Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Антагонисты рецепторов тромбопоэтина



Антагонисты рецепторов тромбопоэтина рекомендуются при рецидиве после спленкэтомии или при наличии противопоказаний к её выполнению. Наиболее доказанный эффект при лечении рефрактерной иммунной тромбоцитопении имеют агонисты тромбопоэтина.


Таблица 42. Терапия второй линии у взрослых пациентов с иммунной тромбоцитопенией

Рекомендуемая тактика лечения Приблизительная частота достижения эффекта Приблизительное время достижения эффекта Токсичность терапии Длительность стойкого эффекта
Спленэтомия Приблизительно 80% пациентов достигают эффекта; две трети пациентов достигают стойкого ответа. 1-24 дня Кровоизлияния, перипанкреатические гематомы, поддиафрагмальные абсцессы, раневые инфекции, смерть, пневмококковая инфекция, лихорадка, сепсис, тромбоз Примерно у двух третей пациентов стойкий ответ без проведения дополнительной терапии сохраняется в течение 5-10 лет.
Ритуксимаб 375 мг/м2 еженедельно, 4 введения (более низкие дозы тоже могут быть эффективными) 60% пациентов; полный ответ достигают 40% пациентов 1-24 дня Очень редко, как правило, после первой инфузии лихорадка, озноб, сыпь, или боль в горле. Более серьезные реакции включают сывороточную болезнь и (очень редко), бронхоспазм, анафилактический шок, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоз артерий сетчатки, инфекции и развитие фульминантного гепатита за счёт реактивации гепатита В. В редких случаяхт прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия. Устойчивый ответ в течение более 3-5 лет в 15% -20% пациентов.
Антогонисты рецепторов ТПО элтромбопаг 25-75 мг, ежедневно, перорально У 70% пациентов достигнут при приёме 50 мг препарата, 81% - при 75мг (уровень тромбоцитов 50 тыс/мкл) У более 80% пациентов, получавших 50 или 75 мг элтромбопага ежедневно уровень тромбоцитов увеличился к 15 дню. Побочные эффекты, встречавшиеся, по крайней мере у 20% больных: головная боль; Серьёзные побочные эффекты, связанные с лечением: фиброз костного мозга, ухудшение тромбоцитопении при прекращении приёма препарата, тромбоз, в 13% нарушения функции печени. При постоянном приёме препарата эффект сохраняется до 1, 5 лет
Антагонисты ТПО ромиплазмин 1-10 мг/кг подкожно, 1 раз/неделю Повышение уровня тромбоцитов при проведении спленэктомии у 79% пациентов, без проведения спленэтомия – 88%. 1-4 недели (у пациентов с количеством тромбоцитов < 30 тыс/мкл достигалось повышение количества > 50 тыс/мкл) Побочные эффекты, по крайней мере у 20% больных: головная боль, повышенная утомляемость, носовые кровотечения, боль в суставах и ушибы (по аналогии заболеваемости в группе плацебо) До 4х лет при постоянном приёме препарата
Винкаалколоиды: Винкристин – общая доза 6 мг (1-2 мг – инфузия 1 раз/нед); Винбластин – общая доза 30 мг (инфузии по 10 мг 1 раз/нед); У некоторых пациентов инфузии винкристина и винбластина, используются как альтернативная терапия Высокая вариабельность ответа: у 10-70% пациентов 5-7 дней Невропатия, особенно при повторном применении и у пожилых людей, нейтропения, лихорадка, флебит/тромбофлебит в месте инфузии Нормальное количество тромбоцитов достигалось у 6 из 9 (9/12 была реакция) пациентов при долгосрочном применении (3-36 мес, в среднем, 10 мес)
Азатиоприн 1-2 мг/кг (максимально 150 мг/сут) У двух третей пациентов Медленно, может появиться после 3-6 месяцев приёма препарата. Редко проявляются: слабость, потливость, повышение трансаминаз, тяжелая нейтропения с инфекцией, панкреатит У четверти пациентов ответ достигается при поддерживающей терапии
Циклоспорин А 5 мг/кг/сут 6 дней, затем 2, 5-3 мг/кг/сут Дозо-зависимый эффект. Высокая скорость ответа (примерно в 50-80% случаев) при терапии малыми «сериями» 3-4 недели У большинства пациентов, приходящие: увеличение креатинина в сыворотке крови, гипертония, повышенная утомляемость, парестезии, гиперплазия десен, миалгия, диспепсия, гипертрихоз, тремор У более половины пациентов при применении низких доз сохранялась ремиссия (не менее 2-х лет)
Циклоспорин А 1-2 мг/кг перорально, ежедневно, по-меньшей мере, в течение 16 недель У 24-85% пациентов 1-16 недель Нейтропения, острые глубокие венозные тромбозы, тошнота, рвота. В 50% случаев сохранялся стойкий ответ
Даназол 200 мг 2-4 р/сут В 67% полный или частичный ответ 3-6 мес Частые побочные эффекты: акне, увеличение роста волос на лице, увеличение холестерина, аменорея, повышение трансаминаз В 46% случаев ремиссия сохранялась в среднем 119 ± 45 месяцев и средняя продолжительность терапии даназолом составила 37 мес
Дапсон 75-100 мг У 50 % пациентов 3 недели Редкие, обратимые: вздутие живота, анорексия, тошнота, метгемоглобинурия, гемолитическая анемия у пациентов с дефицитом Г-6ФД. Устойчивый ответ у двух третей пациентов
Мофетила микофенолат 1000 мг 2 р/сут, не менее 3-4 нед Частичный ответ у 75% пациентов, полный ответ в 40% случаев 4-6 нед Редко: головная боль, боли в пояснице, вздутие живота, анорексия, тошнота Эффект сохраняется в течение короткого времени после прекращения лечения

Особенности ведения беременных с иммуной тромбоцитопенией

Диагностика

Диагноз ИТП предполагает исключение других причинтромбоцитопении во время беременности. Диагностика ИТП у беременных женщин, в сущности, такая же, как у взрослых пациентов, но необходимо принимать во внимание следующие состояния: гестационная тромбоцитопения, преэклампсия, HELLP синдром, ДВС-синдром, дефицит фолиевой кислоты, массивные акушерскиекровотечения, острая жировая дистрофия печени, антифосфолипидный синдром.

Лечение

Для достижения оптимального эффекта при лечении ИТП во время беременности необходимо сотрудничество акушера, гематолога, анестезиолога и неонатолога. Лечение направлено на поддержание уровня тромбоцитов, при котором беременность протекает с минимальным риском кровотечения. В течение первых двух триместров терапию начинают при наличии клинических проявлений тромбоцитопении. Уровень тромбоцитов, равный 20-30 тыс/мкл, считается безопасным. В связи с теоретическим риском эпидуральной гематомы и формирования неврологических повреждений, остаётся спорным вопрос о количестве тромбоцитов, при котором можно безопасно проводить эпидуральную анестезию. Анестезиологи как правило, рекомендуют достичь уровня тромбоцитов не менее 75 тыс/мкл, однако гематологи считают, что количество тромбоцитов, равное 50 тыс/мкл достаточно для проведения эпидуральной анестезии и кесарева сечения.

Варианты терапии первой линии иммунной тромбоцитопении во время беременности, аналогичны таковым, для других взрослых пациентов с ИТП – кортикостероиды, внутривенный человеческий иммуноглобулин. Назначения препаратов второй линии с цитостатическим действием и спленэктомии желательно избегать или проводить когда предпологаемая польза для матери превышает возможный риск.


 

Приложения

Приложение 1: Дозы антибактериальных, противогрибковых и противовирусных препаратов

Название препарата Рекомендуемая дозировка Спектр действия Комментарии/меры предосторожности
Антибактериальные препараты: грам-положительная инфекция
Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов; Для C.difficile: 125 мг внутрь, каждые 6 часов Грам-положительные микроорганизмы, за исключением VRE (ванкомицин резистентный энтерококк) Ванкомицин не следует рассматривать в качестве препарата первой линии терапии при лихорадке и нейтропении. Из-за появления ванкомицин-резистентных микроорганизмов, следует также избегать эмперического назначения ванкомицина в следующих клинических ситуациях: · Клинически явной, тяжелой, катетер-ассоциированной инфекции; · При высеве из крови грам-положительной флоры до окончательной идентификации патогена и определения его чувствительности; · Известной колонизации пенициллин-цефалоспорин-резистентным пневмококком или MRSA; · Гипотензия или септический шок без идентификации возбудителя (т.е. при отсутствии типичных клинических проявлений); · Инфекция мягких тканий.
Линезолид 600 мг внутрь/в/в, каждые 12 часов Грам-положительные микроорганизмы, включая VRE · Возможна гематологическая токсичность (обычно при длительном применения более 3 недель), наиболее распространена тромбоцитопения (0, 3-10%) · Редко: развивается серотониновый синдром. Требует осторожности при одновременном использовании с ингибиторами обратного захвата сератонина · Не используется как препарат первой линии при фебрильной нейтропении, но не влияет на скорость восстановления нейтрофилов · Препарат выбора приVREи MRSA · Периферическая/оптическая нейропатия при длительном использовании · Не рекомендуется при инфицировании центрального венозного катетера
Даптомицин 4-6 мг/кг/сут в/в · Грамм-положительные микроорганизмы; · Invitro против VRE, но не являетсяFDAутвержденныхдля этого указания · Аналогичен по эффективности ванкомицину и линезолиду при лечении стафилококковых инфекций в дозе 6 мг/кг у пациентов без нейтропении · Еженедельный КФК для мониторинга рабдомиолиза · Непоказан дляпневмонии, ассоциированной с синдромом острого легочного повреждения · Не изучен у пациентов с фебрильной нейтропенией · Миозит - это потенциальная токсичность
Антибактериальные препараты: антисинегнойной активности
Имипенем/циластатин натрия 500 мг в/в каждые 12 часов · Препарат широкого спектра действия, активен в основном против грам-положительной, грам-отрицательной и анаэробной флоры · Предпочтительнопротиврасширенного спектрабета-лактамаз (ESBL) тяжелых инфекций, связанных Enterobacteriaceae · Инфекции вызванные карбопенем резистентной грамм-отрицательной палочкой это растущая проблема в рядецентров · Использоватьпри подозрении наинтраабдоминальныйисточник инфекции · Меропенем предпочтительнее имепенема при подозрении/или доказанной инфекции ЦНС · Карбапенемымогут снижатьпорог судорожной готовностиу больныхс поражением ЦНСзлокачественными опухолямиили инфекциями, илиу пациентов с почечной недостаточностью · Эффективны при нозокомиальной и интраабдоминальной инфекции · Эмперическая терапия при фебрильной нейтропении (уровень доказательности А)
Меропенем 1 грамм в/в каждые 8 часов (2 грамма в/в каждые 8 часов для менингита)
Пиперациллин/ Тазобактам По 4, 5 грамм в/в каждые 6 часов · Препарат широкого спектра действия, активен в основном против грам-положительной, грам-отрицательной и анаэробной флоры · Использоватьпри подозрении наинтраабдоминальныйисточник инфекции · Не рекомендуется при менингитах · Может привести кложно-положительномугалактоманнану. · Эмпирическая терапия при фебрильной нейтропении (уровень доказательности А)
Цефепим По 2 грамма в/в каждые 8 часов · Препарат широкого спектра действия, активен в основном против грам-положительной и грам-отрицательной флоры · Не активен против многих анаэробов и Enterococcusspp. · Используется при подозрении/или доказанной инфекции ЦНС с чувствительностью микроорганизма · Увеличиласьчастотарезистентности среди грам-отрицательных палочек выделенных в некоторых центрах · Эмперическая терапия при фебрильной нейтропении (уровень доказательности А)
Цефтазидим По 2 грамма в/в каждые 8 часов · Относительно низкое грам- положительное действие · Сообщается о прорыве в стрептококковойинфекции · Не активен против многих анаэробов и Enterococcusspp. · Используется при подозрении/или доказанной инфекции ЦНС с чувствительностью микроорганизма · Увеличиласьчастотарезистентности среди грамм-отрицательных палочек выделенных в некоторых центрах · Эмперическая терапия при фебрильной нейтропении (уровень доказательности В); из-за резистентностисреди некоторых грамм-отрицательных палочек)
Антибактериальные препараты: другой активности
Ципрофлоксацин 500 мг внутрь каждые 12 часов или 400 мг в/в каждые 8-12 часов.   · Хорошая активность в отношении грам-отрицательных и атипичных (например: Legionellaspp.) микроорганизмов; · Менее активен, чем" респераторные " фторхинолоны против грам-положительных микроорганизмов · Не активен против многих анаэробов · Избегать эмпирического использования при лихорадке у пациентов, которые недавно получали профилактику фторхинолонами · Высокая резистентность грам-отрицательных микроорганизмов во многих центрах  
Левофлоксацин 500-750 мг внутрь или в/в ежедневно · Хорошая активность в отношении грам-отрицательных и атипичных (например: Legionellaspp.) микроорганизмов; · Улучшеннаяграм-положительныхактивность по сравнению с ципрофлоксацином; · Ограниченная активность против анаэробов · Профилактика у пациентов с нейтропенией · Профилактика может повысить бактериальную резистентность или быть причиной суперинфекции; · Ограниченные исследования при эмперической терапии нейтропении и лихорадке;
Аминогликозиды: · Гентамицин · Тобрамицин · Амикацин Дозировка подбирается индивидуально с мониторингом функции почек · Активен главным образом против грам-отрицательных микроорганизмов; · Гентамицин обладает синергизмом в отношении бета-лактамаз против восприимчивых к инфекций вызванных S.aureus и энтерококкам. · Ограничить использование из-за нефро- и ототоксичности; · Комбинированная терапия с антисинегнойными пенициллинами +/- ингибиторами бета-лактамаз или цефалоспоринами широкого спектра.
Триметоприм/сульфаметоксазол (TMP/SMX) 1-2 раза в день, ежедневно или дважды в день 3 раза в неделю · Активен против P.jiroveci · Высокоэффективен при профилактике инфекций вызванных P.jiroveciуу пациентов из группы высокого риска
Противогрибковые препараты: азолы
Флюконазол При удовлетворительной функции почек: 400 мг в/в или перорально, ежедневно · Активен против рода Candida · Активен против диморфных грибов (напрмер: гистоплазмоз, кокцидоплазмоз) и C.neoformans · Candidaglabrata обладает умеренной резистентностью invitro и Candidakruseiрезистентна всегда · Неактивен в отношении грибов (например: род Aspergillius и Zygomycetes)
Вориконазол В/в: 6 мг/кг каждые 12 часов 2 раза, затем по 4 мг/кг каждые 12 часов; внутрь: 200 мг 2р/д (при инвазивном аспергиллезе); в/в: 6 мг/кг через 12 часов 2 раза, а затем по 3 мг/кг через 12 часов (у пациентов с кандидемией, но без нейтропении) · Активен в отношении рода Candida, родаAspergillius, и Активен против диморфных грибов и C.neoformans некоторых редких грибов · Стандарт первой лини терапии при инвазивном аспергиллезе (уровень доказательности А) · Эффективен при кандидемии у пациентов без нейтропении · Низкая активность в отношении Zygomycetes · В/в ведении следует использовать с осторожностью у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек осложненными азотемией · Через 1 неделю после начала терапии провести мониторинг концентрациипрепарата в сыворотке крови для обеспечения адекватной терапии
Позаконазол Профилактика: 200 мг 3 раза в день, внутрь у пациентов высокого риска Терапия: по 400 мг 2 раза в день в первый день, а затем по 200 мг 4 раза в день, внутрь · Эффективен при профилактическом применениии у пациентов с нейтропенией при МДС, ОМЛ и у реципиентов при ТКМ с высоким риском развития РТПХ · Активен в отношении рода Candida, родаAspergillius, и некоторых ygomycetes некоторых редких видов грибов · Активен против диморфных грибов и C.neoformans некоторых редких грибов · Применяется в качестве терапии «спасения» (но не одобренно FDA) при некоторых инвазивных грибковых заболеваниях · Позаконазол используется в качестве первой линии терапии при локализованных инвазивных грибковых инфекциях · Следует назначать одновременно с приемом пищи и запивать большим количеством воды. Условием приема позаконазала является возможность полноценно питаться или принимать адаптированные парентеральные смеси. · ИПП (например: эзомепразол) могут снижать концентрацию препарата в сыворотке крови  
Противовирусные препараты:
Ацикловир · Профилактика: HSV (800-1600 мг внутрь 2 р/д; VZV при аллоТКМ реципиентам (800 мг внутрь 2 р/д); ЦМВ при аллоТКМ реципиенту (800 мг внутрь, 4 р/д) · Вторичная профилактика: 800 мг внутрь, 5 р/д · Лечение: значительное кожно-слизистое проявление HSV(5 мг/кг в\в через 8 часов в течение 7-10 дней); Локальная дерматома)VZV (800 мг внутрь 5 р/д или 5 мг/кг в/в через 8 часов в течение 7-10 дней); Диссеминированный HSV или VZV в сочетании с вирусным энцефалитом (10 мг/кг в/в через 8 часов) HSV или VZV · Активнаягидратации, с целью профилактики развития нефропатии при высоких дозах · Дозировка рассчитывается на идеальную массу тела  
Валацикловир · Профилактика: HSV или VZV (500 мг внутрь 2 р/д или 3 р/д); ЦМВ в аллоТКМ для реципиентов (2г внутрь 4 р/д). · Лечение: HSV или VZV (по 1 г внутрь по 4 р/д) HSV или VZV  
Фамцикловир · Профилактика: HSV или VZV (250 мг внутрь 2 р/д) · Лечение: HSV (250 мг внутрь 3 р/д) или VZV (500 мг внутрь 3 р/д) HSV или VZV · Нет данных о применении в онкологической практике
         

 

Приложение 2: Индекс Карновского/Шкала ECOG-ВОЗ

Общее состояние онкологического больного рекомендовано оценивать по индексу Карновского (0-100%) или Шкале ECOG-ВОЗ (0-4 балла).

 

Индекс Карновского Активность, % Шкала ECOG-ВОЗ Балл
Состояние нормальное жалоб нет Нормальная активность
Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания Есть симптомы заболевания, но ближе к нормальному состоянию
Нормальная активность с усилием
Обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятельности или активной работе Больше 50% дневного времени проводит не в постели, но иногда нуждается в отдыхе
Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей
Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании Нуждается в пребывании в постели более 50% дневного времени
Инвалид, нуждается в специальной помощи, в т.ч. медицинской
Тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть не предстоит Не способен обслуживать себя, прикован к постели
Тяжелый больной. Необходимы активное лечение и госпитализация
Умирающий

 

 


[1]Тест Хэма и сахарозный тест являются менее чувствительными и не имеют преимуществ перед проточной цитометрией для диагностики ПНГ

[2]Определение уровня β 2-микроглобулина настоятельно рекомендуется для проведения стадирования заболевания, оценки опухолевой массы


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-03-17; Просмотров: 1326; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.026 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь