Иммунологическое исследование

• Увеличение титров РФ выявляется у
70—90% больных; низкая «чувстви­
тельность» и «специфичность» в ран­
ней стадии РА (50%) и у лиц пожилого
возраста; высокие титры в дебюте за­
болевания коррелируют с тяжестью,
прогрессированием деструкции суста­
вов и развитием системных проявле­
ний; динамика титров не всегда отра­
жает эффективность терапии.

• Увеличение титров анти-ЦЦП — более
«специфичный» маркёр РА, чем РФ;
увеличение титров РФ и анти-ЦЦП по­
зволяет диагностировать РА с более
высокой «чувствительностью» и «спе­
цифичностью», чем увеличение титров

только РФ или только анти-ЦЦП; диф­ференциальная диагностика РА на ран­ней стадии с другими заболеваниями, протекающими с полиартритом (пер­вичный синдром Шёгрена, СКВ, ин­фекция вирусами гепатита В и С и др.); прог-нозирование риска деструкции суставов у пациентов с ранним РА.

• Увеличение титров АНФ у 30—40%
больных, обычно при тяжёлом тече­
нии РА.

• Увеличение концентрации иммуногло­
булинов (IgG, IgM, IgA), компонентов
комплемента, циркулирующих иммун­
ных комплексов неспецифично; рутин­
ное исследование не рекомендуется.

Иммуногенетическое исследование. HLA-DR4 (аллель DRBl*0401)- мар­кёр более тяжёлого течения РА и небла­гоприятного прогноза. Вирусологическое исследование. Мар­кёры вируса гепатита В, С и ВИЧ — из­бегать назначения гепатотоксичных ЛС. Исследование синовиальной жидкости имеет вспомогательное значение: диф­ференциальная диагностика РА с други­ми заболеваниями суставов. Снижение вязкости; рыхлый муциновый сгусток; лейкоцитоз (более 6хЮ^в/л ); нейтрофи-лёз (25-90%). Плевральная жидкость

• Воспалительный тип — белок > 3 г/л
(экссудат), глюкоза < 5 ммоль/л, лак-
татдегидрогеназа > 1000 ЕД/мл, рН 7, 0;
титры РФ > 1: 320, комплемент снижен;
цитоз — клетки 5000 мм³-лимфоциты
(нейтрофилы, эозинофилы).

• Дифференциальная диагностика с дру­
гими заболеваниями лёгких и плевры.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологическое исследование су­ставов"

• Подтверждение диагноза РА, стадии и
оценки прогрессирования деструкции
суставов кистей и стоп.

• Характерные для РА изменения в дру­
гих суставах (по крайней мере, на ран­
них стадиях болезни) не наблюдаются.

Магнитно-резонансная томография

(MPT)¹²

• Более чувствительный (чем рентгено­
графия) метод выявления поражения
суставов в дебюте РА.

• Ранняя диагностика остеонекроза.
Допплеровская ультрасонография^{12 13}:
более чувствительный (чем рентгеногра­
фия) метод выявления поражения сус­
тавов в дебюте РА.

Компьютерная томография с высоким разрешением: диагностика поражения лёгких.

Эхокардиография: диагностика ревма­тоидного перикардита, миокардита и связанного с ИБС поражения сердца. Двуэнергетическая рентгеновская аб-сорбциометрия

Диагностика остеопороза при наличии факторов риска^{814 15}

1. Возраст (женщины > 50 лет, мужчи­
ны > 60 лет).

2. Активность заболевания (стойкое увели­
чение СРБ > 20 мг/л или СОЭ > 20 мм/ч).

3. Функциональный статус(счёт Штейн-
брокера > 3 или счёт HAQ > 1, 25).

4. Масса тела < 60 кг.

5. Приём ГК.

Чувствительность(3 из 5 критериев)для диагностики остеопороза при РА состав­ляет у женщин — 76%, у мужчин — 83%, а специфичность — 54% и 50% соответ­ственно.

ДИАГНОСТИКА

Для постановки диагноза РА использу­ют критерии Американской коллегии ревматологов 1987 г.^с'⁶.

1. Утренняя скованность — скованность
по утрам в области суставов или око­
лосуставных тканей, сохраняющаяся
не менее 1 ч.

2. Артрит 3 или более суставов — при-
пухание или выпот, установленный
врачом по крайней мере в 3 суставах.
Возможно поражение 14 суставов (с
2 сторон): пястно-фаланговых, про­
ксимальных межфаланговых, суста­
вов запястья, локтевых, голеностоп­
ных.

Ревматоидный артрит ♦ 29

3. Артрит суставов кистей — припух­
лость по крайней мере одной из сле­
дующих групп суставов: запястья, пя­
стно-фаланговых и проксимальных
межфаланговых.

4. Симметричный артрит — сходное, од­
нако без абсолютной симметрии, дву­
стороннее поражение суставов (пяст­
но-фаланговых, проксимальных меж­
фаланговых, плюснефаланговых).

5. Ревматоидные узелки — подкожные
узелки (установленные врачом), лока­
лизующиеся преимущественно на вы­
ступающих участках тела, разгиба-
тельных поверхностях или в околосу­
ставных областях.

6. РФ — обнаружение повышенных тит­
ров в сыворотке крови любым стан­
дартизованным методом.

7. Рентгенологические изменения, ти­
пичные для РА: эрозии или околосус­
тавной остеопороз, локализующиеся в
суставах кистей и стоп и наиболее вы­
раженные в клинически поражённых
суставах.

Диагноз РА ставят при наличии не ме­нее 4 из 7 критериев, при этом критерии с первого по четвёртый должны сохра­няться по крайней мере в течение 6 нед. При «достоверном» РА «чувствитель­ность» критериев 91—94%, специфич­ность — 89%. При «раннем» РА(< 12 нед) специфичность критериев высокая (78— 87%), но «чувствительность» (26—47%) низкая¹⁷.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В дебюте РА поражение суставов (и не­которые другие клинические проявле­ния) сходно с поражением суставов при других ревматических и неревматичес­ких заболеваниях¹⁸¹⁹. Остеоартроз. Незначительная припух­лость мягких тканей, вовлечение дис-тальных межфаланговых суставов, от­сутствие выраженной утренней скован­ности, увеличение выраженности боли к концу дня.

Системная красная волчанка. Симмет­ричное поражение мелких суставов ки-

30 ♦ Ревматология ♦ Ревматоидный артрит

стей, лучезапястных и коленных суста­вов. Артрит недеформирующий (за ис­ключением артрита Жакку); может быть отёк мягких тканей, но внутрисуставной выпот минимален; высокие титры АНФ (однако 30% больных РА имеют АНФ), редко — низкие титры РФ; на рентгено­граммах — отсутствие костных эрозий. Подагра. Диагноз устанавливают на ос­новании выявления кристаллов в си­новиальной жидкости или тофусах с ха­рактерным отрицательным двойным лу­чепреломлением при поляризационной микроскопии. При хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп с нали­чием тофусов; возможны субкортикаль­ные эрозии на рентгенограммах. Псориатический артрит. Моноартрит, асимметричный олигоартрит, симмет­ричный полиартрит, мутилирующий ар­трит, поражения осевого скелета. Частое поражение дистальных межфаланговых суставов, веретенообразная припухлость пальцев, характерные для псориаза из­менения кожи и ногтей. Анкилозирующий спондилит. Асиммет­ричный моно-, олигоартрит крупных су­ставов (тазобедренные, коленные, пле­чевые), позвоночного столба, крестцо-во-подвздошных сочленений; возможно вовлечение периферических суставов; экспрессия HLA-B27. Реактивный артрит. Артрит олигоарти-кулярный и асимметричный, с преиму­щественным поражением нижних конеч­ностей, экспрессия HLA-B27. Вызыва­ется инфицированием различными микроорганизмами (Chlamydia, Esche-richia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia и др.); синдром Рейтера: урет­рит, конъюнктивит и артрит; наличие болей в пяточных областях с развитием энтезитов, кератодермии на ладонях и подошвах и циркулярного баланита. Бактериальный эндокардит. Пораже­ние крупных суставов; лихорадка с ле-коцитозом; сердечные шумы; обязатель­на культура крови у всех пациентов с лихорадкой и полиартритом.

Ревматическая лихорадка. Мигрирую­щий олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, кардит, подкожные узелки, хорея, кольцевидная эритема, лихорадка. Специфические (в отношении стрептококков) серологичес­кие реакции.

Септический артрит. Обычно моноар-тикулярный, но может быть и олигоар-тикулярный; с преимущественным пора­жением крупных суставов; может быть мигрирующим. Культура крови, аспира­ция жидкости из полости сустава с ис­следованием клеточного состава, окрас­кой по Граму и культуральным исследо­ванием; больные РА также могут иметь септический артрит. Вирусные артриты. Характерна утрен­няя скованность с симметричным пора­жением суставов кистей и лучезапяст­ных суставов, может выявляться РФ, вирусная экзантема. В большинстве слу­чаев спонтанно проходит в течение 4— 6нед(за исключением артрита, связан­ного с парвовирусной инфекцией). Системная склеродермия. Феномен Рейно и уплотнение кожи; редко может выявляться артрит, обычно артралгии; ограничение объёме движений, связан­ное с прикреплением кожи к подлежа­щей фасции.

Идиопатические воспалительные мио-патии. Артрит с выраженным синовитом обнаруживается редко. Воспаление мышц, характеризующееся проксималь­ной мышечной слабостью, повышением уровня КФК. и альдолазы, артралгиями и миалгиями, патологическими измене­ниями на электромиограмме. Смешанное заболевание соединитель­ной ткани. В 60—70% случаев артрит (может быть деформирующим и эрозив­ным). Характерные особенности СКВ, системной склеродермии и миозита; ха­рактерны AT к рибонуклеопротеину. Болезнь Лайма. На ранних стадиях -мигрирующая эритема и сердечно-сосу­дистая патология, на поздних — интер-миттирующий моно- или олигоартрит (у 15% больных может быть хроническим

и эрозивным), энцефалопатия и нейро-патия; 5% здоровых людей имеют пози­тивные реакции на лайм-боррелиоз. Ревматическая полимиалгия. Диффуз­ная боль и утренняя скованность в осе­вых суставах и проксимальных группах мышц; припухлость суставов выявляет­ся реже; выраженная СОЭ; редко воз­никает в возрасте моложе 50 лет. Выра­женный ответ на глюкокортикоидную терапию; в 10—15% сочетается с гиган-токлеточным артериитом. Болезнь Бехчета. Дифференциальный диагноз со склеритом при РА. Амилоидоз. Периартикулярное отло­жение амилоида; может быть выпот в полость сустава. Окрашивание аспири-рованной суставной жидкости Конго красным.

Гемохроматоз. Увеличение костных структур 2-го и 3-го пястно-фаланговых суставов; повышение уровня железа и ферритина в сыворотке со снижением трансферринсвязывающей способнос­ти; на рентгенограммах может выяв­ляться хондрокальциноз. Диагностиру­ется с помощью биопсии печени. Саркоидоз. Хроническое гранулематоз-ное заболевание, в 10—15% сопровож­дающееся хроническим симметричным полиартритом.

Гипертрофическая остеоартропатия. Олигоартрит коленных, голеностопных и лучезапястныхсуставов; периостальное новообразование кости; глубокая и ною­щая боль. «Барабанные палочки», связь с лёгочным заболеванием, боль в конеч­ностях при определённом положении. Мультицентрический ретикулогиетио-цитоз. Дерматоартрит, околоногтевые папулы, болезненный деструктивный полиартрит. Характерные изменения при биопсии поражённого участка кожи. Семейная средиземноморская лихо­радка. Рецидивирующие атаки острого синовита (моно- или олигоартикулярно-го) крупных суставов, ассоциированные с лихорадкой, плевритом и перитонитом. Рецидивирующий полихондрит. Рас­пространённое прогрессирующее воспа-

Ревматоидный артрит ♦ 31

ление и деструкция хрящевой и соеди­нительной ткани; мигрирующий асим­метричный и неэрозивный артрит мел­ких и крупных суставов; воспаление и деформация хряща ушной раковины. Фибромиалгия. Распространённая мы-шечно-скелетная боль и скованность, парестезии, непродуктивный сон, уста­лость, множественные симметричные «трштерные» точки (для диагноза дос­таточно наличие 11 из 18); лаборатор­ные исследования и исследование сус­тавов — без патологии.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ РЕВМАТОЛОГА²^

Клинические и лабораторные проявле­ния, при выявлении которых следует на­править пациента на консультацию к ревматологу для уточнения диагноза:

• наличие 3 и более припухших суставов;

• поражение пястно-фаланговых и плюс-
нефаланговых суставов (положитель­
ный тест поперечного «сжатия»);

• утренняя скованность в течение более
30 мин;

• иммунологические нарушения (напри­
мер, увеличение титров РФ).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ" '-²¹

• Уточнение диагноза и оценка прогно­
за.

• Подбор БПВП в начале и на всем про­
тяжении болезни.

• Обострение заболевания.

• Развитие интеркуррентной инфекции,
септического артрита или других тяжё­
лых осложнений болезни или лекар­
ственной терапии.

• Хирургическое лечение.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели терапии¹⁰ «уменьшение выра­женности симптомов артрита и вне-суставных проявлений • предотвраще­ние деструкции, нарушений функции и деформации суставов • сохранение (улучшение) качества жизни «достиже-

32 ♦ Ревматология ♦ Ревматоидный

ние ремиссии • увеличение продолжи­тельности жизни (до популяционного уровня). Общие рекомендации

• Междисциплинарный подход, основан­
ный на использовании нефармакологи­
ческих и фармакологических методов,
привлечение специалистов других ме­
дицинских специальностей (ортопеды,
физиотерапевты, кардиологи, невро­
патологи, психологи идр.)^В24.

• Лечение пациентов с РА должно про­
водиться ревматологами ♦ функцио­
нальное состояние пациентов, нахо­
дящихся под наблюдением у ревмато­
логов, лучше, чем у не наблюдающихся
ревматологами⁸²⁸" ²⁸ ♦ применение со­
временных методов фармакотерапии
РА требует специальных знаний ф ин­
формирование пациентов о характере
заболевания, побочных эффектах при­
меняемых ЛС ♦ при появлении соот­
ветствующих симптомов немедленно
прекратить приём ЛС и обратиться к
врачу.

• Избегать факторов, которые потенци­
ально могут провоцировать обострение
болезни (интеркуррентные инфекции,
стресс и др.).

• Отказ от курения и приёма алкоголя
♦ курение может играть роль в разви­
тии и ирогрессировании РА ♦ выявле­
на ассоциация между количеством вы­
куриваемых сигарет и позитивностью
по РФ, эрозивными изменениями в
суставах и появлением ревматоидных
узелков, а также поражением лёгких (у
мужчин)⁸²⁹" ³⁰.

• Поддержание идеальной массы тела.

• Сбалансированная диета, включающая
продукты с высоким содержанием гю-
линенасыщенных жирных кислот (ры­
бий жир, оливковое масло и др.), фрук­
ты, овощи⁰³'" ³² ♦ потенциально подав­
ляет воспаление ♦ снижение риска
кардиоваскулярных осложнений.

• Обучение пациентов (изменение стерео­
типа двигательной активности идр.)^в33'³⁴.

• Лечебная физкультура (1-2 раза в не­
делю )^{B; is}" ⁴⁰.

артрит

• Физиотерапия: тепловые или холодо-
вые процедуры, ультразвук, лазеро­
терапия (при умеренной активности

_РА)В4|-47

• Ортопедическое пособие (профилакти­
ка и коррекция типичных деформаций
суставов и нестабильности шейного от­
дела позвоночника, шины для запя­
стья, корсет для шеи, стельки, ортопе­
дическая обувь)⁸⁴⁸.

• Санаторно-курортное лечение показа­
но только больным с минимальной ак­
тивностью РА или в стадии ремиссии.

• На протяжении болезни необходимы
активная профилактика и лечение со­
путствующих заболеваний.

• Немедикаментозные методы оказы­
вают умеренное и кратковременное
анальгетическое действие*⁴⁹; влияние
на прогноз заболевания неизвестно.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения РА используются следу­ющие группы ЛС • ненаркотические анальгетические ЛС: НПВП • «про­стые» анальгетики • ГК • базисные противовоспалительные препараты — БПВП (синтетические, биологические).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• Для уменьшения болей в суставах всем
пациентам назначают НПВП ♦ НПВП
оказывают хороший симптоматичес­
кий (анальгетический) эффект*⁶³" ⁶⁵
♦ НПВП не влияют на прогрессирова-
ние деструкции суставов*" ³" ⁶⁵.

• Лечение РА основано на применении
БПВП*⁴⁹-⁵⁰.

• Лечение РА с использованием БПВП
следует начинать как можно рань­
ше, желательно в пределах 3 мес от мо­
мента появления симптомов болез-
_нивш. 50-52 ₄ раннее начало лечения
БПВП способствует улучшению фун­
кции и замедлению прогрессирования
деструкции суставов⁶⁵³ ♦ «позднее» на­
значение БПВП (через 3—6 мес от на­
чала болезни) ассоциируется со сниже­
нием эффективности монотерапии
БПВП^В64 ♦ чем больше длительность

болезни, тем ниже эффективность БПВП^А55.

• Эффективность терапии следует оце­
нивать стандартизованными методами
(см. Приложение).

НЕСТЕРОИДНЫЕ

ПРОТИВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

ПРЕПАРАТЫ⁶³" ⁶⁵⁶⁸

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• НПВП более эффективны, чем пара­
цетамол^Ав6.

• Лечение НПВП должно проводиться в
сочетании с активной терапией БПВП.

• Частота развития ремиссии на фо­
не монотерапии НПВП очень низка
(2, 3%)⁶⁷.

• В общей популяции больных РА НПВП
в эквивалентных дозах достоверно не
различаются по эффективности, но
отличаются по частоте побочных эффек­
тов*⁶⁷ ♦ поскольку эффективность
НПВП у отдельных пациентов может
существенно варьировать, необходим
индивидуальный подбор наиболее эф­
фективного НПВП у каждого пациен­
та ♦ подбор эффективной дозы НПВП
проводится в течение 14 дней.

• Не следует превышать рекомендуемую
дозу НПВП и ингибиторов ЦОГ-2:
обычно это приводит к увеличению
токсичности, но не эффективности ле­
чения.

• Рекомендуется начинать лечение с на­
значения наиболее безопасных НПВП
(короткий Т_1/2, отсутствие кумуляции)
и в минимально эффективной дозе.

• Не следует принимать одновременно
2 и более различных НПВП (за исклю­
чением низких доз аспирина).

• Ингибиторы (селективные) ЦОГ-2 не
уступают в эффективности стандарт­
ным (неселективным) НПВП^А69~⁷¹.

• При выборе НПВП необходимо при­
нимать во внимание следующие факто­
ры ♦ безопасность(наличие и характер
факторов риска побочных эффектов)

 

♦ наличие сопутствующих заболеваний

♦ характер взаимодействия с другими

Ревматоидный артрит ♦ 33

ЛС, принимаемыми пациентом ♦ сто­имость.

> Все НПВП (а также селективные ин­гибиторы ЦОГ-2) чаще вызывают по­бочные эффекты со стороны ЖКТ^А72~⁷\ почек и сердечно-сосудистой системы, чем плацебо^А74~⁸".

♦ Селективные ингибиторы ЦОГ-2
реже вызывают поражение ЖКТ, чем
стандартные НПВП^А69-⁷¹.

♦ При наличии в анамнезе тяжёлого
поражения ЖКТ необходимо прове­
дение противоязвенной терапии с ис­
пользованием ингибиторов протон­
ной помпы (омепразол) или мизопро-
стола⁸⁸².

♦ Хотя увеличение риска развития
тромбозов на фоне лечения ингиби­
торами ЦОГ-2 (за исключением ро-
фекоксиба) не доказано⁸⁰, до окон­
чательного решения вопроса об их
кардиоваскулярной безопасности не­
обходимо предпринять следующие
шаги:

«■ детально информировать врачей и пациентов о потенциальных кар-диоваскулярных побочных эффек­тах всех препаратов, обладающих характеристиками ингибиторов ЦОГ-2;

■ > назначать их с особой осторожно­стью у пациентов, имеющих риск кардиоваскулярных осложнений;

♦ проводить тщательное монитори-рование кардиоваскулярных ос­ложнений (особенно артериальной гипертензии) на протяжении всего времени приёма препаратов;

•о- не превышать рекомендуемые дозы.

♦ При парентеральном и ректальном
путях введения НПВП уменьшают
выраженность симптоматических га­
строэнтерологических побочных эф­
фектов, но не снижают риск разви­
тия тяжёлых осложнений (перфора­
ция, кровотечение)⁰⁸¹.

♦ У пациентов с факторами риска
НПВП-гастропатии лечение следует
начинать с ингибиторов ЦОГ-2 (ме-
локсикам, целекоксиб, нимесулид)^в7°.

34 о Ревматология ♦ Ревматоидный артрит

Таблица 1. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими НПВП⁹

Базовое исследование

В процессе лечения

 

Общий анализ крови, креатинин, ACT, АЛТ

При наличии факторов риска гастроэнтеро­логических побочных эффектов: обследо­вание на наличие инфекции Н. pylori, гаст­роскопия

Общий анализ крови 1 раз в год. Печёноч­ные пробы, креатинин (по мере необходи­мости)

«Чёрный» стул, диспепсия, тошнота/рвота, боли в животе, отёки, затруднение дыхания

Примечание. При лечении диклофенаком концентрации аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы следует определять через 8 нед после начала лечения. При со­вмещённом приёме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) сыворо­точный креатинин необходимо определять каждые 3 нед.

К факторам риска развития НПВП-гастропатии относят следующие*⁸²: ♦ возраст старше 65 лет о тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы, кровотечение, перфорации) -«■ со­путствующие заболевания (сер­дечно-сосудистая патология и др.)

♦ приём высоких доз НПВП ♦ со-
четанный приём нескольких НПВП
(включая низкие дозы аспирина)

♦ приём ГК и антикоагулянтов
«■ инфекция Helicobacter pylori.

• Не следует назначать целекоксиб па­
циентам с аллергией к сульфанилами­
дам, ко-тримаксозолу в анамнезе.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

Основные положения

• ГК более эффективны, чем НПВП*⁸³,
и в некоторых случаях замедляют прог-
рессирование деструкции суставов⁸⁸⁴" ⁹².

• Соотношение эффективность/сто­
имость ГК лучше, чем у НПВП⁸⁹².

• При отсутствии особых показаний доза
ГК не должна превышать 10 мг/сут (в
пересчёте на преднизолон).

• ГК следует применять только в комби­
нации с БПВП⁸⁹⁰.

• Большинство побочных эффектов ГК
является неизбежным следствием глю-
кокортикоидной терапии ♦ чаще разви­
ваются при длительном приёме высо-

ких доз ГК ♦ некоторые побочные эф­фекты развиваются реже, чем при ле­чении НПВП и БПВП (например, тя­жёлое поражение ЖКТ) ♦ возможны профилактика и лечение некоторых побочных эффектов (например, глюко-кортикоидного остеопороза )⁹³~⁹⁵.

Показания для назначения

низких доз ГК

• Подавление воспаления суставов до
начала действия-БПВП.

• Подавление воспаления суставов при
обострении заболевания или развития
осложнений терапии БПВП.

• Неэффективность НПВП и БПВП.

• Противопоказания к назначению
НПВП (например, у лиц пожилого воз­
раста с «язвенным» анамнезом и/или
нарушением функции почек).

• Достижение ремиссии при некоторых
вариантах РА (например, при сероне-
гативном РА у лиц пожилого возраста,
напоминающем ревматическую поли-
миалгию).

При ревматоидном артрите глюкокор-тикоиды должен назначать только врач-ревматолог!

Пульс-терапия ГК • применяется у па­циентов с тяжёлыми системными про­явлениями РА • иногда позволяет до­стигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного подавления активно-

Таблица 2. Рекомендации по динамическому глюкокортикоиды⁹

Ревматоидный артрит ♦ 35

наблюдению за пациентами, получающими

 

Побочные эффекты,	Обследования	Наблюдение	Лабораторное
требующие	до назначения	в динамике	обследование
наблюдения	терапии
Артериальная гипер-	АД, денситометрия у	АД каждый визит,	Определение глю-
тензия, гиперглике-	больных с высоким	полиурия, полидип-	козы в моче и липи-
мия	риском остеопороза	сия, отеки, одышка,	дов в сыворотке 1 раз
		нарушения зрения,	в год
		ожирение

сти воспаления суставов⁸⁹⁶'⁹⁷ • посколь­ку положительное влияние пульс-тера­пии ГК на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, приме­нение (без особых показаний) не реко­мендуется. Локальная (внутрисуставная) терапия

• Основные положения⁹⁸ ♦ применя­
ется для подавления артрита в начале
болезни или обострений синовита в од­
ном или нескольких суставах, улучше­
ния функции суставов ♦ приводит толь­
ко к временному улучшению ♦ влияние
на прогрессирование деструкции сус­
тавов не доказано.

• Рекомендации ♦ повторные инъекции
в один и тот же сустав не чаще 3 раз в
год ♦ использовать стерильные мате­
риалы и инструменты ♦ промывать су­
став перед введением ЛС^С" ♦ исклю­
чить нагрузку на сустав в течение 24 ч
после инъекции⁰¹⁰⁰.

БАЗИСНЫЕ

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

ПРЕПАРАТЫ

Основные положения

• Терапия БПВП должна проводиться
всем без исключения пациентам с дос­
товерным РА^А|0'²⁰.

• Терапия БПВП уменьшает боль в сус­
тавах, улучшает функциональную ак­
тивность и замедляет прогрессирова­
ние деструкции суставов*⁴⁹¹⁰¹" " ².

• Эффективная терапия БПВП снижает
общую стоимость медицинского обслу­
живания пациентов с РА.

 

• Длительность лечения БПВП не огра­
ничена, даже несмотря на снижение ак­
тивности заболевания и достижение ре­
миссии⁸" ³ (возможно снижение дозы
БПВП, если при этом не наступает обо­
стрения).

• Динамическое наблюдение за эффек­
тивностью и побочными эффектами
лечения БПВП осуществляет врач-
ревматолог и (в виде исключения)
врач общей практики, но при консуль­
тативной поддержке врача-ревмато­
лога.

Ограничения

• Эффективность и токсичность БПВП
трудно прогнозировать.

• Длительные ремиссии редки, при пре­
кращении лечения обычно наступает
обострение.

• На фоне лечения БПВП деструкция
суставов может прогрессировать, не­
смотря на снижение клинической ак­
тивности заболевания и даже развитие
клинической ремиссии" ⁴" " ⁶.

• БПВП вызывают побочные реакции" ⁷" '^|9,
что диктует необходимость тщательно­
го мониторинга в процессе лечения; не­
которые побочные реакции (потенци­
ально смертельные)требуют немедлен­
ного прерывания лечения⁸².

• Женщинам детородного возраста, при­
нимающим БПВП, необходима кон­
трацепция.

Метотрексат^т'^т

• Препарат выбора («золотой стан­
дарт») при «серопозитивном» актив­
ном pAAI05.Bi25-.37

36 ♦ Ревматология ♦ Ревматоидный артрит Таблица 3. Общая характеристика БПВП

 

Препараты	Эф­фект, мес	Доза	Основные побочные эффекты
Метотрексат	1-2	7, 5—25 мг/нед внутрь дробно	Инфекции, желудочно-ки-
		(максимально 25 мг/нед); +	шечные (тошнота, рвота, яз-
		фолиевая кислота 1—5 мг/сут	вы слизистых оболочек по-
			лости рта, анорексия, дис-
			пепсия), алопеция, гемато-
			логические (цитопении)
Гидроксихлорохин	2-6	400 мг/сут (6 мг/кг/сут) внутрь	Ретинопатия
		в 2 приёма после еды
Сульфасалазин	1-2	0, 5 г/сут внутрь с постепенным	Желудочно-кишечные (тош-
		увеличением до 2—3 г/сут	нота, рвота, диспепсия, боли
		в 2 приёма после еды	в животе, диарея); голово-
			кружение, головные боли,
			слабость, раздражительность;
			нарушение функции печени;
			лейкопения
Препараты золота	3-6	Вначале пробная доза 10 мг	Кожная сыпь, язвенный сто-
		в/м, поддерживающая доза 25—	матит, протеинурия
		50 мг/нед до суммарной дозы
		1000 мг; затем 50 мг в 2—4 нед
Азатиомрин	2-3	50—100 мг/сут внутрь; макси-	Миелосупрессия, редко по-
		мально 2, 5 мг/кг/сут	ражение печени, лихорадка,
			поражение ЖКТ, инфекции
			(герпес и др.), развитие опу-
			холей
Пеницилламин	3-6	250-500 мг/сут внутрь в 2 при-	Сыпь, кожный зуд, протеи-
		ёма с постепенным увеличением	нурия, гематурия, цитопения,
		до 750-1000 мг/сут	гиперчувствительный пнев-
			монит, волчаночно-подобный
			синдром, миопатия, миастения
Циклофосфамид	2-3	50—100 мг/сут внутрь; макси-	Тошнота, аменорея, миело-
		мально 2, 5 мг/кг/сут	супрессия, геморрагический
			цистит, риск инфекции и опу-
			холей
Циклоспорин	1-2	< 5, 0 мг/кг/сут	Повышение АД, отёки, неф-
			ропатия, головные боли, тре-
			мор, гирсутизм, инфекции,
			тошнота/рвота, диарея, дис-
			пепсия, гиперплазия дёсен
Инфликсимаб	Иногда	Разовая доза 3 мг/кг, затем по-	Инфузионные реакции, ин-
	после	вторно в той же дозе через 2	фекции
	первого	и 6 нед, затем каждые 8 нед
	введения

Ревматоидный артрит «■ 37

Таблица 4. Лабораторные и клинические нарушения, диктующие необходимость немед­ленного прекращения лечения противоревматическими препаратами

 

Нарушение	Препарат
Лейкоциты < 4, 0х109/л	Все БПВП
Нейтрофилы < 2, 0х109/л	Все БПВП
Тромбоцитьк 150х 109/л	Все БПВП
Протеинурия > +1	Препараты золота, пеницилламин
Гематурия > +1	Препараты золота, пеницилламин
2-кратное увеличение ACT и АЛТ или ЩФ	Азатиоприн, циклоспорин, метотрексат,
	сульфасалазин
Сыпь и язвы в полости рта	Азатиоприн, метотрексат, пеницилламин,
	соли золота, сульфасалазин
Необъяснимое снижение уровня альбумина	Метотрексат
Внезапное появление кашля и одышки	Метотрексат
Увеличение креатинина на 30% от исходного	Циклоспорин
Повышение уровня калия	Циклоспорин
Значительное увеличение уровня липидов	Циклоспорин, лефлуномид
Кожный зуд	Циклоспорин
Реакция гиперчувствительности:	Сульфасалазин
поражение кожи, гепатит, пневмонит.
агранулоцитоз, апластическая анемия
«Сульфасалазиновый» синдром:	Сульфасалазин
лихорадка, сыпь, нарушение функции печени
Кожная сыпь, напоминающая пузырчатку	Пеницилламин

• По сравнению с другими БПВП обла­
дает наилучшим соотношением эффек­
тивность/токсичность*¹²¹.

• Прерывание лечения чаще связано с
токсичностью ЛС, чем с отсутствием эф­
фекта.

• Основной препарат при проведении ком­
бинированной терапии БПВП^С'²³.

• Лечение метотрексатом (по сравне­
нию с лечением другими БПВП) ассо­
циируется со снижением риска леталь­
ности, в том числе кардиоваскуляр-

_НОЙС, 23.|24

Рекомендации по применению

• Метотрексат назначают 1 раз в неде­
лю (перорально или парентерально);
более частый приём может привести к
развитию острых и хронических токси­
ческих реакций.

«Дробный приём с 12-часовым интер­валом (в утренние и вечерние часы).

> В случае отсутствия эффекта при пе-
роральном приёме (или при развитии
токсических реакций со стороны ЖКТ)
перейти на парентеральное введение
(в/м или п/к)¹³⁹. ♦ Отсутствие эффек­
та при пероральном приёме метотрек-
сата может быть связано с низкой аб­
сорбцией в ЖКТ.

> Начальная доза метотрексата 7, 5 мг/нед,
а у лиц пожилого возраста и с наруше­
нием функции почек 5 мг/нед. ♦ Не
назначать пациентам с почечной недо­
статочностью ♦ Не назначать пациен­
там с тяжёлым поражением лёгких.

> Эффективность и токсичность оцени­
вают примерно через 4 нед; при нор­
мальной переносимости дозу метотрек-

38 ♦ Ревматология «• Ревматоидный артрит

Таблица 5. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими метотрексат⁹

 

Обследования до назначения терапии	В динамике
Рентгенография грудной клетки	Повторить при развитии кашля	и одышки
Общий анализ крови	Каждую неделю до достижения	стабильной
	дозы, затем каждый месяц
Печёночные ферменты (ACT и АЛТ)	Каждую неделю до достижения	стабильной
	дозы, затем каждые 4 нед
Мочевина и креатинин	Каждые 6—12 мес

сата увеличивают на 2, 5-5 мг в не­делю.

• Клиническая эффективность метотрек-
сата имеет зависимость от дозы в диа­
пазоне от 7, 5 до 25 мг/нед. Приём в дозе
более 25—30 мг/нед нецелесообразен
(нарастание эффекта не доказано)¹⁴⁰.

• Для уменьшения выраженности побоч­
ных эффектов при необходимости ре­
комендуется ♦ использовать НПВП
короткого действия ♦ избегать назна­
чения ацетилсалициловой кислоты (и
по возможности — диклофенака) ♦ в
день приёма метотрексата заменять
НПВП на ГК в низких дозах ♦ при­
нимать метотрексат в вечернее время

 

♦ уменьшить дозу НПВП до и/или пос­

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. III Криминалистическое исследование материалов, веществ, изделий из них и следов их применения.
2. Quest15Исследование материалов документов
3. V Криминалистическое исследование видео- и фонограмм, средств видео- и звукозаписи и информации, зафиксированной с их помощью.
4. АНАМНЕЗ И ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
5. Бактериологическое исследование кала на патогенную кишечную флору
6. Биохимическое исследование крови
7. Было проведено исследование, чтобы выяснить зависит ли развитие заболевания от сферы деятельности человека.
8. Внутреннее исследование трупа
9. Выборочное исследование в криминологии
10. Гидробиологическое исследование
11. Глава 1. Исследование деятельности туристского предприятия
12. Глава 1. Ренген-исследование, как метод диагностики заболеваний органов дыхания