Пациенты с ревматическими пороками сердца

В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ас­социации все больные с РПС входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим па­циентам при выполнении различных ме­дицинских манипуляций, сопровождаю­щихся бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции на желчных путях или кишечнике, вме­шательства на предстательной железе и т.д.), необходимо профилактическое на­значение антибиотиков. • При манипуляциях на полости рта, пи­щеводе, дыхательных путях⁰⁵

♦ Стандартная схема «■ взрослым
внутрь за 1 ч до процедуры амокси­
циллин 2 г «■ детям до 12 лет внутрь
за 1 ч до процедуры амоксициллин
50 мг/кг.

♦ При невозможности приёма внутрь
♦ взрослым в/в или в/м за 30 мин до
процедуры ампициллин 2 г о детям до

и хроническая ревматическая. .. о 19

12 лет в/в или в/м за 30 мин до про­цедуры ампициллин 50 мг/кг. « При аллергии к пенициллину ♦ взрос­лым внутрь за 1 ч до процедуры клин-дамицин 600 мг, или цефалексин 2 г, или цефадроксил 2 г, или азитроми-цин 500 мг, или кларитромицин 500 мг ■ > детям до 12 лет внутрь за 1 ч до процедуры клиндамицин 20 мг/кг, или цефалексин 50 мг/кг, или цефад­роксил 50 мг/кг, или азитромицин 15 мг/кг, или кларитромицин 15 мг/кг.

♦ При аллергии к пенициллину и невоз­
можности приёма внутрь о- взрослым
за 30 мин до процедуры клиндамицин
в/в 600 мг или цефазолин в/м или
в/в 1 г ♦ детям до 12 лет за 30 мин до
процедуры клиндамицин в/в 20 мг/кг
или цефазолин в/м или в/в 25 мг/кг.

• При манипуляциях на желудочно-ки­шечном или урогенитальном трактах⁰⁵

♦ Стандартная схема ♦ взрослым амо­
ксициллин 2 г внутрь за 1 ч до проце­
дуры или ампициллин 2 г в/м или в/в
за 30 мин до процедуры ♦ детям до
12 лет: амоксициллин 50 мг/кг
внутрь за 1 ч до процедуры или ам­
пициллин 50 мг/кг в/м или в/в за 30
мин до процедуры.

♦ При аллергии к пенициллину ♦ взрос­
лым ванкомицин 1 г в/в в течение 1 —
2 ч, введение закончить за 30 мин до
процедуры ♦ детям до 12 лет ванко­
мицин 20 мг/кг в/в в течение 1 —2 ч,
введение закончить за 30 мин до про­
цедуры.

КЛАССИФИКАЦИЯ¹

I. Клинические формы: острая ревма­
тическая лихорадка, повторная ревмати­
ческая лихорадка.

II. Клинические проявления

А. Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматичес­кие узелки.

Б. Дополнительные: лихорадка, арт-ралгия, абдоминальный синдром, се-розиты.

III. Исходы

А. Выздоровление.

20 «• Ревматология < ■ Острая ревматическая лихорадка и хроническая

Б. Хроническая ревматическая бо­лезнь сердца

♦ без порока сердца;

♦ с пороком сердца.

IV. Недостаточность кровообращения

А. По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, ПА, ПБ, III).

Б. По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации — NYHA (функциональные классы 0, I, II, III, IV).

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Острота дебюта ОРЛ зависит от возра­ста больных. Более чем в половине слу­чаев заболевания, начавшегося в детс­ком возрасте, через 2—3 нед после ан­гины внезапно повышается температура до фебрильных цифр, появляются сим­метричные мигрирующие боли в круп­ных суставах (чаще всего коленных) и признаки кардита (перикардиальные боли, одышка, сердцебиение и др.). У остальных детей наблюдается моносин-дромное течение с преобладанием при­знаков артрита или кардита или — ред­ко — хореи. Столь же остро — по типу «вспышки» ОРЛ развивается у школь­ников среднего возраста и солдат-ново­бранцев, перенесших эпидемическую БГСА-ангину. Для подростков и моло­дых людей характерно постепенное нача­ло — после стихания клинических прояв­лений ангины появляются субфебриль-ная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные призна­ки кардита.

Повторная атака (рецидив) ОРЛ прово­цируется БГСА-инфекцией и проявляет­ся преимущественно развитием кардита.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Температурная реакция варьирует от
субфебрилитета до лихорадки.

• Исследование кожи

♦ Кольцевидная эритема (бледно-ро­зовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах

конечностей, но не на лице; не сопро­вождающиеся зудом, не возвышаю­щиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) — характерный, но редкий (4—17% всех случаев ОРЛ) признак.

♦ Подкожные ревматические узелки
(мелкие узелки, расположенные в
местах прикрепления сухожилий в
области коленных, локтевых суста­
вов или затылочной кости) — харак­
терный, но крайне редкий (1—3%
всех случаев ОРЛ) признак.

■ Исследование суставов

♦ Преобладающая форма поражения в
современных условиях — олигоарт-
рит, реже — моноартрит.

♦ В патологический процесс вовлека­
ются коленные, голеностопные, лу-
чезапястные, локтевые суставы.

♦ Характерны: доброкачественность,
летучесть воспалительных пораже­
ний с переменным, часто симметрич­
ным вовлечением суставов.

♦ В 10—15% случаев выявляются по-
лиартралгии, не сопровождающиеся
ограничением движений, болезнен­
ностью при пальпации и другими
симптомами воспаления.

♦ Суставной синдром быстро разреша­
ется на фоне НПВП, деформации не
развиваются.

■ Сердце

♦ Систолический шум, отражающий
митральную регургитацию, имеет
следующие характеристики «• по ха­
рактеру длительный, дующий ♦ име­
ет разную интенсивность, особенно
на ранних стадиях заболевания ♦ су­
щественно не изменяется при пере­
мене положения тела и фазы дыха­
ния ♦ связан с I тоном и занимает
большую часть систолы -о* оптималь­
но выслушивается на верхушке сер­
дца и проводится в левую подмышеч­
ную область.

♦ Мезодиастолический шум (низкоча­
стотный), развивающийся при ост­
ром кардите с митральной регургита-
цией, имеет следующие характерис-

Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая. .. ♦ 21

тики ♦ часто следует за III тоном или заглушает его ♦ выслушивается на верхушке сердца в положении боль­ного на левом боку при задержке ды­хания на выдохе.

♦ Протодиастолический шум, отража­
ющий аортальную регургитацию,
имеет следующие характеристики

♦ начинается сразу после II тона

♦ имеет высокочастотный дующий
убывающий характер ♦ лучше всего
прослушивается вдоль левого края
грудины после глубокого выдоха
при наклоне больного вперёд ♦ как
правило, сочетается с систолическим
шумом.

 

♦ Изолированное поражение аорталь­
ного клапана без шума митральной
регургитации нехарактерно для ОРЛ.

♦ Исходом кардита является формиро­
вание РПС. Частота развития РПС
после первой атаки ОРЛ у детей со­
ставляет 20 — 25%. Преобладают
изолированные РПС, чаще — мит­
ральная недостаточность. Реже фор­
мируются недостаточность аорталь­
ного клапана, митральный стеноз и
митрально-аортальный порок. При­
мерно у 7—10% детей после перене­
сённого ревмокардита развивается
пролапс митрального клапана.

♦ У подростков, перенесших первую
атаку ОРЛ, пороки сердца диагно­
стируются в l/З случаев. У взрослых
пациентов данный показатель состав­
ляет 39—45% случаев. Максималь­
ная частота формирования РПС
(75%) наблюдается в течение 3 лет
от начала болезни. Повторные ата­
ки ОРЛ, как правило, усугубляют вы­
раженность клапанной патологии
сердца.

> Исследование нервной системы: в 6-30% случаев выявляются призна­ки малой хореи (гиперкинезы, мышеч­ная гипотония, статокоординационные нарушения, сосудистая дистония, пси­хоэмоциональные нарушения). У 5— 7% больных хорея выступает един­ственным признаком ОРЛ.

ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

• Анализ крови: увеличение СОЭ и по­
ложительный СРБ.

• Бактериологическое исследование:
выявление в мазке из зева БГСА (мо­
жет быть как при активной инфекции,
так и при носительстве).

• Серологические исследования: повы­
шенные или (что важнее) повышающи­
еся в динамике титры антистрептоли-
зина-О, антистрептогиалуронидазы и
антидезоксирибонуклеазы-В.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

• ЭКГ: уточнение характера нарушений
сердечного ритма и проводимости(при
сопутствующем миокардите).

• Эхокардиография необходима для ди­
агностики клапанной патологии серд­
ца и выявления перикардита.

• При отсутствии вальвулита ревмати­
ческую природу миокардита или пери­
кардита следует трактовать с большой
осторожностью.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Для диагностики ОРЛ применяют крите­рии Киселя—Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоци­ацией в 1992 г. и модифицированные Ас­социацией ревматологов России в 2003 г.

• Большие критерии
«• Кардит.

♦ Полиартрит.

♦ Хорея.

♦ Кольцевидная эритема.

♦ Подкожные ревматические узелки.

• Малые критерии

-о- Клинические: артралгия, лихорадка.

♦ Лабораторные: увеличение СОЭ, по­
вышение концентрации СРБ.

♦ Удлинение интервала P-R на ЭКГ,
признаки митральной и/или аортальной
регургитации при эхокардиографии.

• Данные, подтверждающие предше­
ствовавшую БГСА-инфекцию

♦ Положительная БГСА-культура, вы­
деленная из зева, или положитель-

22 ♦ Ревматология ♦ Острая ревматическая лихорадка и хроническая. ..

ный тест быстрого определения груп­пового БГСА-Аг.

■ » Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых AT.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых кри­териев в сочетании с данными, под­тверждающими предшествовавшую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

• Особые случаи

♦ Изолированная(«чистая»)хорея при
отсутствии других причин.

♦ «Поздний» кардит— растянутое во
времени(> 2 мес)развитие клиничес­
ких и инструментальных симптомов
вальвулита (при отсутствии других
причин).

♦ Повторная ОРЛ на фоне хрониче­
ской ревматической болезни сердца
(или без неё).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Наличие только одного из основных кри­териев ОРЛ (кардит, артрит, хорея) дик­тует необходимость исключать другие заболевания.

• Инфекционный эндокардит, в этиоло­
гии которого преобладают зеленящие
стрептококки, стафилококки и грамот-
рицательные микроорганизмы. В отли­
чие от ОРЛ, при инфекционном эндо­
кардите ♦ лихорадочный синдром не
купируется полностью только при на­
значении НПВП -о- характерны про­
грессирующая слабость, анорексия,
быстрая потеря массы тела < ■ быстро
прогрессирующие деструктивные из­
менения сердечного клапана (-ов) и
симптомы застойной недостаточности
кровообращения о- вегетации на кла­
панах сердца при эхокардиографии
о- позитивная гемокультура.

• Неревматический миокардит чаще
имеет вирусную этиологию, характери­
зуется активным и эмоционально окра­
шенным характером кардиальных жа­
лоб, отсутствием вальвулита, артрита
и выраженных артралгий, диссоциа­
цией клинических и лабораторных па-

раметров, медленной динамикой под влиянием противовоспалительной те­рапии.

• Идиопатический пролапс митрально­
го клапана. Большинство больных име­
ют астенический тип конституции и фе-
нотипические признаки, указывающие
на врождённую дисплазию соединитель­
ной ткани (воронкообразная деформа­
ция грудной клетки, сколиоз грудного
отдела позвоночника, синдром гипермо­
бильности суставов, раннее развитие
плоскостопия и др.).

• Эндокардит Л ибмана—Сакса при СКВ
обнаруживается в развёрнутой стадии
заболевания (при наличии других харак­
терных симптомов) и относится к кате­
гории признаков высокой активности
болезни.

• Постстрептококковый реактивный
артрит может встречаться и у больных
среднего возраста, развивается после
относительно короткого латентного пе­
риода от момента перенесённой БГСА-
инфекции глотки, персистирует в тече­
ние длительного времени (около 2 мес),
протекает без кардита и недостаточно
оптимально реагирует на терапию про-
тивовоспалительны'ми препаратами.

• Синдром PANDAS (pediatric autoim­
mune neuropsychiatric disorders associa­
ted with group A streptococcal infections).
В отличие от классической ревматичес­
кой хореи, характерны выраженность
психиатрических аспектов(сочетание на -
вязчивых мыслей и навязчивых движе­
ний), а также значительно более быст­
рое и полное регрессирование психонев­
рологической симптоматики только при
адекватной противострептококковой те­
рапии.

• Клещевая мигрирующая эритема —
патогномоничный признак ранней ста­
дии лайм-боррелиоза — высыпания (в
отличие от кольцевидной эритемы) раз­
виваются на месте укуса клеща, обычно
достигают больших размеров (6—20 см
в диаметре), часто появляются в облас­
ти головы и лица (особенно у детей); ха­
рактерны жжение, зуд и регионарная
лимфаденопатия.

Острая ревматическая лихорадка ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Эрадикация БГСА.

• Подавление активности воспалитель­
ного процесса.

• Предупреждение у больных с перене­
сённым кардитом формирования РПС.

• Компенсация застойной сердечной не­
достаточности у больных РПС.

Показания к госпитализации: госпита­лизируют всех пациентов.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Режим. Соблюдение постельного ре­
жима на 2—3 нед болезни.

• Диета, богатая витаминами и белком с
ограничением соли и углеводов.

• Физиотерапевтическое лечение не по­
казано.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ЭТИОТРОПНАЯ (АНТИСТРЕПТОКОККОВАЯ) ТЕРАПИЯ

Бензилпенициллин применяют в тече­ние 10 дней у взрослых и подростков по 500 000-1 000 000 ЕД 4 раза в сутки в/м, у детей по 100 000-150 000 ЕД 4 раза в сутки в/м. В дальнейшем пере­ходят на применение пенициллинов про­лонгированного действия в режиме вто­ричной профилактики. При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозами-ды (см. выше Профилактика).

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ™

Глюкокортикоиды применяют при ОРЛ, протекающей с выраженным карди­том и/или полисерозитами. Преднизо-лон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут, детям — 0, 7—0, 8 мг/кг в 1 приём утром после еды до достиже­ния терапевтического эффекта (в сред­нем в течение 2 нед). Затем дозу по­степенно снижают (на 2, 5 мг каждые 5— 7 дней) вплоть до полной отмены. Об­щая длительность курса составляет 1, 5-2 мес.

и хроническая ревматическая... о 23

НПВП (обычно диклофенак) назначают при слабо выраженном вальвулите, рев­матическом артрите без вальвулита, ми­нимальной активности процесса (СОЭ < 30 мм/ч), после стихания высокой ак­тивности и отмены ГК, при повторной ОРЛ на фоне РПС. Диклофенак назна­чают взрослым и подросткам по 25—50 мг 3 раза в сутки, детям по 0, 7 — 1, 0 мг/кг 3 раза в сутки до нормализации показа­телей воспалительной активности (в среднем в течение 1, 5—2 мес). При не­обходимости курс лечения диклофена-ком может быть удлинён до 3—5 мес.

ТЕРАПИЯ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Подходы к терапии застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС имеют ряд особенностей. В частности, при развитии сердечной декомпенсации как следствия острого вальвулита (что, как правило, бываеттолькоудетей) при­менение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих слу­чаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использова­нии высоких доз преднизолона (40—60 мг вдень). В то же время больным РПС при застойной сердечной недостаточности и без явных признаков кардита назначе­ние ГК совершенно не оправдано из-за усугубления миокардиодистрофии.

• У пациентов с вялотекущим кардитом
на фоне РПС при выборе ЛС, приме­
няемых в терапии застойной сердечной
недостаточности, следует учитывать их
возможное взаимодействие с противо­
воспалительными препаратами.

• Основные группы ЛС, применяемых в
лечении застойной сердечной недоста­
точности у больных ОРЛ и РПС:

 

♦ Диуретики: петлевые — фуросемид;
тиазидные и тиазидоподобные - гид-
рохлортиазид, индапамид; калийсбе-
регающие — спиронолактон, триам-
терен.

♦ Блокаторы кальциевых каналов из
группы дигидропиридинов длитель­
ного действия (амлодипин).

24 •»■ Ревматология •> Острая ревматическая лихорадка и хроническая...

♦ р-Адреноблокаторы (карведилол,
метопролол, бисопролол).

♦ Сердечные гликозиды (дигоксин).
Дозы и схемы применения вышеуказан­
ных ЛС аналогичны таковым при лече­
нии застойной сердечной недостаточно­
сти иной этиологии.

♦ Применение нитратов в комплексном
лечении застойной сердечной недо­
статочности у больных РПС в после­
днее время значительно снизилось
из-за развития толерантности. Эти
ЛС также ухудшают прогноз заболе­
вания у данной категории пациентов.

♦ Вопрос о целесообразности приме­
нения ингибиторов ангиотензинпре-
вращающего фермента (АПФ) боль­
ным ревмокардитом на фоне РПС
требует дальнейшего изучения. Из­
вестно, что ряд эффектов ингибито­
ров АПФ при застойной сердечной
недостаточности реализуется через
активацию синтеза простагландинов и
подавление разрушения брадикинина,
также обладающего сосудорасширя­
ющей активностью. В то же время
основной механизм действия НПВП
(в частности, диклофенака), являю­
щегося препаратом выбора при по­
вторных атаках ОРЛ, связан с подав­
лением синтеза простагландинов.
Следовательно, совместное назначе­
ние НПВП и ингибиторов АПФ мо­
жет привести к ослаблению вазодила-
тирующего эффекта последних.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основ­ные показания к хирургическому лече­нию больных РПС — выраженные кли­нические проявления порока сердца или его осложнения (застойная сердеч­ная недостаточность III —IV функцио­нальных классов, лёгочная гипертен-зия, систолическая дисфункция левого желудочка, стенокардия, мерцательная аритмия и т.д.). В целом характер опе­ративного вмешательства определяется морфологией клапанных изменений и состоянием больного. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ. По оконча­нии чтиотрошюго лечения начинается этап вторичной профилактики (см. Про-

филактика). Все больные, перенесшие ОРЛ, подлежат диспансерному наблю­дению в поликлинике. Необходим, как минимум, ежегодный контроль показа­телей воспалительной активности, вы­раженности клапанной патологии серд­ца и состояния гемодинамики. ПРОГНОЗ. Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсут­ствует (за исключением чрезвычайно редких случаев ланкардита в детском возрасте). В основном прогноз опреде­ляется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень застойной сер­дечной недостаточности). Весьма важны сроки начала терапии, так как при по­здно начатом лечении (как и отсутствии такового) вероятность образования РПС резко увеличивается.

ЛИТЕРАТУРА

1. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунс-
кий J1.C. и др. Антибактериальная терапия
стрептококкового тонзиллита (ангины) и
фарингита //Рос. ревматология. — 1999. —
№ 4. - С. 20-27.

2. Bisno A.L, Gerber М.А., Gwaltney J.M.
et. al. Practice guidelines for the diagnosis
and management of group A streptococcal
pharyngitis. Infectious Diseases Society of
America // Clin. Infect. Dis. - 2002. -
Vol.35, N2. -P. 113-125.

3. Manyemba J., Mayosi B.M. Penicillin for
secondary prevention of rheumatic fever //
Cochrane Database Syst. Rev. - 2002, N 3.
CD002227.

4. Белов Б.С, Черняк А.В., Сидоренко
СВ. и др. Применение бензатин-пеницил-
лина для вторичной профилактики рев­
матизма: проблемы и подходы к их ре­
шению // Науч.-практ. ревматология. —
2000. - № 2. - С. 30-36.

5. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et
al. Prevention of bacterial endocarditis:
recommendations of American Heart As­
sociation //JAMA. - 1997. - Vol. 277. -
P. 1794-1801.

6. Cilliers A.M., Manyemba J., Saloojee H.
Anti-inflammatory treatment for carditis in
acute rheumatic fever// Cochrane Database
Syst. Rev.-2003, N2. CD003176.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (РА) — аутоим­мунное ревматическое заболевание не­известной этиологии, характеризующее­ся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов¹. МКБ-10: М05 Серопозитивный ревма­тоидный артрит; М06 Другие ревмато­идные артриты; М05.0 Синдром Фелти; М05.1 Ревматоидная болезнь лёгких; М05.2 Ревматоидный васкулит; М05.3 Рев­матоидный артрит с вовлечением других органов и систем; М06.0 Серонегатив-ный ревматоидный артрит; М06. 1 Болезнь Стилла у взрослых; М06.9 Ревматоид­ный артрит неуточнённый. Аббревиатуры: анти-ЦЦП — AT к цик­лическому цитруллинированному пепти­ду; АЛТ — аланин аминотрансфераза; ACT — аспартат аминотрансфераза. Эпидемиология. Распространённость РА среди взрослого населения составляет 0, 5—2% (у женщин 65 лет около 5%). Соотношение женщин к мужчинам — 2—3: 1. Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболевания 30—55 лет². Профилактика. Этиология РА неизвес­тна, поэтому первичная профилактика не проводится.

Скрининг не проводится. Предвари­тельные результаты свидетельствуют о выявлении иммунологических наруше­ний (увеличение титров РФ, анти-ЦЦП и СРБ)за несколько месяцев или лет до появления клинических симптомов РА³.

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (1979)

• Клинико-анатомические формы: рев­
матоидный моно-, олиго- и полиартрит,
РА с системными появлениями, отдель­
ные синдромы.

• Серопозитивный и серонегативный по
РФ варианты заболевания.

 

• Степени активности (от 0 до 3).

• Функциональные классы: 1 — полная
сохранность выполнения нормальной
ежедневной нагрузки без ограничения,
II — адекватная сохранность выполне­
ния нормальной ежедневной нагрузки
(несмотря на определённые трудно­
сти), III — ограниченная возможность
выполнения нормальной ежедневной
нагрузки, IV — полная потеря возмож­
ности выполнения нормальной еже­
дневной нагрузки.

• Рентгенологические стадии РА: I -
околосуставной остеопороз; На — ста­
дия I + сужение суставных щелей;
lib — стадия На + немногочисленные
костные эрозии (до 5); III - стадия lib
+ множественные (более 5) костные
эрозии, подвывихи в суставах; IV —
стадия III + костный анкилоз.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА⁴⁸

ВАРИАНТЫ НАЧАЛА

Характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с поли­артрита, реже проявления артрита мо­гут быть выражены умеренно, а преоб­ладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выра­женному поражению суставов. Симметричный полиартрит с посте­пенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, пре­имущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев). Острый полиартрит с преимуще­ственным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованно­стью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови).

26 ♦ Ревматология ♦ Ревматоидный артрит

Моно-, олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп. Острый моноартрит крупных суста­вов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит. Острый олиго- или полиартрит с выраженными системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопа-тия, гепатоспленомегалия)чаще наблю­дается у молодых пациентов (напомина­ет болезнь Стилла у взрослых). «Палиндромный ревматизм»: множе­ственные рецидивирующие атаки остро­го симметричного полиартрита суставов кистей, реже — коленных и локтевых суставов; длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоров­лением.

Рецидивирующий бурсит и тендоси-новит, особенно часто в области луче-запястных суставов. Острый полиартрит у пожилых: мно­жественные поражения мелких и круп­ных суставов, выраженные боли, диф­фузный отёк и ограничение подвижности. Получил название «RS3PE-chrhpom» (Remitting Seronegative symmetric sy-novitis with Pitting Edema — ремиттиру-ющий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отёком). Генерализованная миалгия: скован­ность, депрессия, двухсторонний синдром запястного канала, похудание (обычно развивается в пожилом возрасте и на­поминает ревматическую полимиалгию); характерные клинические признаки РА развиваются позднее.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ

По характеру прогрессирования дест­рукции суставов и внесуставных (сис­темных) проявлений течение РА вариа-бильно:

• Длительная спонтанная клиническая
ремиссия (< 10%).

• Интермиттирующее течение (15—30%):
периодически возникающая полная или
частичная ремиссия (спонтанная или

индуцированная лечением), сменяюща­яся обострением с вовлечением в про­цесс ранее не поражённых суставов.

• Прогрессирующее течение (60—75%):
нарастание деструкции суставов, пора­
жение новых суставов, развитие вне-
суставных (системных) проявлений.

• Быстропрогрессирующее течение (10—
20%): постоянно высокая активность
заболевания, тяжёлые внесуставные
(системные) проявления.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ

Наиболее характерные проявления в дебюте заболевания:

• Боль (при пальпации и движении) и
припухлость (связана с выпотом в по­
лость сустава) поражённых суставов.

• Ослабление силы сжатия кисти.

• Утренняя скованность в суставах (дли­
тельность зависит от выраженности
синовита).

• Ревматоидные узелки (редко).
Наиболее характерные проявления в
развёрнутой и финальной стадиях забо­
левания:

• Кисти: ульнарная девиация пястно-
фаланговыхсуставов, обычно развива­
ющаяся через 1—5 лет от начала бо­
лезни; поражение пальцев кистей по
типу «бутоньерки» (сгибание в прокси­
мальных межфаланговых суставах) или
«шеи лебедя» (переразгибание в про­
ксимальных межфаланговых суставах);
деформация кисти по типу «лорнетки».

'Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.

• Стопы: подвывихи головок плюснефа-
ланговых суставов, латеральная деви­
ация, деформация большого пальца.

• Шейный отдел позвоночника: под­
вывихи в области атлантоаксиального
сустава, изредка осложняющиеся ком­
прессией спинного мозга или позво­
ночной артерии.

• Перстневидно-черпаловидный сус­
тав: огрубение голоса, одышка, дис-
фагия, рецидивирующий бронхит.

• Связочный аппарат и синовиальные
сумки: тендосиновит в области луче-
запястного сустава и кисти; бурсит,
чаще в области локтевого сустава; си­
новиальная киста на задней стороне
коленного сустава (киста Бейкера).

ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Иногда могут превалировать в клиничес­кой картине.

• Конституциональные симптомы:
генерализованная слабость, недомога­
ние, похудание (вплоть до кахексии),
субфебрильная лихорадка.

• Сердечно-сосудистая система: пе­
рикардит, васкулит, гранулематозное
поражение клапанов сердца (очень ред­
ко), раннее развитие атеросклероза.

• Лёгкие: плеврит, интерстициальное
заболевание лёгких, облитерирующий
бронхиолит, ревматоидные узелки в
лёгких (синдром Каплана).

• Кожа: ревматоидные узелки, утолще­
ние и гипотрофия кожи; дигитальный
артериит (редко с развитием гангрены
пальцев), микроинфаркты в области
ногтевого ложа, сетчатое ливедо.

• Нервная система: компрессионная
нейропатия, симметричная сенсорно-
моторная нейропатия, множественный
мононеврит (васкулит), шейный миелит.

• Мышцы: генерализованная амиотро-
фия.

• Глаза: сухой кератоконъюнктивит,
эписклерит, склерит, склеромаляция,
периферическая язвенная кератопатия.

• Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит
(редко).

• Система крови: анемия, тромбоцитоз,
нейтропения.

ОСОБЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

• Синдром Фелти — симптомокомплекс,
включающий нейтропению, спленомега-
лию, гепатомегалию, тяжёлое пораже­
ние суставов, внесуставные проявления
(васкулит, нейропатия, лёгочный фиб­
роз, синдром Шёгрена), гиперпигмен­
тацию кожи нижних конечностей и вы­
сокий риск инфекционных осложнений.

Ревматоидный артрит < ■ 27

• Болезнь Стилла взрослых — заболе­
вание, характеризующееся рецидиви­
рующей фебрильной лихорадкой, арт­
ритом и макулопапулёзной сыпью, вы­
сокой лабораторной активностью,
серонегативность по РФ.

РЕКОМЕНДУЕМОЕ

ОБСЛЕДОВАНИЕ

В СТАЦИОНАРЕ⁹" ²³⁸⁰

КЛИНИЧЕСКОЕ

• Оценка субъективных симптомов: вы­
раженность и длительность утренней
скованности, длительность общего не­
домогания, выраженность ограничения
подвижности в суставах.

• Обследование суставов: суставной счёт,
функциональный статус или качество
жизни (опросник HAQ, анкета SF-36,
см. Приложение), общая оценка состо­
яния здоровья пациента по мнению
врача (100 мм визуальная аналоговая
шкала — ВАШ, см. Приложение); об­
щая оценка состояния здоровья по мне­
нию пациента (ВАШ).

• Оценка внесуставных проявлений.

ЛАБОРАТОРНОЕ

• СОЭ, СРВ, РФ, анти-ЦЦП (по мере не­
обходимости) • Электролиты (натрий,
калий) • Общий анализ мочи • Биохи­
мические исследования: печёночные
ферменты, креатинин, общий белок
• Маркёры ВИЧ, вирусов гепатитов В и
С • Исследование синовиальной жид­
кости • Анализ кала на скрытую кровь.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. VII. Сокровенная сердцевина сердца
2. Анализ электрокардиограммы: определение интервалов, зубцов, положения электрической оси сердца в грудной клетке.
3. Вопрос 55. Недействительные сделки с пороками воли.
4. Заболевания СТ. Пороки сердца
5. Ибо извнутрь, из сердца человеческого, исходят злые помыслы, прелюбодеяния, любодеяния, убийства,
6. Из сердца, соединенного с разумом
7. Инфекционный (септический) эндокардит: 1) этиология и патогенез 2) классификация 3) макро- и микроскопические изменения в клапанах сердца 4) изменения в других органах 5) исходы и осложнения
8. Как увеличить производительность сердца, как его растянуть?
9. Клинические проявления митральных и аортальных пороков сердца и роль медицинской сестры в уходе за пациентами с пороками сердца
10. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА
11. Контроль насосной функции сердца
12. Мер-Ка-Ба и священное пространство сердца