Единые критерии объективного ответа на лечениеМеждународной рабочей группы по миеломе (IMWG)

 

Субкатегория ответа	Критерии ответа
Строгий полный объективный ответ (сПОО)	ПООопределяется как указано ниже плюс нормальное соотношение свободных легких цепей и отсутствие клональных клеток в костном мозге (подтверждения с помощью повторной биопсии не требуется), определенное иммуногистохимическим методом или проточной цитометрией
Полный объективный ответ (ПОО)	Отрицательные результаты иммунофиксации по сыворотке и моче Исчезновение любых плазмацитом в мягких тканях, а также ≤ 5% плазматических клеток в костном мозге
Очень хороший частичный объективный ответ (ОХЧО)	Выявление М-белка в сыворотке или моче методом иммунофиксации, но не методом электрофореза, или снижение М-белка в сыворотке на 90% и более плюс уровень М-белка в моче менее 100 мг за 24 часа
Частичный объективный ответ (ЧОО)	≥ 50%-ное снижение М-белка в сыворотке и уменьшение суточной экскреции М-белка на ≥ 90% или до менее 200 мг за 24 часа. Если М-белок в сыворотке и моче не определяется, то вместо критерия по М-белку требуется снижение разницы между концентрациями вовлеченных и невовлеченных СЛЦ на ≥ 50%. Если М-белок в сыворотке и моче не определяется, и легкие цепи в сыворотке также не определяются, то вместо М-белка требуется уменьшение числа плазматических клеток на ≥ 50%, при условии, что исходный процент плазматических клеток в костном мозге был ≥ 30%. Помимо выше указанных критериев, если исходно имелись плазмацитомы мягких тканей, то необходимо уменьшение их размера на ≥ 50%
Стабилизация заболевания	Если отсутствуют критерии ПОО, ОХЧО, ЧОО или прогрессирования заболевания

 

Примечание: Все категории ответа требуют двух последовательных измерений, проведенных в любое время до назначения любой новой терапии; все категории также требуют отсутствия признаков прогрессирования или появления новых костных очагов (если проводилось рентгенологическое обследование).

Единые критерии прогрессирования и рецидива заболеванияМеждународной рабочей группы по миеломе(IMWG)

 

Субкатегория рецидива	Критерии рецидива
Прогрессирование заболевания	Прогрессирование заболевания требует любого одного и более из следующих признаков: 1. Повышение на ≥ 25% от исходногоМ-белка в сыворотке и/или (абсолютное повышение должно быть ≥ 5 г/л) М-белка в моче и/или (абсолютное возрастание должно быть ≥ 200 мг/24 часа). Только у пациентов без измеряемых концентраций М-белка в сыворотке и моче: разница между уровнями вовлеченными и невовлеченными СЛЦ (абсолютный рост должен быть > 10 мг/дл); 2. Процент плазматических клеток в костном мозге ≥ 10% (более 5% если был ПОО); 3. Появление новых костных очагов или мягкотканныхплазмацитом или увеличение размеров существующих костных очагов или мягкотканных образований; 4. Развитие гиперкальциемии (> 2, 65 ммоль/л или 11, 5 мг/дл), которую можно связать исключительно с пролиферацией опухолевых плазматических клеток
Клинический рецидив	Клинический рецидив требует одного или более из следующих признаков: 1. Непосредственные индикаторы распространения болезни и/или терминальной органной недостаточности (признаки CRAB) 2. Развитие новых мягкотканых плазмацитом или костных очагов 3. Увеличение размера существующих плазмацитом или костных очагов (повышение сумм произведений перпендикулярных диаметров определяемых очагов на 50% (не менее 1 см); 4. Гиперкальциемия; 5. Снижение уровня гемоглобина на ≥ 20 г/л 6. Повышение уровня креатинина в сыворотке до 177 мкмоль/л или более
Рецидив после ПОО (д.б. подтвержден в 2-х исследованиях до начала терапии)	Любой один или более из следующих признаков: 1. Повторное появление М-белка в сыворотке или моче, определенного методом иммунофиксации или электрофореза 2. Появление ≥ 5% плазматических клеток в костном мозге 3. Появление любого другого признака прогрессирования (например, новых плазмацитом, литических костных очагов или гиперкальциемии)

Сопроводительная терапия

Костная патология

 

Бифосфонаты (Памидронат и Золендроновая кислота)

Все пациенты с множественной миеломой, нуждающиеся в проведении химиотерапии, должны также получать бифосфонаты (категория А);

Использование бифосфонатов при «тлеющей» миеломе возможно только в рамках клинических исследований;

В ходе терапии бифосфонатами обязателен мониторинг функции почек;

При появлении симптомов необходимо исключать остеонекроз челюсти;

Лучевая терапия

Лучевая терапия у пациентов с множественной миеломой показана при компрессии мягкоткаными образованиями спинного или головного мозга, черепно-мозговых или спино-мозговых нервов при наличии симптомов и неэффективности химиотерапии;

Лучевая терапия не должна рутинно использоваться у первичных пациентов с множественной миеломой, поскольку может приводить к снижению клеточности костного мозга и снижать вероятность забора достаточного для аутологичнойтрансплатнации количества гемопоэтических стволовых клеток;

Лучевая терапия в низких дозах (10-30 Гр) может применяться в качестве паллиативной терапии при неконтролируемой боли, угрозе патологического перелома, но в этих случаях коллегиально должны быть обсуждены все возможности альтернативного лечения;

При наличии переломов длинных трубчатых костей, нестабильности позвоночника и компрессии спинного мозга показана консультация ортопеда и нейрохирурга;

При симптомных компрессионных переломах позвоночника может рассматриваться возможность проведения чрескожнойвертебропластики и кифопластики.

Гиперкальциемия

Гидратация, сальуретики (фуросемид), бифосфонаты (Золендроновая кислота или Памидронат предпочтительно), стероиды и/или кальцитонин.

Синдром повышенной вязкости

При гипервискозном синдроме плазмаферез может быть использован в качестве дополнительного лечения одновременно с химиотерапией, но не как самостоятельный вид лечения.

Анемия

У пациентов с анемией, обусловленной костно-мозговой недостаточностью или связанной с уремией применяются эритропоэтины

Инфекционные осложнения

Внутривенный человеческий иммуноглобулин может использоваться у пациентов с гуморальным иммунодефицитом для профилактики жизнеугрожающих инфекций (0, 4 мг/кг в/в ежемесячно).

Вакцинация антипневмококковой и антигриппозной вакциной может проводится, но её роль у пациентов с множественной миеломой еще нуждается в уточнении;

У пациентов, получающих бортезомиб, должна проводится профилактика herpeszoster.

Почечная дисфункция

Адекватная гидратация позволяет избежать развития почечной недостаточности;

Противопоказано использование рентгеноконстрастных средств, нестероидных противовоспалительных средств;

Наличие почечной недостаточности усложняет проведение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, но не является абсолютным противопоказанием. Каждый случай нуждается в индивидуальном обсуждении;

У пациентов, получающих бифосфонаты необходим регулярный мониторинг почечной функции.

Коагуляция/Тромбозы

Профилактическое использование антикоагулянтов рекомендуется у пациентов, получающих талидомид или леналидомид с дексаметазоном.

Основные схемы химиотерапии

Бортезомиб+Дексаметазон (Vel/Dex или VD) курс повторяется каждый 21 день. Перерыв между курсами 10 дней.

 

Бортезомиб (PS-341)	1, 3 мг/м2 в/в болюсно в течение 3-5 секунд 1, 4, 8, 11 дни курса
Дексаметазон	20мг/сут в/в или внутрь 1-2, 4-5, 7-8, 10-11 дни курса

Бортезомиб+Доксорубицин+Дексаметазон (PAD)* курс повторяется каждый 21 день. Перерыв между курсами 10 дней.

Бортезомиб (PS-341)	1, 3 мг/м2 в/в болюсно в течение 3-5 секунд 1, 4, 8, 11 дни курса
Доксорубицин (Адриабластин)	9 мг/м2 в/в в течение 24 часов (круглосуточная инфузия) с 1 по 4 дни курса включительно.
Дексаметазон	40 мг/сут в/в 1-4, 8-11, 15-18 дни курса – первый курс. В последующие курсы дексаметазон вводится в 1-4 дни.

* Для проведения продленнойинфузиидоксорубицина необходима установка центрального венозного катетера

Циклофосфамид+Бортезомиб+Дексаметазон (CyBorD или VCD) курс повторяется каждые 28 дней. Перерыв между курсами 6 дней.

Циклофосфамид	300 мг/м2внутривенно в 1, 8, 15 дни
Бортезомиб (PS-341)	1, 3 мг/м2 внутривенно в 1, 4, 8 и 11 дни
Дексаметазон	20 мгперорально или внутривенно в дни 1-2, 4-5, 8-9, 11-12

Бортезомиб+Мелфалан+Преднизолон (VMP)* курс повторяется каждые 35 дней. Перерыв между курсами 13 дней.

Бортезомиб (PS-341)	1, 3 мг/м2 болюсно 1, 4, 15, 22 дни курса
Мелфалан	9 мг/м2 внутрь 1-4 дни курса
Преднизолон	60 мг/м2 внутрь или в/в 1-4 дни курса

Мелфалан+Преднизолон(MP) курс повторяется каждые 31 день. Перерыв между курсами 28 дней

Мелфалан	15 мг/м2 в/в в1 день курса. Ежедневная доза может быть увеличена в последующих курсах, если лейкоциты > 3000/мкл, тромбоциты > 100 000/мкл.
Преднизолон	40-60 мг/м2 внутрь 1-4 дни курса

Мелфалан+Преднизолон+Талидомид (МPT) курс повторяется каждые 28 дней. Перерыв между курсами 23 дня.

Мелфалан	4 мг/м2 внутрь в 1-7 дни курса
Преднизолон	40 мг/м2 внутрь или в/вв 1-7 дни курса
Талидомид	100 мг внутрь ежедневно до появления признаков прогрессирования заболевания (не менее, чем в течение 6 месяцев)

Талидомид+ Дексаметазон(Thal+Dex) курс повторяется каждые 28 дней. Перерыв между курсами 28 дней

Талидомид	200 мг внутрь каждый день курса. Стартовая доза 50мг в день, увеличена до 100 мг в день на 15 день курса и до 200мг в день с 1 дня второго курса.
Дексаметазон	20-40 мг внутрь (или внутривенно)в 1-4, 9-12, 17-20 дни курса

Дексаметазон+Цитарабин+Цисплатин (DHAP) курс повторяется каждые 21дней. Максимально 3 курса.

Дексаметазон	40 мг внутрь или внутривенно в 1-4 дни курса
Цитарабин	2000мг/м2 в/в инфузия в течение 2-3 часов каждые 12 часов во 2 день курса
Цисплатин	100 мг/м2 в/в в течение 24 часов в 1 день курса

Бендамустин(Bendamustine) курс повторяется каждые 21 дней. Максимально 8 курсов.

Бендамустин

60 мг/м2 в/вв течение 2 часов в 1+2 дни курса. Суммарная доза курса 120мг/м2

Бендамустин + Преднизолон + Бортезомиб ± Талидомид (BPB) курс повторяется каждые 28дней.

Бендамустин	60 мг/м2 в/вв течение 2 часов в 1 и 2 дни курса. Суммарная доза курса 120мг/м2
Преднизолон	100мг внутрь в 1, 2, 4, 8 и 11 дни
Бортезомиб	1, 3мг/м2в/вболюснов 1, 4, 8 и 11 дни
Талидомид	200 мг внутрь каждый день курса. Стартовая доза 50мг в день, увеличена до 100 мг в день на 15 день курса и до 200мг в день с 1 дня второго курса.

Талидомид + Дексаметазон + Бортезомиб (Thal+Dex+Vel) курс повторяется каждые 28 дней. Продолжительность курса 21 день. Максимально 4 курса.

Талидомид	200 мг внутрь каждый день курса. Стартовая доза 50мг в день, увеличена до 100 мг в день на 15 день курса и до 200мг в день с 1 дня второго курса.
Дексаметазон	20м/м2или 40мг внутрь или внутривеннов 1-4 дни курса
Бортезомиб	1, 3мг/м2внутривенно 1, 4, 8 и 11 дни

Дексаметазон + Талидомид + Цисплатин + Доксорубицин + Циклофосфамид +Этопозид(DT-PACE)

Курсповторяетсякаждые 28 дней, еслиабсолютное количество нейтрофиловболее чем 1000/мкли тромбоцитовболее100000/мкл.

Дексаметазон	40 мг внутрь ежедневно в течение 1-4 день
Талидомид	400 мг внутрь на ночь
Цисплатин*	10 мг/м2/сут (общая доза за цикл 40 мг/м2) в виде 4-дневной непрерывной 24х часовой инфузии
Циклофосфамид*	400 мг/м2/сутв виде 4-дневной непрерывной 24х часовой инфузии(общая доза за цикл 1600 мг/м2).
Этопозид*	40 мг/м2/сутв виде 4-дневной непрерывной 24х часовой инфузии(общая доза за цикл 160мг/м2)
Доксорубицин	10 мг/м2/ сут в виде 4-дневной непрерывной 24х часовой инфузии(общая доза за цикл 40 мг/м2)

* Цисплатин, Циклофосфамид и Этопозид могут смешиваться в одном флаконе физиологического раствора хлорида натрия объемом не менее 1 литра и вводится через один ход центрального венозного катетера

Tal-Dex ± Циклофосфан

Талидомид	100 или 200 мг внутрь ежедневно
Дексаметазон	160 мг/месяц (40 мг в/в 1-4 дни курса)
Циклофосфан	1000 мг/м2 в/в в течение 1 часа в 1 день курса или 50-100мг/день внутрь ежедневно. Доза снижается до 50 мг/сут при снижении нейтрофилов менее 1 тыс/мкл и тромбоцитов менее 30 тыс/мкл. Прилейкопениименее 0, 5тыс/мклтерапияциклофосфаномвременнопрекращается.

Литература

1. OakerveeH.E. PADcombinationtherapy (PS-341/bortezomib, doxorubicinanddexamethasone) forpreviouslyuntreated patients with multiple myeloma. Br J Haematol 2005; 129: 755.

2. San Miguel JF et al. Bortezomib plus melphalan and prednisone for initial treatment of multiple myeloma. NEJM 2008; 359: 906.

3. Palumbo A. P. A phase III study of VMPT versus VMP in newly diagnosed elderly myeloma patients J ClinOncol 27: 15s, 2009 (suppl; abstr 8515).

4. Kahl BS et al.Bendamustine is effective therapy in patients with rituximab-refractory, indolent B-cell non-Hodgkin lymphoma.

5. Pö nisch W, Bourgeois M, Moll B, Heyn S, et al. Combined bendamustine, prednisone and bortezomib (BPV) in patients with relapsed or refractory multiple myeloma J Cancer Res ClinOncol. 2013 Mar; 139(3): 499-508.

6. Dimopoulos MA etal.thalidomide and dexamethasone combination for refractory multiple myeloma. Ann. Oncol. 12(2001): 991-995.

7. Palumbo A et al. Thalidomide plus dexamethasone is an effective salvage regimen for myeloma patients relapsing after autologous transplantant. Eur. J.Haematol.75 (2005) 391-395.

8. Fassas AB, Spencer T, Desikan R, et al: Cytotoxic chemotherapy following tandem autotransplants in multiple myeloma patients. Br J Haematol 119: 164–168, 2002.

9. Mellqvist U-H et al; for the Nordic Myeloma Study Group. Cyclophosphamide plus dexamethasone is an efficient initial treatment before high-dose melphalan and autologous stem cell transplantantation in patients with newly diagnosed multiple myeloma: results of a randomized comparison with vincristine, doxorubicin, and dexamethasone. Cancer 112 (2008): 129-135.

10. Клиническаяонкогематология под редакцией М.А.Волковой. Издание второе, переработанное и дополненное. МОСКВА «МЕДИЦИНА» 2007. Глава 42 стр.847.

 

Иммунная тромбоцитопения

Определение

Иммунная тромбоцитопения – аутоиммунное заболевание, вызываемое одним или более антитромбоцитарными антителами, обычно воздействующими на мембранных гликопротеиновых комплексахIIb/IIIa и/или GPIb/IX, что приводит к разрушению тромбоцитов клетками системы фагоцитирующихмононуклеаров, проявляющееся геморрагическим синдромом.

Синонимы

Заболевание имеет несколько названий – идиопатическая тромбоцитопения, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная тромбоцитопения и эпонимическое – болезнь Верльгофа. Наиболее часто в настоящее время используется термин «иммунная тромбоцитопения».

⇐ Предыдущая16171819202122232425Следующая ⇒

Поделиться: