Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Артрит, развивающийся после кишечных инфекций



• Кишечные инфекции (йерсиниоз, сальмонеллёз, шигеллёз, кампилобактериоз): см. главу
Реактивные артриты.

Примечания. 1. У больных реактивным артритом степень выраженности клинических при­знаков кишечной инфекции во многих случаях невелика, к моменту начала артрита они обыч­но прекращаются. 2. Указанные кишечные инфекции в крайне редких случаях могут вызы­вать септический артрит.

Псевдомембранозный колит, вызываемый Clostridium difficile: асимметричный поли­
артрит, иногда мигрирующий, с преимущественным поражением крупных суставов (воз­
можно вовлечение лучезапястных суставов и мелких суставов кистей).

Характерные клинические признаки: артрит развивается в среднем через 1 -2 нед после кишечной инфекции, вызываемой Clostridium difficile (может провоцироваться антибио-тикотерапией, осуществляемой по поводу других заболеваний), склонен к спонтанному стиханию в течение нескольких недель. Примерно у 60% пациентов имеется HLA-B27. Диагноз устанавливается при обнаружении специфического токсина с помощью иммуно-ферментного метода или в культуре фибробластов (цитопатический эффект).


8 «■ Ревматология ♦ Обследование больного с воспалением суставов

Окончание табл. 3

Артрит, развивающийся после урогенитальных инфекций

Урогенитальный хламидиоз (Chlamydia trachomatis): см. раздел Реактивные артриты.
Примечания. 1. У больных реактивным артритом степень выраженности клинических
признаков урогенитальных инфекций во многих случаях невелика, особенно у женщин.
2. У пациентов с урогенитальной инфекцией, сопровождающейся артритом, следует иметь
в виду возможность одновременного наличия Chlamydia trachomatis и гонореи (то есть
разный генез артрита). 3. Артрит описан также при других урогенитальных инфекциях
(вызываемых Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis), но взаимосвязь пораже­
ния суставов с этими инфекциями охарактеризована недостаточно. Кроме того, следует
иметь в виду, что эти микроорганизмы часто обнаруживаются у здоровых лиц и способны
вызывать инфекции преимущественно в случаях иммунодефицита.

Артрит, развивающийся после инфекций верхних дыхательных путей

• Постстрептококковый артрит: моно, олиго- (чаще) или полиартрит с поражением лю­
бых крупных и средних суставов. Возможен артрит мелких суставов кистей. Типичен вы­
раженный болевой синдром, плохо поддающийся терапии салицилатами и другими НПВП.
Синовиальная жидкость характеризуется воспалительными изменениями, стерильна.
Описаны тендиниты и тендовагиниты.

Характерные клинические признаки. Артрит начинается в течение 10 дней после явной или (реже) клинически бессимптомной острой стрептококковой инфекции (тонзиллит, фарингит). Характерны также лихорадка, лейкоцитоз в крови, увеличение СОЭ, высокий уровень СРБ. Возможны гломерулонефрит и лейкоцитокластический кожный васкулит. Длительность артрита составляет не менее 2 мес, в отдельных случаях — до 1 года. Реци­дивы редки.

Диагноз подтверждается при обнаружении повышенных титров антистрептолизина-0 и анти-ДНКазы-В и/или при высевании (3-гемолитического стрептококка группы А из зева. Примечания. 1. Необходимо исключение поражения сердца (острая'ревматическая лихо­радка), в том числе в процессе длительного наблюдения. 2. Артрит описан также при дру­гих острых респираторных инфекциях (вызываемых Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae), однако взаимосвязь поражения суставов с этими ин­фекциями охарактеризована недостаточно.

Другие артриты

Артриты возможны и при других острых инфекциях (в частности, эпидемическом пароти­те, простом герпесе, опоясывающем лишае, адено- и энтеровирусных инфекциях, ВИЧ-инфекции). Поражение суставов в этих случаях, как правило, отличается кратковремен­ностью (несколько дней).


ПЛАНОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Если неотложные ситуации отсутству­
ют или исключены, необходимо после­
довательное и систематизированное
обследование пациента с вниматель­
ным и целенаправленным изучением
жалоб, анамнеза и результатов непос­
редственного исследования.

• Определённое значение имеют такие
демографические факторы, как воз-


раст начала болезни и пол пациента. Так, например, известна повышенная предрасположенность женщин моло­дого возраста к развитию СКВ и сме­шанного заболевания соединительной ткани, женщин в целом — к РА, моло­дых мужчин — к развитию анкилозиру-ющего спондилита. При некоторых за­болеваниях (болезнь Бехчета) имеется этническая предрасположенность.


Обследование больного с воспалением суставов 9


ЗНАЧЕНИЕ ЖАЛОБ И АНАМНЕЗА

• Локализация боли (помимо основной
локализации).

• Особенности боли (ритм болей в тече­
ние суток; наличие ночной боли свиде­
тельствует о значительно выраженном
артрите и/или поражении костных
структур).

• Наличие других ощущений со стороны
опорно-двигательного аппарата, кро­
ме боли. Особенно важны парестезии
(сопутствующее поражение перифери­
ческой нервной системы) и мышечной
слабости (в этом случае должны про­
водиться тесты, объективно оценива­
ющие силу отдельных мышц).

• Анамнестические данные полезны для
установления диагноза подагры (ти­
пичный острый моноартрит), ряда ост­
рых инфекций, предшествующих арт­
риту (например, протекающих с типич­
ными экзантемами — краснуха, парво-


вирусная инфекция)или проявляющих­ся острыми кишечными или урогени-тальными расстройствами (реактивные артриты). Следует принимать во вни­мание эпидемиологический анамнез, особенно в случае недавнего пребыва­ния пациента в регионах, неблагопо­лучных по артритогенным инфекциям. Иногда (главным образом, в случае спондилоартритов) диагностическое значение имеет семейный анамнез. Ценную информацию можно получить при анализе сопутствующих заболева­ний и их лечения.

Значение непосредственного обследо­вания. Определённое диагностическое и дифференциально-диагностическое зна­чение имеет локализация артрита, его сочетание с поражением других анато­мических структур опорно-двигательно­го аппарата (табл. 4), а также внесус-тавными изменениями (табл. 5).


Таблица 4. Диагностическое и дифференциально-диагностическое значение локализации артрита

 

Локализация артрита Основной диагноз Альтернативы
Симметричный (или близкий к симметричному)артрит лу-чезапястных суставов и суста­вов пальцев(пяетно-фаланго-вых и проксимальных межфа-ланговых) Симметричный артрит луче-запястных суставов, суставов запястий, других средних и крупных суставов конечностей (иногда сопровождающийся поражением отдельных пяст-но-фалангавых, проксималь­ных межфаланговых суставов кистей и илюснефаланговых суставов) Артрит дистальных межфа­ланговых суставов РА Серонегативный РА Псориатическийар­трит Острые вирусные инфекции (пар-вовирус В19, краснуха, гепатит В), псориатический артрит, СКВ, сме­шанное заболевание соединитель­ной ткани, гиперпаратиреоз Псориатический артрит Реактивный артрит (обычно н со­четании с дйктилитом и поражение не более 1-2 пальцев), мультицен-

10 Ревматология < /■ Обследование больного с воспалением суставов

Окончание табл. 4

 

    трический ретикулогистиоцитоз,
    эрозивный остеоартроз
Изолированный артрит суста- Подагра Реактивный артрит, псориатичес-
вов большого пальца стопы   кий артрит, саркоидоз
«Осевой» артрит (одновре- Спондилоартриты Саркоидоз
менное поражение всех трёх    
суставов одного пальца)    
Артрит с преимущественным Спондилоартриты Синдром SAPHO, бруцеллёз
поражением сочленений кос-    
тей аксиального скелета(гру-    
дино-ключичные суставы, су-    
ставы грудины, грудино-рё-    
берные сочленения, лонное    
сочленение, крестцово-под-    
вздошные сочленения)    
Изолированный или преобла- Синдром SAPHO Спондилоартриты, ревматическая
дающий артрит грудино-клю-   полимиалгия, синдром Титце
чичных сочленений    
Несимметричный олигоартрит Спондилоартриты Подагра
крупных и средних суставов    
ног с вовлечением суставов    
пальцев стоп    
Артрит голеностопных суста- Спондилоартриты Саркоидоз, геморрагический васку-
вов   лит

Таблица 5. Диагностическое значение различных внесуставных проявлений

ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ, НОГТЕЙ, ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

• Псориаз кожи. Основной диагноз: исориатический артрит.

Примечания. 1. Необходим осмотр «скрытых» локализаций (волосистая часть головы, подмышечные впадины, промежность, ягодичные складки). 2. Псориаз — частое заболе­вание. Связь его с воспалительным поражением суставов считается убедительной только в том случае, если это поражение имеет черты, характерные для псориатического артрита (см. статью Псориатический артрит).

• Псориаз ногтей. Основной диагноз: псориатический артрит.

Примечание. Наиболее типичными считаются напёрстковидная ониходистрофия и под-ногтевой гиперкератоз.

Кератодермия подошв, ладоней. Основной диагноз: реактивные артриты.
Примечание. Эритематозные пятна, трансформирующиеся в пустулы, а затем в конусо­
видные роговые папулы или в толстые, покрытые корками бляшки. Аналогичные измене­
ния могут наблюдаться и в других областях.


Обследование больного с воспалением суставов о- 11

Продолжение табл. 5

Ладонный и/или подошвенный пустулёз. Основной диагноз: синдром SAPHO
(synovitis — синовит, аспе — угри, pustulosis — пустулёз, hyperostosis — гиперостоз,
osteitis — остеит).

Примечание. Свежие (жёлтые) и старые, сухие пустулы (коричневатого цвета) с кратером и чешуйками после очищения пустул.

Пятна бледно-красного цвета, различных размеров на туловище и конечностях у па­
циента с лихорадкой и олигоартритом.
Основной диагноз: синдром Стилла.

Примечание. Сыпь «расцветает» во время пика лихорадки. Характерен феномен Кюбнера: потирание кожи в «подозрительном» месте приводит к образованию стойкого участка по­краснения.

Эритематозные высыпания на щеках и носу («бабочка»). Основной диагноз: СКВ.
Примечание. Дерматит при острой парвовирусной инфекции

Стойкая эритематозная пятнистая сыпь или эритематозные папулы с чешуйками,
расположенные над суставами.
Основной диагноз: дерматомиозит, СКВ, смешанное
заболевание соединительной ткани.

Примечание. Для дерматомиозита также характерен периорбитальный отёк с эритематоз-ными изменениями век, имеющими фиолетовый оттенок.

Фиолетово-красные выпуклые очаги на лице («озноблённая» волчанка); узелки буро­
вато-синюшного цвета, мелкие или более крупные. Основной диагноз: саркоидоз.

Примечание. Саркоидные узелки характеризуются наличием «пылинок» при диаскопии.

Сетчатое (древовидное) ливедо. Основной диагноз: системные васкулиты.
Примечание. Антифосфолипидный синдром, СКВ.

Пурпура (пальпируемая). Основной диагноз: геморрагический васкулит.
Примечание. Пальпируемая пурпура (слегка возвышающаяся геморрагическая сыпь, несвя­
занная с тромбоцитопенией) является следствием васкулита сосудов мелкого калибра и мо­
жет быть как исключительно кожным заболеванием (кожный лейкоцитокластический анги-
ит), так и одним из проявлений системных васкулитов, в частности болезни Шёнляйна —Ге-
ноха, криоглобулинемического васкулита и, реже, гранулематоза Вегенера, синдрома
Черджа—Стросс, микроскопического полиангиита.

Точечные безболезненные некрозы кожи в области мякоти пальцев кистей и вокруг
ногтевого ложа
(дигитальный артериит). Основной диагноз: РА.

Кольцевидная эритема. Основной диагноз: острая ревматическая лихорадка.
Примечание. СКВ.лайм-боррелиоз. При острой ревматической лихорадке кольцевидная эри­
тема (обычно в виде множественных элементов) возникает на коже туловища и проксималь­
ных отделов конечностей, не отмечается на лице; может проходить в течение нескольких ча­
сов, но может рецидивировать или сохраняться стойко после стихания остальных проявле­
ний заболевания. Кольцевидная эритема может быть одним из видов кожных проявлений
при так называемой подострой красной волчанке. При лайм-боррелиозе кольцевидная эри­
тема (единичный элемент) является этапом развития диффузного эритематозного пятна, по­
являющегося в месте укуса клеща.

Ксантелазмы, ксантомы над суставами и сухожилиями. Основной диагноз: гиперхо-
лестеринемия.

Язвы, некрозы в области голеней. Основной диагноз: криоглобулинемический васкулит.
Примечание. РА, различные системные васкулиты, болезнь Крона.


12 Ревматология «• Обследование больного с воспалением суставов

Продолжение табл. 5

Болезненные язвы в области наружных половых органов, мошонки. Основной диаг­
ноз:
болезнь Бехчета.

Диффузная гиперпигментация кожи с бронзовым оттенком. Основной диагноз: ге-
мохроматоз.

Примечание. Артропатия при гемохроматозе развивается чаще после 50 лет, преимуществен­но у мужчин. Типично преимущественное поражение II —III пястно-фаланговых суставов, а также средних и крупных суставов. Во многих случаях выявляется хондрокальциноз. Типич­ны также патология печени (гемосидероз, цирроз), сахарный диабет, кардиомиопатия. От­мечается повышение уровня железа сыворотки.

Синевато-фиолетовая, грифельно-серая окраска ушных раковин, хрящей носа. Ос­
новной диагноз:
охроноз.

Примечание. Также характерно окрашивание белья в тёмный цвет.

Локальное утолщение кожи и мягких тканей в области проксимальных межфаланго-
вых суставов кистей.
Основной диагноз: (1) «фиброзные подушечки пальцев» (утол­
щение отмечается только над тыльной стороной сустава); (2) пахидактилия (утолщение
отмечается по всему периметру сустава).

Узловатая эритема. Основной диагноз: саркоидоз.

Примечание. Другие причины: стрептококковые и другие острые инфекции (йерсиниоз, ин­фекции, вызываемые Chlamydia pneumoniae), туберкулёз, лекарственная непереносимость (пероральные контрацептивы и др.), хронические воспалительные заболевания кишечника, болезнь Бехчета. При ревматических болезнях отмечается крайне редко.

Папулы, узелки телесного или красновато-коричневого цвета над суставами пальцев
и вокруг ногтей.
Основной диагноз: мультицентрический ретикулогистиоцитоз.

Примечание. Для мультицентрического ретикулогистиоцитоза характерен симметричный полиартрит, при котором часто поражены дистальные межфаланговые суставы кистей. Рент­генологически выявляются множественные деструктивные изменения, костные эрозии ок­руглой формы, как внутрисуставные, так и по соседству с суставами, внутрисуставной остео-лиз. Диагноз подтверждается при гистологическом изучении биоптатов кожных узелков и/или синовиальной оболочки (клеточная инфильтрация с наличием гистиоцитов и много­ядерных клеток, содержащих значительное количество ШИК-положительного материала).

Подагрические подкожные тофусы. Основной диагноз: подагра.

Примечание. Типичная локализация: область локтевых суставов, ушные раковины, пальцы кистей. Безболезненны. Может отмечаться просвечивающее через кожу белесоватое крош-ковидное содержимое. Должны подтверждаться исследованием содержимого в поляризаци­онном микроскопе (выявление кристаллов уратов).

Ревматоидные узелки. Основной диагноз: РА (серопозитивный).

Примечание. Типичная локализация: область локтевых суставов, разгибательная поверх­ность предплечий, пальцы кистей. Безболезненны. Могут располагаться субпериостально, в этом случае неподвижны. Внешне сходные узелки могут обнаруживаться при амилоидозе, подагре, гиперхолестеринемии, СКВ, кальцинозе мягких тканей, анулярной гранулёме (дер­матологическое заболевание), мультицентрическом ретикулогистиоцитозе.

Рецидивирующий афтозный стоматит. Основной диагноз: болезнь Бехчета.
Примечание. СКВ, болезнь Крона.

Безболезненные эрозии слизистой оболочки полости рта. Основной диагноз: реак­
тивные артриты.

Примечание. Очаговые изменения слизистой оболочки полости рта возможны при псориазе.


Обследование больного с воспалением суставов о- 13

Окончание табл. 5

• Цирцинарный (кольцевидный) баланит. Основной диагноз: реактивные артриты.
Примечание. Везикулы с последующим образованием безболезненных эрозий.

Единичные или множественные безболезненные геморрагические макулы или папу­
лы у пациента с моноартритом и лихорадкой.
Основной диагноз: гонорея.

Примечание. Подобная сыпь может отмечаться также при менингококковом сепсисе.

ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ

• Иридоциклит (передний увсит). Основной диагноз: спондилоартриты, ювенильный ар­
трит, болезнь Бехчета.

Примечание. При болезни Бехчета может отмечаться панувеит и ангиит сосудов сетчатки.

Сухой кератоконъюнктивит. Основной диагноз: синдром и болезнь Шёгрена.

Острый конъюнктивит. Основной диагноз: реактивные артриты.

Эписклерит, склерит. Основной диагноз: РА.


Поделиться:



Популярное:

Последнее изменение этой страницы: 2016-03-26; Просмотров: 794; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.042 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь