Острая ревматическая лихорадка

Особенности артрита

Артрит крупных и средних суставов (олиго- и полиартрит). Характерны симметричность

поражения, значительная интенсивность болей (обездвиживающие боли), мигрирующий

характер артрита, спонтанное обратное его развитие.

Критерии диагноза: см. главу Острая ревматическая лихорадка.

Примечание. Дифференциальный диагноз проводится с постстрептококковым артритом (см.

ниже).

АРТРИТ, СОПРОВОЖДАЮЩИЙСЯ

ЛИХОРАДКОЙ (> 38°С)

• Синдром Стилла (у взрослых), реактив­ные артриты, микрокристаллические артриты (подагра и болезнь от-ложе-ния кристаллов пирофосфата каль­ция), РА (серонегативный и серопози-тивный варианты, характеризующие-

ся типичным поражением суставов), а также гематоонкологические заболе­вания, протекающие с артритом (табл. 2).

■ Необходимо принимать во внимание возможность острых инфекций, при которых развивается негнойный артрит (табл. 3).

Таблица 2. Негнойный артрит, сопровождающийся лихорадкой

Синдром Стилла (у взрослых)

Особенности поражения опорно-двигательного аппарата

Типичен серонегативный (по РФ) несимметричный олигоартрит с поражением средних и

крупных суставов. ■

Патогномоничные проявления или симптомы, имеющие дифференциал ьно-диагностичес-

Классификационные критерии (Yamaguchi et a!.. 1992)

Большие критерии: (1) лихорадка (> 39°С) в течение 1 нед и более, (2) артралгии в тече­ние 2 нед и более, (3) типичная сыпь, (4)лейкоцитоз(> 10 000 в 1 мм^:! и нейтрофилёз> 80%). Малые критерии: (1 )боли в горле, (2) лимфаденопатия и/или спленомегалия, (3) лабо­раторные признаки дисфункции печени, (4) отсутствие РФ и АНФ в сыворотке. Диагноз устанавливается при наличии 5 критериев (2 из которых должны быть большими) и исключении: инфекций (особенно сепсиса и инфекционного мононуклеоза), злокаче­ственных опухолей (особенно лимфом) и других ревматических болезней (особенно узел­кового полиартериита и ревматоидного васкулита). Чувствительность критериев 96, 2%, специфичность - 92, 1%.

Примечания. 1. Типичная сыпь: пятнистая неяркая (цвета сёмги) сыпь на туловище и конеч­ностях во время пика лихорадки. 2. Дополнительное диагностическое значение имеет обна­ружение очень высокого уровня ферритина в крови.

Реактивные артриты

Преимущественно несимметричное поражение крупных и средних суставов нижних ко­нечностей, воспаление энтезисов, сакроилиит; своеобразные системные проявления (ке-ратодермия, увеит, аортит).

Обследование больного с воспалением суставов «■ 5

Окончание табл. 2

Критерии диагноза: см. статью Реактивные артриты. Примечание. Часто выявляется носительство HLA-B27.

Подагра

Моно- или олигоартрит суставов стоп с резко выраженным болями и яркими локальными

признаками воспаления.

Критерии диагноза: см. статью Подагра.

Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция (псевдоподагра)

Псевдоподагра развивается почти исключительно у пожилых людей. Возможны как ост­рый моноартрит (как правило, коленного сустава), так и рецидивирующий или хроничес­кий олигоартрит. Диагностические критерии (McCarty D., 1972)

1. Обнаружение кристаллов пирофосфата кальция дигидрата (в синовиальной жидкости,
при биопсии тканей или на вскрытии) при условии верификации их структуры.

2. Обнаружение моно- или триклинных кристаллов, имеющих характерные для кристал­
лов пирофосфата кальция дигидрата оптические свойства, методом поляризационной
микроскопии с использованием компенсатора.

3. Наличие типичного хондрокальциноза на рентгенограммах.

4. Острый артрит, особенно коленных или других крупных суставов.

5. Хронический артрит, особенно с поражением коленных, тазобедренных, лучезапяст-
ных, запястных, локтевых, плечевых или пястно-фаланговых суставов, течение кото­
рых сопровождается острыми атаками.

Диагноз устанавливается при обнаружении первого критерия или сочетания второго и третьего критериев. В случае выявления только кристаллов пирофосфата кальция или только хондрокальциноза диагноз признаётся лишь вероятным. Чувствительность и специфичность этих критериев не оценивались.

Ревматоидный артрит

В этих случаях наблюдается типичное для РА множественное поражение суставов с сим­метричным вовлечением мелких суставов кистей и стоп. Диагностика: см. статью Ревматоидный артрит. Примечание. Помимо лихорадки нередки другие системные проявления РА. Гематологические и лимфопролиферативные опухоли Стойкий или мигрирующий полиартрит с поражением любых суставов. У взрослых артрит наиболее закономерно наблюдается при остром лейкозе, хроническом лимфолейкозе из больших грануляционных лимфоцитов (см. ниже) и некоторых видах лимфом (ангиоиммунобластная лимфаденопатия).

Настораживать в отношении гематологических и лимфатических опухолей должны следу­ющие симптомы: генерализованное увеличение лимфатических узлов, печени и селезён­ки, стойкие изменения в периферической крови (анемия, гиперлейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле до незрелых форм, лейкопения, панцитопения).

Таблица 3. Острые «артритогенные» инфекции

Синдром «артрит + дерматит»

• Краснуха (артрит возможен и после вакцинации): полиартрит с нередким симметрич­ным поражением суставов кистей и стоп. Характерные клинические признаки Среди взрослых инфекция отмечается преимущественно у женщин.

6 ♦ Ревматология «• Обследование больного с воспалением суставов

Продолжение табл. 3

Острое начало с лихорадки. В первый день за ушами и на лице появляется обильная розеолёзная или мелкопятнистая сыпь бледно-розового цвета, несклонная к слиянию, бы­стро и широко распространяющаяся на туловище и конечности. Сыпь длится 2 — 3 дня. Одновременно отмечаются увеличение и болезненность заднешейных лимфатических уз­лов. Артрит развивается на 2—3-й день после начала заболевания, на фоне стихания сыпи. Длительность артрита составляет от 1 до 28 дней, артралгии могут сохраняться до 1 года. Характерны лейкопения, лимфоцитоз и плазмацитоз. Примерно в 25% случаев выявля­ется РФ в крови.

Диагноз: однократное обнаружение в сыворотке AT к вирусу краснухи класса IgM, обна­ружение повышения уровня AT класса IgG в 4 раза и более при исследовании парных сы­вороток.

• Парвовирус В19 (инфекционная эритема, пятая болезнь): полиартралгии или полиарт­
рит, нередко с вовлечением мелких суставов кистей, напоминающий РА.

Характерные клинические признаки. Среди взрослых инфекция развивается преимуще­ственно у женщин. Во время неспецифической гриппоподобной продромы обязательно развиваются кратковременная (около 1 нед) анемия и ретикулоцитоз. Сыпь появляется сначала на лице в виде ярких сливающихся пятен, образующих на щеках характерный «след от пощёчины», а иногда фигуру «бабочки», быстро распространяется на туловище и ко­нечности; пятна разрешаются с образованием центрального просветления и «кружев» или гирлянд по периферии. Длительность сыпи до 3 нед. Артрит развивается во время сыпи, через 10—11 дней после начала болезни. Продолжительность артрита составляет около 1—3 нед, болезненный; известны затяжные случаи. Возможно транзиторное появление РФ, АНФ и других аутоантител в крови.

Диагноз устанавливается при обнаружении повышенного уровня IgM-AT к парвовирусу В19 (длительность этого феномена составляет не более 3 мес); обнаружение только AT lgG-класса во внимание не принимается.

• Острый вирусный гепатит В (артрит возможен и после вакцинации): стойкий или миг­
рирующий полиартрит с поражением мелких суставов кистей, коленных, голеностоп­
ных, плечевых и локтевых суставов.

Характерные клинические признаки. Артрит развивается в преджелтушной стадии (инку­бационный период гепатита В продолжается до 180 дней), длится до 4 нед, проходит с развитием желтухи. Типично сочетание артрита с лихорадкой, эритематозными сыпями, сопровождающимися зудом, крапивницей.

Диагноз устанавливается на основании выявления HBsAg (выявляется начиная с 4-й не­дели).

• Альфа-вирусы (арбовирусы, семейство тогавирусов): мигрирующий полиартрит с пре­
имущественным поражением мелких суставов кистей и средних по размеру суставов. Ха­
рактерны выраженные боли.

Характерные клинические признаки

Эти вирусы распространены повсеместно, но клинически выраженные случаи встречают­ся только в определённых географических областях. В России до сих пор описана только лихорадка Синдбис (в Карелии), встречающаяся также в странах Северной Европы. К числу заболеваний, вызываемых альфа-вирусами, относятся также чикунгунья (Юго-За­падная, Юго-Восточная Азия, Африка), лихорадка Майяро (Северная и Южная Африка) и лихорадка реки Росс (Австралия). Характерна передача вирусов человеку от животных или птиц комарами. Риску заражения в большей степени подвержены сельские жители. Все эти заболевания характеризуются острым началом и сочетанием артрита с лихорад-

Обследование больного с воспалением суставов о- 7

Продолжение табл. 3

кой и сыпью (синдром «артрит и сыпь») и могут протекать тяжело. Возможны спорадичес­кие случаи или эпидемии. Лихорадка длится около недели. Сыпь — макулопапулёзная, распространённая, продолжается около 1 нед. Артрит и полиартралгии могут длиться не­сколько месяцев.

Диагноз подозревается на основании эпидемиологических данных и подтверждается ре­зультатами серологических исследований (обнаружение AT класса IgM с нарастанием титра в парных сыворотках). Выявить вирус и его Аг удаётся в крови и поражённых тканях толь­ко на протяжении первых 3—4 сут болезни.

• Лайм-боррелиоз (клещевой боррелиоз, вызываемый Borrelia burgdorferi): моноартрит
или олигоартрит с преимущественным поражением крупных и средних суставов (колен­
ных, плечевых, голеностопных, тазобедренных и лучезапястных). Характерны умерен­
ные или слабо выраженные признаки локального воспаления. Часты изменения со сто­
роны периартикулярных мягких тканей (тендиниты, тендовагиниты) в области поражён­
ных суставов.

Характерные клинические признаки

Эпидемиологический анамнез: посещение зон обитания иксодовых клещей (лес и др.) в тёплое время года, присасывание клеща.

Почти всегда в месте укуса клеща возникает характерная кольцевидная или гомогенная зона гиперемии (первичная мигрирующая эритема), постепенно увеличивающаяся в раз­мерах и сопровождающаяся общим недомоганием и гриппоподобным синдромом, болями в области шеи, лихорадкой, локальной лимфаденопатией. Артрит возникает через 3— 4 мес после заражения, реже позже. К моменту развития артрита первичная эритема, как правило, исчезает. Артрит может сочетаться с поражением нервной системы (перифери­ческие нейропатии, энцефалопатия), сердца (нарушения ритма, проводимости и др.), вто­ричными эритематозными высыпаниями.

Диагноз устанавливается при обнаружении в сыворотке AT к Borrelia burgdorferi класса IgM (в первые 3 мес болезни) и/или класса IgG методом непрямой иммунофлюоресцен-ции в титре > 1: 80 (необходимо подтверждение диагноза путём выявления спектра харак­терных белков боррелии с помощью иммуноблоттинга).

Примечания. 1. Артрит часто локализуется поблизости от места присасывания клеща. 2. Воз­можен рецидивирующий и хронический артрит.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ИЛИ ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ ЛИХОРАДКА
2. ПОСЛАБЛЯЮЩАЯ ИЛИ РЕММИТИРУЮЩАЯ ЛИХОРАДКА
3. СПРОСИТЕ: Есть ли у ребенка лихорадка?