Глава 3. Когнитивная психотерапия: Аарон Бек

Аарон Бек — американский психотерапевт, профессор психиатрии Пенсильванского университета.

Понятие «когнитивность» происходит от латинского cognoscere – узнавать. Когнитивная и когнитивно-поведенческая терапия (эти названия по большей части взаимозаменяемы) берет начало как от когнитивной психологии, с ее акцен­том на влиянии мышления на поведение и упором на исследовании природы наших когнитивных процессов, так и от бихевиоризма, с его строгой методологией и ори­ентацией на поведенческие аспекты. Основой этого направления стали труды А. Эллиса (2002, 2008) и А. Бека (2002, 2003).

 

Когнитивная терапия Аарона Бека изначально была разработана для лечения де­прессий. Позднее ее стали применять при тревожных расстройствах, расстройствах питания и ожирении, расстройствах по­ведения у детей, расстройствах личности и злоупотреблении алкоголем и нарко­тическими веществами. На первой стадии клиентам рассказывают о связи между их паттернами мышле­ния и эмоциональными реакциями. Сначала их учат идентифицировать собствен­ные автоматические мысли, такие как «Это событие — полнейший крах», и вести записи о содержании своих мыслей и эмоциональных реакциях. Далее, с помощью терапевта они узнают о логических ошибках своего мышления, и их учат сомневаться в истинности таких автоматических мыслей. Логические ошибки мыш­ления ведут:

1) к избирательному восприятию мира как к враждебному источнику негативных событий и полному игнорированию доказательств обратного;

2) к сверх­генерализации на основе ограниченного количества примеров; так, индивид может счесть себя абсолютно никчемным, потому что потерял работу;

3) к преувеличению значимости нежелательных событий, например, клиенты, видят в потере работы ко­нец мира;

4) к абсолютистскому мышлению, например, индивиды преувеличивают важность незначительного критического замечания, брошенного в их адрес, и счи­тают его доказательством того, что они навсегда стали никчемными людьми.

Согласно когнитивной терапии Бека, клиенты не меняют свои верования при помощи методов споров и убеждения, как это принято в рационально-эмотивной терапии А. Эллиса; скорее их поощряют собирать информацию о самих себе. Терапевт и клиент вместе идентифицируют верования и ожидания последнего и формулируют их в виде гипотез, нуждающихся в проверке. В дальнейшем они намечают способы, с помощью которых клиент может проверить их вреальном мире. Подобные эксперименты по развенчиванию гипотез планиру­ются таким образом, чтобы индивид мог приобрести положительный опыт и пре­рвать деструктивную цепь, описанную выше. Гипотезы располагают в порядке воз­растания трудности, так чтобы успешно выполнить самые легкие (или наименее рискованные) задания и лишь потом приступить к более трудным (Карсон Р. с соавт., 2004).

Лечение обычно требует менее двадцати сеансов. Примерно у 50-60% отмечается полное исчезновение симптомов. Ввиду этих убедительных исследовательских подтверждений все больше терапевтов начинают следовать когнитивному подходу.

Фазы терапиидепрессии. Рассмотрим подробнее фазы терапии депрессии по методу Бека (Бек А. с соавт., 2003).

 

Фаза 1. Повышение активности и настроения. Используя поведенческие приемы, терапевты сначала побуждают пациентов проявлять больше активности. В ходе каждого сеанса пациенты посвящают определенное время составлению подробного почасового графика своих действий на предстоящей неделе. По мере того, как от недели к неделе они будут проявлять все больше активности, улучшится и их настроение. Оговариваются такие простые виды деятельности, как просмотр телепередач и звонки друзьям.

Прежде чем приступить к составлению распорядка дня, важно довести до сведения пациента следующие принципы.

1. «Планируя свой день, записывайте только чем вы намерены заниматься, не акцентируя необходимость завершения этих дел. Объем выполняемых нами дел зависит как от внешних обстоятельств, довольно непредсказуемых, как то погода, чей-то непредусмотренный визит или неожиданная поломка, так и от субъективных факторов, таких как усталость, головная боль и т. п.

2. «По вечерам находите время на то, чтобы составить распорядок следующего дня. Ваши планы должны быть расписаны по часам».

Как говорилось выше, данная техника не только позволяет структурировать день, но и обеспечивает терапевта объективной информацией об уровне активности пациента. Важно объяснить пациенту, что техника применяется с целью наблюдения, а не с целью оценки количества и качества сделанных дел.

Применение когнитивных методов требует от терапевта осторожности и точной оценки состояния пациента. Депрессивный пациент может быть настолько погружен в негативные размышления, что дальнейшая интроспекция только усилит его персеверативные тенденции. Работа с когнитивными компонентами депрессии должна начинаться только после того, как пациент будет вовлечен в конструктивную, целенаправленную деятельность. Разумеется, если терапевт считает, что пациент изначально готов к исследованию своих мыслей, чувств и желаний, интроспективные техники могут быть применены уже на первых сессиях. Раннее применение когнитивных стратегий показано также при работе с суицидальными пациентами. Однако в подавляющем большинстве случаев оказывается необходимым сочетание поведенческих и когнитивных методов.

 

Фаза 2. Устранение автоматических мыслей. Как только люди становятся более активными и чувствуют, что их депрессия начинает проходить, когнитивные терапевты помогают им справиться с их негативными автоматическими мыслями. Пациентов учат распознавать и регистрировать негативные автоматические мысли, когда те появляются. Затем терапевт и пациент оценивают реалии, стоящие за этими мыслями, и часто приходят к выводу, что последние безосновательны.

Фаза 3. Идентификация негативного мышления и его абсолютизации.

Суждение пациента: Я — полный неудачник.

Вопросы терапевта.

1. Есть ли какие-то стороны в вашей жизни (друзья, семья, учеба, развлечения), в которых вы не терпели неудач и, быть может, достигали поставленных целей?

2. Даже если вы терпите в чем-то неудачу, означает ли это, что вы никогда не добьетесь в этом успеха?

3. Можно ли презирать человека за то, что он потерпел неудачу?

Поиск положительных моментов в неудаче. Терапевты дают пациентам возможность увидеть, что почти все их интерпретации событий отличаются выраженной негативной субъективной оценкой, и помогают им изменить эту манеру интерпретации.

 

Фаза 4. Изменение первичных установок. Терапевты помогают людям изменить неадекватные установки, которые и лежат в основе их депрессии. В качестве составной части этого процесса терапевты часто побуждают пациентов сопоставить свои установки с реальностью.

Выявление дисфункциональных убеждений. Выявление базовых убеждений предполагает постепенный переход от частного и явного к общему и неявному. Этот процесс складывается из трех стадий. На первой стадии пациент отслеживает и записывает свои автоматические мысли. На второй стадии определяются генеральные темы, представленные в этих мыслях. И, наконец, на завершающей стадии исследования формулируются центральные правила, которыми руководствуется пациент в своей жизни.

Чтобы точно определить убеждения пациента, терапевт должен иметь «тонкий слух».

Ошибки мышления, отмечаемые у пациента (генерализация, произвольные умозаключения, дихотомизм), могут служить ключом к пониманию его базовых убеждений. Другим ключом может быть частое использование пациентом определенного рода слов. Поскольку базовые убеждения обычно формируются в детстве, пациенты нередко прибегают к таким глобальным инфантильным определениям, как «дурак» или «тупица». В этом случае важно побудить пациента расшифровать значение этих слов.

При всей сосредоточенности когнитивной терапии на текущих проблемах, небесполезно обсудить с пациентом важные моменты его прошлого. Детские воспоминания, сказки, которые рассказывали ему перед сном, поговорки, звучавшие в его семье, — все это может быть полезным подспорьем в выявлении базовых убеждений.

События и обстоятельства, доставляющие пациенту удовлетворение и радость, также подлежат исследованию. Например, человек, идентифицирующий себя со своей работой, бурно радуется, когда окружающие высоко оценивают его труд.

И наконец, еще одним ключиком к пониманию системы убеждений является то, как пациент воспринимает поведение окружающих. В этом отношении чрезвычайно полезными могут быть умозаключения типа: «Мэри — счастливый человек, ибо у нее есть муж». Такое умозаключение может свидетельствовать о наличии убеждения: «Я не буду счастлива, пока не выйду замуж».

 

Модификация убеждений. Выявление дисфункциональных убеждений служит первым шагом к их изменению. Когда эти убеждения сформулированы и таким образом извлечены на свет, их абсурдность или дезадаптивный характер становятся очевидными для многих пациентов.

Наибольшую убедительность для пациента имеют те опровержения, которые он находит самостоятельно или совместно с терапевтом. Поэтому не следует читать пациенту лекции — надо просто задавать ему вопросы и предлагать альтернативные формулы.

 

Роль действия в изменении убеждений. Действие вопреки убеждению — самое мощное оружие в борьбе с убеждением. После выявления и анализа убеждений терапевт рекомендует пациенту определенную линию поведения. Например, пациенту, испытывающему потребность постоянно находиться среди людей, поручается как можно большее время проводить в одиночестве. Систематически выполняя подобного рода задания, пациент получает доказательства ошибочности своего убеждения.

Нередко приходится побуждать себя, подталкивать себя к действию. Подчас нужно заставить себясовершить пусть незначительный, но мужественный акт: вступить в спор с начальником, пригласить на танец понравившуюся девушку. Заставляйте себя снова и снова, и вам будет все легче и легче, и, быть может даже, вы начнете получать удовольствие от подобных действий.

 

Разоблачение предвзятости и произвольности убеждений. Полезно вспомнить замечание Бертрана Рассела, утверждавшего, что степень убежденности обычно обратно пропорциональна справедливости убеждения. Непоколебимой убежденностью отличаются фанатики — ученым свойственно сомневаться.

Предвзятость легко обнаруживается в убеждениях, касающихся счастья. Многие пациенты считают, что если бы они имели X (любовь, красоту, известность), это сделало бы их счастливыми. Эта формула содержит ряд ошибочных представлений о счастье. Во-первых, она основана на ошибке «либо-либо». Вместо того чтобы рассматривать счастье как континуум, пациент считает, что человек бывает либо счастлив, либо несчастлив. Во-вторых, она подразумевает, что счастье — это стабильное и продолжительное состояние, тогда как на самом деле счастье представляет собой преходящее, мимолетное переживание. В-третьих, подразумевается, что счастье обязательно должно быть абсолютным, беспримесным, хотя в действительности счастье может включать некоторую долю дискомфорта (например, можно чувствовать себя счастливым, лежа под солнцем на пляже, испытывая при этом дискомфорт от попавшего в рот песка или снующих вокруг людей).

И наконец, в подобного рода убеждениях счастье выступает как следствие неких заслуг, а между тем его следует понимать как побочный продукт активности. Чтобы чувствовать себя счастливым, просто делайте то, что вам нравится делать.

 

Подготовка пациента к когнитивной терапии. Не следует называть мышление пациента «иррациональным». Депрессивные пациенты совершенно искренне полагают, что видят вещи в их «истинном свете». Терапевт должен показать пациенту, что его депрессия в значительной степени детерминирована его мыслями и представлениями и что последние могут быть «не совсем точными».

Повышение толерантности к дискомфорту. Пациент может улучшить свое самочувствие путем повышения толерантности к дисфорическим чувствам. Вместо того чтобы думать: «Я не вынесу этого», пациент должен сказать себе: «У меня хватит сил вынести это» или: «Посмотрим, как долго я смогу вытерпеть». Систематические упражнения позволяют пациенту повысить свою толерантность практически к любым формам дискомфорта.

Внутренний дискомфорт толкает многих пациентов к дезадаптивному поведению: они начинают переедать, злоупотреблять алкоголем или впадают в спячку. В подобном случае полезно порекомендовать пациенту постепенно увеличивать интервалы между возникновением неприятных ощущений и его обращением к этим «лекарствам». Даже адаптивные средства борьбы с дискомфортом и те могут быть отсрочены с целью повышения толерантности пациента.

Другая, чисто когнитивная, техника может быть использована при работе с теми пациентами, которые придают «катастрофическое» значение своему плохому настроению. Некоторые пациенты ругают себя за то, что испытывают печаль или тоску, и тем самым усугубляют свое плохое настроение.

Нарушения внимания и памяти. Терапевт должен объяснить пациенту, что нарушения внимания и памяти есть типичный симптом депрессии. Эти проблемы относятся к разряду «обязательных» и ни в коей мере не свидетельствуют о повреждении рассудка.

Домашние задания как часть терапии. Терапевт побуждает пациента видеть в домашнем задании неотъемлемую, важную часть терапии. Домашнее задание — это не просто дополнение к терапии и не факультативная процедура.

Обычно пациенты охотнее соглашаются выполнять домашние задания, если терапевт формулирует последние в терминах эксперимента. Вместо того чтобы заявлять: «Это поможет вам», лучше сказать: «Почему бы не попробовать выяснить, как обстоят дела на самом деле? »

Бек рекомендует терапевтам давать задания не только пациенту, но и самому себе; соблюдение этого правила способствует укреплению сотрудничества между терапевтом и пациентом. Домашнее задание для терапевта может включать такие пункты, как подготовка раздаточных материалов (листовок, брошюр), просмотр записей.

Каждая сессия должна начинаться с проверки домашней работы и заканчиваться постановкой новых задач. Важно также выяснить, что думает пациент о полученных им заданиях, не считает ли он их чересчур простыми или, напротив, слишком сложными.

Процесс выполнения задания имеет не меньшую информативную ценность, чем результат.

 

Планирование занятий, доставляющих удовольствие.

Какого рода занятия, связанные с обучением и развитием, доставляли вам удовольствие раньше? (Например, занятия спортом, рукоделие, изучение языков.)

Какого рода прогулки вам нравились? (Например, на побережье, в горы, просто поездка за город.)

От каких занятий вы могли бы получать удовольствие, если бы занимались ими? (Например, рисование, участие в любительских спектаклях, игра на фортепиано.)

Что вам нравилось делать в одиночестве? (Например, гулять, играть на фортепиано, шить.)

Какие занятия, предполагающие общение с людьми, доставляли вам удовольствие? (Например, телефонные разговоры, обед с приятелем, игра в гандбол.)

Что вам нравилось делать в разное время? (Например, утром, в воскресенье, осенью.)

 

Время от времени терапевт может поручать пациенту написать сочинение на какую-нибудь тему. Этот метод обычно используется для уточнения и проработки базовых убеждений. Например, пациентка, считавшая, что она должна быть во всем совершенной, получила задание письменно порассуждать о том, как бы она выглядела, если бы достигла совершенства.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: