ПРАКТИЧЕСКОЕ ВНЕДРЕНИЕ СИСТЕМЫ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ В МО

Стр 1 из 5Следующая ⇒

Работу по организации системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности следует начать с формулирования направлений деятельности, а также целей и задач, от достижения и решения которых напрямую зависит качество и безопасность медицинской деятельности. Количественные показатели решения или нерешения поставленных задач необходимы, но их роль значима, когда в медицинской организации определена, например, такая последовательность действий:

· Определены направления работы по обеспечению и контролю качества и безопасности медицинской деятельности;

· Сформулированы цели и задачи по каждому направлению;

· Запланированы и реализуются необходимые мероприятия для достижения (решения) поставленных целей и задач;

· Определены показатели (индикаторы, критерии) достижения поставленных целей и задач;

· Определен механизм контроля.

Крайне важно, чтобы руководитель МО своим решением закрепил конкретные направления работы по организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Базовый перечень направлений внутреннего контроля может быть таким:

1. Лекарственная безопасность. Фармаконадзор;

2. Контроль качества и безопасности обращения медицинских изделий;

3. Хирургическая безопасность. Профилактика рисков, связанных с оперативными вмешательствами;

4. Безопасность среды в медицинской организации. Организация ухода за пациентами, профилактика пролежней и падений;

5. Эпидемиологическая безопасность. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи;

6. Преемственность медицинской помощи. Передача клинической ответственности за пациента. Организация перевода пациентов в рамках одной медицинской организации и трансфер в другие медицинские организации;

7. Организация экстренной и неотложной помощи в стационаре. Организация работы приемного отделения;

8. Идентификация личности пациентов;

9. Профилактика рисков, связанных с переливанием донорской крови и ее компонентов, препаратов из донорской крови;

10. Система управления персоналом. Медицинские кадры. Компетентность и компетенции;

11. Организация оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины. Соответствие клиническим рекомендациям (протоколам лечения).

Указанные направления могут быть дополнены в каждой МО с учетом специфики и особенностей ее деятельности, а также в процессе совершенствования работы по внутреннему контролю. Сокращение перечня также возможно, но нежелательно, особенно в начале работы.

Рекомендации по реализации указанных выше направлений могут быть следующие:

1. Врачебная комиссия, в соответствии с Порядком, может сама своим основным составом обеспечивать необходимую работу по всем указанным выше 11 направлениям, определив конкретных ответственных лиц по каждому направлению.

2. Работа по внедрению системы может быть сконцентрирована в специально созданной подкомиссии по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, также с закреплением ответственных по каждому направлению.

3. С учетом специфики и особенностей МО, возможно, как распределение указанных выше направлений по уже действующим подкомиссиям, так и создание новых подкомиссий по наиболее актуальным для МО задачам, например, по обеспечению хирургической безопасности в хирургическом стационаре.

Важно то, что все представленные выше направления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности не могут эффективно реализовываться без активного участия среднего медицинского персонала. Причем по некоторым направлениям, например, по обеспечению безопасности среды в медицинской организации, организации ухода за пациентами, профилактике пролежней и падений, роль среднего медицинского персонала представляется ведущей. В этой связи для организации необходимой работы целесообразно приказом руководителя МО создать соответствующие комиссии (или постоянно действующие рабочие группы) из числа среднего медицинского персонала для работы по указанным 11 направлениям. При этом при регламентации работы таких комиссий (групп) на уровне МО необходимо учесть три важных фактора:

· четко указать полномочия;

· определить ответственных лиц за организацию их работы;

· обеспечить регулярное заслушивание руководителей комиссий (групп) средних медицинских работников на врачебной комиссии с целью обеспечения необходимой координации и преемственности по тому или иному направлению деятельности.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ

Для повышения объективности необходимо использовать несколько источников информации, дополняющих друг друга. Весомость каждого источника информации определяется конкретными обстоятельствами, но, скорее всего, мнение пациентов будет наиболее значимым (если они обладают информацией по оцениваемому показателю).

В большинстве случаев рекомендуется использовать четыре источника информации:

1. Документация:

· нормативная - приказы главного врача, должностные инструкции, протоколы/алгоритмы и т.д.;

· медицинская – истории болезни, амбулаторные карты и т.д.;

2. Персонал, знания и мнение которого можно проверить путем опроса, а также в процессе наблюдения за их действиями.

3. Пациенты/клиенты и члены их семей, сопровождающие, которые могут быть опрошены устно (интервью по заранее составленной форме) или письменно (анкетирование).

4. Прямое наблюдение за процессами медицинской деятельности.

ТРЕБОВАНИЯ К ДОКУМЕНТАЦИИ ПО СТАНДАРТНЫМ ОПЕРАЦИОННЫМ ПРОЦЕДУРАМ

Внедрение системы внутреннего контроля и управления качества невозможно без разработки двух типов документов МО: стандартных операционных процедур и клинических протоколов МО.

Стандартные операционные процедуры (СОПы) - документально оформленные инструкции по выполнению рабочих процедур или формализованные алгоритмы выполнения действий, исполнения требований стандартов медицинской помощи.^{^[1]}

Актуальность разработки СОПов на уровне МО обусловлена необходимостью рационального выбора и применения адекватных (эффективных, безопасных и экономически приемлемых, основанных на данных доказательной медицины) медицинских технологий. Кроме этого, СОПы необходимы для оценки качества медицинской помощи, а также для защиты прав пациента и врача при разрешении спорных вопросов.

В каждом СОПе должны быть указано: цель разработки, необходимые ресурсы и технологии для его выполнения, ожидаемые результаты (промежуточные и окончательные) внедрения СОПа и критерии оценки соблюдения требований СОПа. Фактически каждый СОП должен содержать ответы на 3 вопроса:

1) Кто участвует в реализации, выполняет его требования и какие ресурсы необходимы для его реализации.

2) Где, в каком подразделении МО следует выполнять требования СОПа.

3) Сколько времени потребуется на выполнение требований СОПа.

СОПы должны быть краткими, четкими, конкретными. Оптимальная форма – в виде таблиц или схем и алгоритмов с минимальным объемом текстовой части.

При разработке СОПов следует учитывать принцип приоритетности. Возможно, первоочередными СОПами должны стать алгоритмы проведения процедур, связанных с повышенным риском, например, инвазивных манипуляций (катетеризация сосудов, мочевого пузыря, ИВЛ и т.п.).

ТРЕБОВАНИЯ К ДОКУМЕНТАЦИИ ПО АЛГОРИТМАМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МО

Важной составляющей системы внутреннего контроля является внедрение разработанных в самой МО алгоритмов ведения больных при определенных состояниях. Алгоритмы МО представляют собой четкий перечень действий персонала в конкретной ситуации (например, при оказании первичной помощи при шоке, остром коронарном синдроме или послеродовом кровотечении).

Основа для разработки алгоритмов МО – документы Минздрава России, прежде всего, клинические рекомендации (протоколы лечения), порядки оказания помощи и, в меньшей степени, стандарты медицинской помощи. Необходимость разработки алгоритмов МО обусловлена тем, что условия и возможности для оказания медицинской помощи в многопрофильном стационаре областного города и районной больницы разные, а цель – одна: обеспечить права граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества вне зависимости от места обращения.

Так, например, в небольших стационарах подготовка среднего медицинского персонала должна предусматривать, что в течение какого-то времени (особенно в ночные часы) придется самостоятельно принимать решения о выборе тактики лечения (в соответствие с алгоритмами). А в крупных стационарах главное для среднего медперсонала – это умение работать в команде (при высокой доступности врачебного персонала).

Алгоритмы разрабатывают многопрофильные рабочие группы, включающие врачей и средний медперсонал, строго опираясь на данные доказательной медицины. Затем алгоритмы оказания медицинской помощи в МО утверждаются на общем собрании коллектива.

Алгоритмы должны регулярно пересматриваться, обычно 1 раз в 3 года или по мере поступления информации, требующей внесения изменений.

Все вновь принятые на работу сотрудники должны, прежде чем они будут допущены до самостоятельной практики в МО, пройти обучение и сдать зачет на знания алгоритмов.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ НАСТОЯЩИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

Структура

Информация, представленная в Рекомендациях, разделена на части и главы. Часть 2 включает в себя 11 глав, каждая из которых содержит информацию, касающуюся отдельного направления работы по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.

В начале каждой главы коротко представлена следующая информация:

· Нормативные правовые акты в соответствии с темой раздела;

· Справочная информация по теме.

Основная информация по организации системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности сформирована в виде таблиц (оценочных листов) и может использоваться для проведения оценки.

Каждая таблица включает в себя следующие разделы:

№ группы показателей

Группа показателей

Показатели

Сгруппированные № показателей

Порядок оценки показателя

Отметка о наличии, исполнении, соответствии

Отметка об отсутствии, неисполнении, несоответствии

По каждому из разделов определены основные группы показателей (требования соответствия), комплексная оценка которых дает объективную информацию о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности по данному разделу работы МО. С одной стороны, выбранные показатели достаточно полно отражают процесс, с другой – являются реперными точками оценки этого процесса.

Каждая группа показателей включает в себя показатели медицинской деятельности, которые характеризуют ее качество и безопасность. В столбце «Порядок оценки» описана методика оценки исполнения (наличия, соответствия) показателей.

При подготовке к оценке рекомендуется дополнить оценочные листы столбцами для записи примечаний, а также дополнительными строками в соответствии с рекомендуемым количеством ИБ, которые следует проверить, интервью персонала и пациентов, которые следует провести, наблюдений случаев оказания медицинской помощи.

Настоящие Рекомендации предназначены, в первую очередь, для внедрения системы внутреннего контроля в стационаре (любого уровня), хотя большинство показателей универсальны и пригодны для оценки любой МО. Перед оценкой необходимо из оценочных листов исключить те показатели, которые являются неприменимыми для конкретной МО из-за ее специфики.

Система оценки

В Рекомендациях используется два вида показателей. Помимо качественных, оценивающих ресурсы и процессы медицинской деятельности, представлены количественные показатели и нормативы, оценивающие исходы (результаты). Данный вид показателей может быть использован для оценки эффективности работы МО, а также для сравнения различных МО или регионов между собой. Каждый регион может определить минимально необходимое количество показателей, которые будут регулярно собираться и анализироваться. При изменении приоритетных задач перечень показателей может меняться.

В конце каждого раздела предусмотрено общее заключение о соответствии оцениваемого раздела медицинской деятельности стандартам качества и безопасности.

Для МО важно, чтобы все составляющие системы качества и безопасности медицинской деятельности были внедрены в полном объеме. Поэтому показатели оцениваются при помощи двух оценок: «да» (наличие, соответствие, исполнение и т.д.) и «нет» (отсутствие, несоответствие, неисполнение, неправильное исполнение, неполное и т.д.). По каждому из показателей при необходимости могут быть даны комментарии.

Каждый показатель оценивается отдельно, затем проводится общий расчет по разделу в процентах в целом по МО. При этом возможна следующая градация оценок в общем по МО:

· Выше 95% – система обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности в МО признается эффективной, требующей контроля и минимальных улучшений.

· 85% - 95% (по каждому из разделов в отдельности) - система в целом эффективна, требуются изменения по отдельным разделам работы.

· Уровень 75-84% - система неэффективна, выявлены значительные недостатки в большинстве разделов работы МО, требуются существенные изменения.

По результатам оценки в отношении МО может быть вынесено три решения:

1. МО соответствует требованиям (требуется контроль системы).

2. МО условно соответствует требованиям (требуются небольшие улучшения в некоторых разделах (направлениях) работы).

3. МО не соответствует требованиям качества и безопасности (требуются значительные улучшения в большинстве разделов (направлений) работы МО).

12 3 4 5 Следующая ⇒