ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ

• Аортит, недостаточность аортального клапана. Основной диагноз: спондилоартриты,
гигантоклеточный артериит, болезнь Такаясу.

• Замедление атриовентрикулярной проводимости. Основной диагноз: спондилоарт­
риты, острая ревматическая лихорадка, лайм-артрит.

• Лёгочная гипертензия. Основной диагноз: смешанное заболевание соединительной
ткани.

ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

• К числу минимально необходимых ла­
бораторных исследований, применяе­
мых для диагностики и дифференци­
альной диагностики воспалительных
заболеваний суставов, относятся ♦ об­
щий анализ крови ♦ цитологический
анализ синовиальной жидкости ♦ био­
химический анализ крови (мочевая кис­
лота, холестерин, трансаминазы, креа-
тинин, щелочная фосфатаза, кальций,
фосфор, КФК, железо и др.) ♦ опреде­
ление СРБ, РФ и АНФ в сыворотке.

• Другие исследования (микробиологи­
ческие, иммунологические, исследова­
ние синовиальной жидкости на кристал­
лы и др.) проводятся по показаниям в
специализированных лабораториях.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

• Рентгенологическое исследование су­
ставов

♦ Всегда необходимо одновременное ис­следование симметричных суставов.

 

♦ При РА наиболее ранние изменения
отмечаются в суставах пальцев кис­
тей, лучезапястных суставах и плюс-
нефаланговых суставах (достаточно
прямой проекции).

♦ При подозрении на спондилоартри­
ты (вне зависимости от клинических
проявлений) показано исследование
крестцово-подвздошных суставов
(обзорный снимок таза).

♦ Полноценное рентгенологическое
исследование коленного сустава
включает снимки в прямой, боковой
и аксиальной проекциях.

♦ Рентгеновские снимки коленного и
тазобедренного суставов в прямой
проекции должны выполняться в по­
ложении пациента стоя (особенно
при подозрении на остеоартроз).

♦ Рентгенологические изменения сус­
тавов должны всегда анализировать­
ся с учётом клинических данных.

♦ Каких-либо рентгенологических при­
знаков, патогномоничных для отдель­
ных заболеваний суставов, не суще-

14 «■ Ревматология ♦ Обследование больного с воспалением суставов

ствует. Могут быть выделены следу­ющие типы рентгеновских измене­ний, способствующих клинической диагностике (табл. 6).

• Ультразвуковое исследование суста­вов позволяет получить информацию: ♦ о выпоте в полости сустава ♦ о пато­логии сухожилий, прикрепляющихся в

Таблица 6. Типы рентгеновских изменений суставов

 

Типы изменений	Основные изменения	Примечания
Гнойный артрит	Быстро (в первые недели) разви-
	ваются околосуставной остеопо-
	роз и сужение суставной щели
Артрит хронический	Околосуставной остеопороз —> су-	Указанная последователь-
негнойный	жение щели —» краевые кисты и	ность развития изменений ти-
	эрозии	пична для РА. Отклонения от
		этой закономерности(напри-
		мер, отсутствие околосустав-
		ного остеопороза при нали-
		чии сужения суставной щели)
		следует рассматривать как
		противоречие этому диагнозу
Артрит периферичес-	Возможно отсутствие околосус-
ких суставов при спон-	тавного остеопороза, могут отме-
дилоартритах	чаться очаговая пролиферация
	костной ткани (вокруг эрозий, в
	местах прикрепления капсулы и
	сухожилий), периостит метафизов
	или диафизов
Псориатический	Типичны внутрисуставной и внесу-	Типична деструкция дисталь-
артрит	ставной остеолиз, разнонаправ-	ных межфаланговых суставов
	ленные подвывихи костей	кистей
Подагрический артрит	В случае хронического артрита	Изменения чаще всего обна-
	возможны внутрикостные кисты и	руживаются в суставах боль-
	краевые эрозии, как в сочленяю-	ших пальцах стоп
	щихся отделах костей, так и око-
	ло сустава. Околосуставной осте-
	опороз редок
Болезнь отложения	Типичны хондрокальциноз (ме-	Наиболее постоянные лока-
кристаллов пирофос-	нисков, суставного хряща), при-	лизации хондрокальциноза:
фата кальция	знаки вторичного остеоартроза в	коленные суставы, треуголь-
	сочетании с околосуставным остео-	ный хрящ в лучезапястных су-
	порозом	ставах и хрящ лонного сочле-
		нения
Остеоартроз	Остеофиты, сужение щели, суб-	Характерная локализация
	хондральный остеосклероз, кисты	первичного остеоартроза: ди-

Обследование больного с воспалением суставов ♦ 15

Окончание табл. 6

Нейрогенная артропатия

Ишемический некроз костей

Дезорганизация сустава с фраг­ментацией, коллапсом отдельных зон субхондральных отделов кос­тей, резким сужением суставной щели; наличием фрагментов кост­ной ткани в полости сустава. В околосуставных отделах костей ча­сто отмечается выраженный скле­роз. В ряде случаев могут также отмечаться значительные по раз­мерам остеофиты, признаки про­лиферации костной ткани в разру­шенных эпифизах костей

Патогномоничный признак — кол­лапс участка суставной поверхно­сти эпифиза

стальные и проксимальные межфаланговые суставы ки­стей, I пястно-фаланговые суставы, I пястно-запястные суставы, трапециевидно-ла­дьевидные суставы, тазобед­ренные, коленные и I пястно-фаланговые суставы. Подобные изменения, выяв­ляемые в других суставах (без указаний на их прямую трав­му), требуют обсуждения другого диагноза

Нейрогенные артропатии из­вестны при сахарном диабете, алкоголизме, сирингомие-лии, спинной сухотке и забо­леваниях, характеризующих­ся нарушениями глубокой чувствительности на различ­ном уровне

На ранних стадиях суставная щель сохранена, на поздних стадиях развиваются призна­ки остеоартроза

 

области сустава (разрывы, тендоваги-нит), и глубоко расположенных сумок (бурсит) ♦ полезно для ориентировоч­ной оценки состояние связок и менис­ков коленного сустава (более надёжны в этом отношении магнитно-резонанс­ная томография и артроскопия). ■ Рентгеновская компьютерная томо­графия

♦ Позволяет уточнить состояние в ос­
новном костных структур суставов.

♦ Особенно ценно для диагностики тех
заболеваний суставов, первичные из-

менения при которых локализуются в костной ткани (туберкулёз, септи­ческий артрит вследствие остеомие­лита), а также для дифференциаль­ной диагностики артритов с опухоля­ми костей (например, с остеоидной остеомой).

■ Магнитно-резонансная томография (МРТ)

« В отличие от рентгеновской компью­терной томографии, наиболее инфор­мативна для визуализации состояния мягких тканей (хрящ, мениски, внут-

♦ Ревматология ♦ Обследование больного с воспалением суставов

 

рисуставные связки, синовиальная оболочка, сухожилия, синовиальные сумки).

♦ Позволяет выявить отек костного
мозга, поэтому МРТ применяют для
ранней диагностики остеоартроза и
других заболеваний, основу которых
составляет патология суставного
хряща, ишемических некрозов кос­
тей, скрыто протекающих переломов
костей (стресс-переломов), сакрои-
лиита, выявления травматической
патологии менисков и крестовидных
связок коленного сустава, патологии
околосуставных мягких тканей.

• Сцинтиграфия скелета с использова­
нием бисфосфонатов, соединённых с
" •" технецием

♦ Позволяет выявить (повышенное на­
копление радионуклида) зоны кост­
ной ткани, в которых усилен метабо­
лизм.

♦ Вследствие очень высокой чувстви­
тельности и низкой специфичности
применяется в основном для получе­
ния предварительных сведений о ло­
кализации патологического процесса.

БИОПСИЯ

СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ

• Диагностическое значение невелико.

• Иногда при использовании специаль­
ных окрасок с помощью биопсии сино-

виальной оболочки удаётся установить ранее неясный диагноз, например при гранулематозных болезнях (саркоидоз, туберкулёз), гемохроматозе (окраска на железо), болезни Уиппла (PAS-ok-раска), амилоидозе (Конго красный, поляризационная микроскопия), пиг­ментном виллёзно-нодулярном сино-вите.

• Исследование синовиальной жидкости
оказалось полезнее при микрокристал­
лических артритах, остеоартрозе, а
биопсия (в условиях артроскопии) —
при синовиальном хондроматозе и ге-
мангиоме синовиальной оболочки.

• Желательна при подозрении на забо­
левания суставов, характеризующиеся
специфическими морфологическими
изменениями (туберкулёз, саркоидоз,
амилоидоз), когда диагноз не удаёт­
ся подтвердить менее инвазивными ме­
тодами.

• Показана в случае предположения об
инфекционном поражении сустава, как
остром гнойном, так и хроническом не­
гнойном артрите (например, при бо­
лезни Уиппла, грибковых артритах и

ДР-)-

У многих пациентов с воспалительными изменениями суставов диагноз устанав­ливается только в процессе длительно­го наблюдения и повторного обследова­ния.

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

И ХРОНИЧЕСКАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ

БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Острая ревматическая лихорадка — по­стинфекционное осложнение А-стреп-тококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспали­тельного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализаци­ей в сердечно-сосудистой системе (рев­мокардит), суставах (мигрирующий по­лиартрит), мозге (хорея) и коже (коль­цевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасполо­женных лиц (главным образом, молодо­го возраста, от 7—15 лет) в связи с ауто­иммунным ответом организма на Аг стрептококка и перекрёстной реактив­ностью со схожими аутоантигенами по­ражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии). Хроническая ревматическая болезнь сердца — заболевание, характеризую­щееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесённой острой ревматической лихорадки. МКБ-10: 100-102 Острая ревматичес­кая лихорадка; 105-109 Хроническая ревматическая болезнь сердца. Аббревиатуры: ОРЛ — острая ревмати­ческая лихорадка; РПС — ревматичес­кие пороки сердца; БГСА — (3-гемоли-тический стрептококк группы А.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Первичная заболеваемость ОРЛ в Рос­сии - 0, 027/1000 населения. Частота впервые выявленной хронической рев­матической болезни сердца - 0, 097/ 1000(втом числе РПС -0, 0764/1000); распространённость — 0, 45/1000 детс­кого и 2, 6/1000 взрослого населения. Преимущественный возраст поражае­мых — 7—15 лет. Половой диморфизм чётко не прослеживается.

ПРОФИЛАКТИКА

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Основа первичной профилактики — ан­тимикробная терапия острой и хрони­ческой рецидивирующей БГСА — ин­фекции верхних дыхательных путей (тон­зиллит и фарингит).

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО БГСА-ТОНЗИЛЛИТА/ФАРИНГИТА⁰ ■ ■ '

• Лекарственные средства первого ряда — Р-лактамные антибиотики

♦ Бензатина бензилпенициллин в/м

однократно о- взрослым 2, 4 млн ЕД ♦ детям с массой тела < 25 кг -600 000 ЕД ■ *■ детям с массой тела > 25 кг — 1, 2 млн ЕД. Бензатина бензилпенициллин в/м целе­сообразно назначать при ♦ сомнитель­ной комплаентности(исполнительности) пациента в отношении перорального приёма антибиотиков ♦ наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников ♦ неблагоприятных соци­ально-бытовых условиях ♦ вспышках БГСА-инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, учи­лищах, воинских частях и т.п.

♦ Амоксициллин внутрь в течение 10
дней ♦ взрослым по 0, 5 г 3 раза в сут­
ки «■ детям по 0, 25 г 3 раза в сутки.

♦ Феноксиметилпенициллин внутрь за
1 ч до еды в течение 10 дней о- взрос­
лым по 0, 5 г 3 раза в сутки о детям с
массой тела до 25 кг — по 0, 125 г Зраза
в сутки о детям с массой тела > 25 кг -
по 0, 25 г 3 раза в сутки.

Феноксиметилпенициллин, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, рекомендуется преимуще­ственно детям раннего возраста.

♦ Цефадроксил внутрь в течении 10
дней «■ взрослым по 0, 5 г 2 раза н сут­
ки о детям 30 мг/кг/сут в 1 приём,

18 ■ *• Ревматология «■ Острая ревматическая лихорадка и хроническая

• Альтернативные ЛС (при непереноси­
мости (3-лактамных антибиотиков)

♦ Азитромицин внутрь за 1 ч до еды в
течение 5 дней «■ взрослым 0, 5 г од­
нократно в 1 -е сутки, затем по 0, 25 г
в сутки в течение последующих 4 дней
♦ детям 12 мг/кг/сут в 1 приём.

♦ Кларитромицин внутрь в течение
10 дней ♦ взрослым по 0, 25 г 2 раза
в сутки ♦ детям 15 мг/кг/сут в 2 при­
ёма.

♦ Мидекамицин внутрь за 1 ч до еды в
течение 10 дней «■ взрослым по 0, 4 г
3 раза в сутки ♦ детям 50 мг/кг/сут в
3 приёма.

♦ Рокситромицин внутрь за 1 ч до еды
в течение 10 дней «■ взрослым 0, 15 г
2 раза в сутки «■ детям 5 мг/кг/сут в

2 приёма.

♦ Спирамицин внутрь в течение 10
дней о- взрослым 3 млн ME 2 раза в
сутки ♦ детям 1, 5 млн ME 2 раза в
сутки.

♦ Эритромицин внутрь за 1 ч до еды в
течение 10 дней ♦ взрослым по 0, 5 г

3 раза в сутки ■ > детям 40 мг/кг/сут в
3 приёма. Для эритромицина харак­
терно наиболее частое, по сравнению
с другими макролидами, развитие
побочных реакций, особенно со сто­
роны ЖКТ.

• Препараты резерва (при непереноси­
мости (3-лактамов и макролидов)

♦ Линкомицин внутрь за 1 —2 ч до еды
в течение 10 дней ♦ взрослым по 0, 5 г
3 раза в день ♦ детям 30 мг/кг/сут в
3 приёма.

♦ Клиндамицин внутрь (запивать ста­
каном воды) в течение 10 дней ♦ взрос­
лым по 0, 15 г 4 раза в день ♦ детям
20 мг/кг/сут в 3 приёма.

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО БГСА-ТОНЗИЛЛИТА/ФАРИНГИТА'¹²

• Лекарственные средства первого
ряда

♦ Амоксициллин/клавулановая кисло­
та внутрь в течение 10 дней о- взрос-

лым 0, 625 г 3 раза в сутки ♦ детям 40 мг/кг/сут в 3 приёма.

♦ Цефуроксим внутрь (сразу после
еды) в течение 10 дней «■ взрос­
лым по 0, 25 г 2 раза в сутки ♦ детям
20 мг/кг/сут в 2 приёма.

• Препараты резерва (при непереноси­
мости р-лактамных антибиотиков)

♦ Линкомицин внутрь за 1 —2 ч до еды
в течение 10 дней «■ взрослым по 0, 5 г
3 раза в день ♦ детям 30 мг/кг/сут в
3 приёма.

♦ Клиндамицин внутрь (запивать ста­
каном воды) в течение 10 дней ■ > взрос­
лым по 0, 15 г 4 раза вдень ♦ детям
20 мг/кг/сут в 3 приёма.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Пациенты, перенесшие острую ревма­тическую лихорадку

• Цель — предупреждение повторных
атак и прогрессирования заболевания
у лиц, перенесших ОРЛ. Вторичную
профилактику начинают ещё в стаци­
онаре сразу после окончания этиотроп-
ной антистрептококковой терапии.

• Бензатина бензилпенициллин — ос­
новное ЛС, применяемое для вторич­
ной профилактики ОРЛ^СЗ — в/м 1 раз
в 3 нед «• взрослым и подросткам
2, 4 млн ЕД «■ детям при массе тела
< 25 кг — 600 000 ЕД ♦ детям при мас­
се тела > 25 кг — 1, 2 млн ЕД.

♦ Длительность вторичной профилак­
тики для каждого пациента устанав­
ливается индивидуально. Как пра­
вило, она должна составлять -о- для
больных, перенесших ОРЛ без карди­
та (артрит, хорея), — не менее 5 лет
после атаки или до 18-летнего воз­
раста (по принципу «что дольше»)

♦ для больных с излеченным кардитом
без порока сердца - не менее 10 лет
после атаки или до 25-летнего воз­
раста (по принципу «что дольше»)

♦ для больных со сформированным
пороком сердца (в т.ч. оперирован­
ным) — пожизненно.

♦ Наиболее эффективной лекарствен­
ной формой бензатина бензилпени-

Острая ревматическая лихорадка

циллина является экстенциллин. Ис­следования, проведённые в Институ­те ревматологии РАМН и Государ­ственном научном центре по антиби­отикам, показали, что этот препарат обладает явными фармакокинетичес-кими преимуществами в сравнении с бициллином-5 по основному пара­метру — длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови пациентов. Из оте­чественных ЛС рекомендуется би­циллин-1, который назначают в вы­шеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

♦ В настоящее время бициллин-5
(смесь 1, 2 млн ЕДбензатина бензил­
пенициллина и 300 тыс. ЕД бензил-
пенициллин прокаина) рассматри­
вается как не соответствующий фар-
макокинетическим требованиям,
предъявляемым к превентивным пре­
паратам, и не является приемлемым
для проведения полноценной вторич­
ной профилактики ОРЛ⁴.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. VII. Сокровенная сердцевина сердца
2. Анализ электрокардиограммы: определение интервалов, зубцов, положения электрической оси сердца в грудной клетке.
3. Глава 5. Педагогическое сопровождение детей с органическим поражением центральной нервной системы в первые годы жизни
4. Заболевания СТ. Пороки сердца
5. Здания из крупных блоков. Основные конструктивные схемы, виды разрезки стен на элементы. Типы, конструкции и материалы блоков, узлы сопряжения блоков.
6. Ибо извнутрь, из сердца человеческого, исходят злые помыслы, прелюбодеяния, любодеяния, убийства,
7. Из сердца, соединенного с разумом
8. Инфекционный (септический) эндокардит: 1) этиология и патогенез 2) классификация 3) макро- и микроскопические изменения в клапанах сердца 4) изменения в других органах 5) исходы и осложнения
9. Как увеличить производительность сердца, как его растянуть?
10. Клинические проявления митральных и аортальных пороков сердца и роль медицинской сестры в уходе за пациентами с пороками сердца
11. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА
12. Контроль насосной функции сердца