В целом лечение методом экспозиции приводит к впечатляющему успеху.

Аверсивная терапия. Аверсивная терапия представляет собой модификацию нежелательного поведения с помощью старого метода наказаний. Наказание может включать в себя как изъ­ятие награды, так и использование аверсивных стимулов. Однако основная идея заключается в том, чтобы уменьшить «соблазнительную ценность» стимулов, вы­зывающих нежелательное поведение. В настоящее время чаще всего в качестве аверсивных стимулов используются препараты, обладающие неприятным эффек­том, например антабус, который вызывает тошноту и рвоту, если в организм чело­века попадает алкоголь. Аверсивную терапию используют для лечения широкого спектра неадап­тивного поведения, включающего в себя курение, пьянство, переедание, наркотическую зависимость, склон­ность к азартным играм.

Другой вариант аверсивной те­рапии называется скрытая, или ви­карная, сенсибилизация. В этом случае с помощью классического формирования условных рефлек­сов пытаются вызвать неприятные чувства, например отвращение или страх, ассоциирующиеся с искушающими стимулами. Например, была описана процедура, в которой подросткам, совер­шившим сексуальные преступления, демонстрировали видеозапись с графическим изображением возможных последствий девиантного поведения, таких как вероят­ность быть изнасилованным в период тюремного заключения или презираемым и отверженным сверстниками противоположного пола, знающими о произошедшем противоправном действии. Авторы сообщают, что многие правонарушители во время просмотра видеофильмов испытывали тошноту.

Аверсивная терапия — это, прежде всего способ, и иногда достаточно эффектив­ный, приостановки неадаптивных реакций на короткое время. При наличии тако­го перерыва у специалиста появляется возможность заменить их новым поведени­ем или изменить стиль жизни клиента, используя более адаптивные альтернатив­ные паттерны, которые сами по себе являются положительными стимулами. Этот момент особенно важен, поскольку в противном случае клиент может воздержи­ваться от неадаптивных реакций в небезопасной для него ситуации терапии, где такое поведение влечет за собой немедленный аверсивный результат, но в то же время сохранить старое поведение в ситуациях реальной жизни в отсутствие угро­зы неминуемой расплаты. Кроме того, маловероятно, что клиент откажется от су­ществовавшего ранее неадаптивного, но принимаемого им поведенческого паттер­на, если в процессе аверсивной терапии не будут выучены альтернативные формы вознаграждения. Терапевта, который уверен в том, что можно что-то изъять, ниче­го не положив взамен на пустое место, ожидает глубокое разочарование. Это необ­ходимо помнить при лечении вредных привычек и парафилий, хотя данный пункт часто отсутствует в хорошо продуманных во всех других отношениях программах (Карсон Р. с соавт., 2004).

Систематическое использование подкрепления. Систематические программы, часто называемые управлением случайностью и заключающиеся в управлении подкреплением с целью подавления (угашения) нежелательного поведения или проявления и сохранения эффективного поведе­ния, позволяют достигнуть значительного успеха, особенно в лечебных заведени­ях.

Подавление проблематичного поведения сводится к тому, чтобы убрать поло­жительные стимулы, подкрепляющие его, в тех случаях, когда их удается иденти­фицировать. При этом чаше всего используются следующие техники: формирование ответа и жетонная система.

Формирование ответа. При формировании ответа часто используют положи­тельное подкрепление, то есть постепенно приближаются к такой ответной реак­ции, которая вызывает активное сопротивление или изначально отсутствует в ре­пертуаре поведения индивида. Такая техника широко применяется в работе с про­блемным детским поведением.

Жетонная система. Подобающее поведение может вознаграждаться вещественными положительными стимулами в виде каких-либо символов, которые в дальнейшем можно об­менять на желаемый предмет или определенные привилегии.

Жетонную систему использовали с целью формирования адаптивного поведе­ния, варьирующего от элементарных реакций, например соблюдения основных правил в процессе еды и уборки постели, до ежедневного выполнения ответственной работы в больнице. В последнем случае экономика жетонов напоминает внеш­ний мир, где человеку платят за сделанную работу жетонами (деньгами), которые позднее можно обменять на желаемые предметы и занятия. Использование жето­нов в качестве положительных стимулов за надлежащее повеление имеет ряд несомненных преимуществ (Карсон Р. с соавт., 2004):

1) количество заработанных жетонов непосредственно зависит от количества проявлений желательного поведения;

2) жетоны, как и день­ги во внешнем мире, можно сделать единым общим платежным средством, то есть на них можно что-либо «купить», они не являются предметом потребления, сохра­няют свое побуждающее значение;

3) жетоны помогают сократить временной раз­рыв между надлежащим исполнением и подкреплением;

4) количество заработан­ных жетонов и способ их «траты» зависят главным образом от самого клиента;

5) жетоны служат своего рода мостом между больничным окружением и требова­ниями, системой оплаты, существующими во внешнем мире.

Конечной целью «экономики жетонов», как и других программ, использующих внешнее подкрепление, является не только получение желаемых ответных реакций, но и доведение их до того уровня, когда выработанные адаптивные действия будут подкреплять сами себя (то есть добиться внутреннего подкрепления); таким образом, будет обеспечено естественное, а не искусственное вознаграждение за желатель­ное поведение. Так, для того чтобы помочь детям преодолеть трудности чтения, в самом начале можно использовать внешнее подкрепление. В то же время предпо­лагается, что, как только ребенок научится читать, данный навык обеспечит внутрен­нее подкрепление, поскольку малыш сможет наслаждаться самим процессом чтения. Эффективность политики жетонов была наглядно продемонстрирована на при­мере пациентов, страдающих хронической шизофренией или задержкой умствен­ного развития, а также на детях, однако в последнее время ее применяют не так уж часто. «Экономи­ку жетонов» плохо понимают неспециалисты, которые считают ее негуманной и грубо манипулятивной. Если эти люди «больны», рассуждают обыватели, то им следует получать медицинскую помощь, а не вознаграждение за «осуществление каких-либо действий». К сожалению, такое мышление превращает хронических больных в социальных инвалидов.

Моделирование. Как следует из самого названия, моделирование представляет собой научение ка­ким-либо навыкам с помощью подражания другому человеку, например родителю или терапевту, который демонстрирует поведенческие акты, подлежащие усво­ению.

Так, можно использовать моделирование для того, чтобы ускорить обучение ребен­ка с задержкой умственного развития простым навыкам, таким как самостоятель­ная еда, или более сложным, — например эффективному социальному повеле­нию, — застенчивого и замкнутого подростка. В работе с детьми особенно целесо­образно моделировать эффективное принятие решения и решение проблемы, когда терапевт «думает вслух» о повседневных ситуациях выбора, которые будут пред­ставлены в ходе терапии.

В одной из пер­вых классических работ Бандуры (Bandura, 1964; цит.по Карсон Р. с соавт., 2004) было установлено, что модели­рование бесстрашия в сочетании с инструкциями и контролируемой экспозицией оказывается самым эффективным лечением фобии перед змеями и приводит к исчезновению фобический реакций более чем у 90% пациентов.

Лечение с помощью биологической обратной связи. Долгое время широко бытовало мнение о том, что невозможно произвольно контролировать такие фи­зиологические процессы, как число сердечных сокращений, электрическое сопро­тивление кожи и показатели артериального давления. Однако в начале 1960-х го­дов эти взгляды претерпели изменения. Большое количество исследований, про­веденных с помощью чувствительных электронных приборов, позволяющих точно измерять физиологические реакции, показало, что многие процессы, ранее считав­шиеся непроизвольными, на самом деле поддаются изменениям посредством научения.

Многие исследователи применяли методы, разработанные в процессе выработки условных рефлексов, для модификации каких-либо состояний, реакций организма, например с целью изменения сердечного ритма пациентов, жалующихся на его нерегулярность (Weiss & Engel, 1971), излечения заикания, используя инфор­мацию об электрическом потенциале мускулатуры речевого аппарата (Lanyon, Barrington & Newman, 1976), и уменьшения боли в пояснице (Wolf, Nacht & Kelly, 1982) или хронических головных болей (Blanchard et al., 1983; цит.по Карсон Р. с соавт., 2004).

Метод лечения, заключающийся в том, что человека учат влиять на свои физио­логические процессы, называется биологической обратной связью (БОС). Обычно в про­цессе лечения методом БОС выделяют несколько этапов (Карсон Р. с соавт., 2004):

1) мониторинг физиологической реакции, которая подлежит модификации (на­пример, артериальное давление и температура кожи);

2) преобразование инфор­мации в визуальный или аудиосигнал;

3) обеспечение способа получения инфор­мации об обратной связи, который наиболее быстро указывал бы субъекту на то, что желаемое изменение произошло. При наличии об­ратной связи субъект может попытаться уменьшить свою эмоциональность. По большей части обратная связь направлена на то, чтобы снизить реактивность какой-либо системы органов, иннервируемой нервной системой, обычным физиологическим компонентом от­ветной реакции тревоги.

Оценка поведенческой терапии. По сравнению с психодинамической и другими видами психотерапии поведенче­ская терапия обладает тремя несомненными преимуществами (Карсон Р. с соавт., 2004).

Во-первых, этот ме­тод лечения отличается точностью. В этом случае можно конкретизировать пове­дение, подлежащее модификации, использовать четкие методы и оценить резуль­таты.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: