кривизны 14—14, 4 мм. Линза обеспечивает плотное прилежа­ние эпителия к строме, она удаляется через 3—4 дня после операции.

В процессе применения метода эпителиального кератомилеза нами внесен ряд существенных дополнений в технику операции. Так, предва­рительная насечка эпителия трепаном оказалась необязательным эта­пом. Операция начинается с химического воздействия, для чего исполь­зуется отметчик роговицы из отечественного набора инструментов для кератотомии. В качестве реагента используется в два раза меньшая кон­центрация этилового спирта в сочетании с раствором анестетика дикаи-на, который способствует разрыхлению эпителия и его лучшему от­слаиванию, одновременно усиливая обезболивающее действие.

Эпителий после этого легко отслаивается скарификатором типа «хоккейный нож», начиная от нижнего края разметки на ²/з окружно­сти, после чего сдвигается к 12 часам сухим микротупфером, который одновременно впитывает избыток реагента. В случае трудности с от­слаиванием лоскута под него вводится через надрез края вискоэластик или сбалансированный раствор.

После завершения операции нами используются охлажденная кон­тактная линза и охлажденные растворы и капли, как при методике FAREK. Кроме того, для снижения отрицательного влияния свободных радикалов в послеоперационном периоде пациентам назначается 0, 1—0, 3% раствор аскорбиновой кислоты в каплях в чистом виде или в составе витаминных глазных капель. В таком варианте операция мо­жет производиться одновременно на обоих глазах.

глава 5

Учитывая существенные отличия данной модификации от ориги­нальной методики M.Camelin, для ее идентификации нами использует­ся название EpiCAP.

Популярность методики LASEK и ее вариантов постепенно растет. Так, на XIX Конгрессе европейского общества рефракционной и ката-рактальной хирургии этому вопросу было посвящено 11 докладов из разных стран.

⇐ Предыдущая891011121314151617Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. VI. Осложнения, связанные с прекращением лечения ГКС
2. Абсцессы селезенки. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
3. Аортальные пороки сердца. Клиника, диагностика, лечение.
4. Артериальные тромбозы и эмболии: этиология, клиника, диагностика, лечение.
5. Баланопостит. Клиника, диагностика, лечение.
6. В ходе избирательной кампании все её направления обязательно должны быть отслежены, а все возможные агитационные ниши – заполнены.
7. Ведение беременности и родов при многоводии и многоплодии. Дифференциальная диагностика. Осложнения в родах и их профилактика.
8. Виды представления информации в ТКС и возможные каналы ее утечки.
9. Вирусные гепатиты (осложнения и критерии выписки).
10. Вирусный гепатит В (клиника, диагностика, лечение).
11. Возможные значения margin и padding.
12. Возможные модели экономических систем