XI. 1.2. Умственная отсталость при моногенных болезнях

 

Моногенные заболевания — это гетерогенная группа состоя­ний, различающихся как по специфичности мутаций, особенно­стям патогенеза, так и по клинической картине. К группе моно­генных заболеваний с умственной отсталостью относятся некото­рые наследственные заболевания обмена веществ, болезни соеди­нительной ткани, изолированные формы микроцефалии, гидро­цефалии и ряд других заболеваний.

Как было отмечено выше, среди моногенно наследуемых за­болеваний многочисленную группу составляют наследственные дефекты обмена, и в частности энзимопатии или ферментопатии. К началу XXI в. известно более 100 энзимопатий, и более чем для 40 из них принципиально разработаны методы медикаментозной терапииили диетолечения. Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение позволяют в большинстве случаев предупредить поражение мозга (и, следовательно, интеллектуальное недоразви­тие) на тех этапах его формирования, когда он особенно уязвим. Наследуются энзимопатии чаще всего аутосомно-рецессивно или Х-сцепленно рецессивно, их частота варьирует в широких преде­лах (от 1: 1000 до 1: 1000000).

Центральным патогенетическим звеном энзимопатии является отсутствие или значительное снижение активности того или иного фермента, что блокирует или вызывает существенную недостаточ­ность определенного биохимического процесса. Поскольку боль­шинство ферментных систем многокомпонентны, энзимопатии обычно представлены несколькими генетическими формами. Сле­дует также учесть, что фермент практически всегда вовлечен в несколько метаболических путей, что делает заболевание поли­симптоматическим, поражает несколько систем органов. Соответ­ственно этому изолированные нарушения интеллекта встречаются редко; из других систем особенно часто поражается зрение (при галактоземии, гомоцистинурии, мукополисахаридозах, амавротической идиотии и др.).

Одной из наиболее часто встречающихся (в среднем 1: 10000) и хорошо изученных энзимопатий является фенилкетонурия (ФКУ, фенилпировиноградная олигофрения, болезнь Фёллинга). ФКУ обусловлена дефицитом фенилаланингидроксилазы (самого апофермента или коферментной системы — НАДФН и дигидробиоптерина). Фенилаланин при этом не может превращаться в тиро­зин, его содержание в крови повышается (иногда в 35—40 раз), и он включается в побочный метаболический путь (трансаминирование), превращаясь в токсичные для развивающейся нервной си­стемы фенилпиропиноградную, фенилуксусную кислоты и другие фенилкетоновые производные.

Главным следствием токсического действия фенилкетокислот является умственная отсталость (в 65 % — глубокая, в 31, 8% — умеренная и тяжелая и только в 3, 2 % — легкая). Фенилпировиног­радная кислота выделяется с мочой, придавая ей особый «мыши­ный» («волчий») запах.

Дефицит тирозина сказывается на образовании пигмента мела­нина, в меньшей степени страдает обмен тиреоидных гормонов и катехоламинов. В связи с этим у больных с ФКУ кожа депигментирована (или слабо пигментирована), обладает повышенной чув­ствительностью к ультрафиолету, часто развиваются экземы и дер­матиты; волосы светлые и светлый цвет радужной оболочки глаза. Череп (особенно его мозговая часть) недоразвит (вторичная мик­роцефалия). Характерна специфическая поза: локтевые, тазобед­ренные и коленные суставы слегка согнуты, туловище наклонено вперед. Патологоанатомически обнаруживается малая масса мозга, дефекты миелинизации в коре больших полушарий (особенно в лоб­ных и височных долях) и других структурах (внутренняя капсула, зрительные проводящие пути), депигментация черной субстанции. Психопатологически кроме умственной отсталости отмечается недоразвитие речи (ее или совсем нет, или есть отдельные слова, которые больные не соотносят с объектами), резко нарушено по­нимание речи и звукопроизношение.

Неврологическая симптоматика неспецифична: нередки эпилептиформные припадки, нарушения мышечного тонуса, плахая координация движений, много стереотипии, часты другие знаки экстрапирамидной недостаточности (атетоидные, хореиформные движения).

Поведение больных различно. В одних случаях оно близко к по­левому (двигательное беспокойство, нецеленаправленные, не-

управляемые перемещения от объекта к объекту, бесцельные ма­нипуляции с предметами и т.д.). В других — дети пассивны, вялы, не обнаруживают чувства привязанности, плохо узнают близких, оживляются главным образом при упоминании о еде.

В нелеченых случаях первые проявления обнаруживаются чаще всего через 2 — 3 месяца после рождения (редко раньше), и в це­лом динамика заболевания не укладывается в чисто эволютивные закономерности.

Нарушение интеллектуального развития показано и у некото­рых гетерозигот — носителей гена ФКУ. При заведомой подтверж­денное™ факта гетерозиготного носительства у родителей и сибсов больных в 4 % случаях выявлена легкая интеллектуальная не­достаточность, а в 6, 5 % — нижняя границанормы по интеллекту с соответствующим невысоким уровнем образования, профессио­нальной и социальной адаптации.

Начало диетолечения (исключение продуктов, содержащих фе­нилаланин) в первые недели жизни и проведение его на протяже­нии 10—12 лет позволяет примерно в 90 % случаях предупредить развитие умственной отсталости; если лечение начинается в стар­шем возрасте, развитие интеллектуальной несостоятельности пре­дупредить не удается, но поведение несколько нормализуется, реже встречаются эпилептиформные припадки.

Успешное применение медикаментозных методов и диетотера­пии при ФКУ — один из наиболее ярких примеров медицинской коррекции и профилактики отклонений в развитии.

Еще одним примером той же группы расстройств является гомоцистинурия, при которой внешний вид больных напоминает синд­ром Марфана. Частота гомоцистинурии составляет от 1: 50 000 до 1: 250000.

Минимальные диагностические признаки: марфаноидный фе­нотип, повышение концентрации метионина и гомоцистина в плазме крови в сочетании со снижением того же показателя для цистина, а также повышением экскреции гомоцистина с мочой (гомоцистинурией).

В основе патогенеза гомоцистинурии лежит нарушение обмена се­росодержащих аминокислот. В норме одна из таких аминокислот — метионин — через ряд промежуточных стадий (в том числе гомоцистеин и цистатионин) переходит в цистеин.

В настоящее время известно 4 формы гомоцистинурии, и в боль­шинстве случаев отмечается недостаточность фермента пистатионин-бета-синтазы, в результате чего повышается содержание в крови, тканях и моче гомоцистина (производное гомоцистеина), а иногда и метионина. Повышенная концентрация этих естествен­ных для организма веществ вызывает очаговые некрозы в почках, селезенке, слизистой оболочке желудка, сосудах. Повреждения сте­нок сосудов, а также активизация свертывающей системы крови усиливают тромбообразование, что проявляется тромбозами ко­ронарных, сонных, почечных артерий, генерализованным веноз­ным тромбозом. Это может приводить к артериальной гипертензии, различным неврологическим нарушениям, ранней смерти.

Характерным для гомоцистинурии является также удлинение трубчатых костей, воронкообразная или килевидная деформация грудной клетки, сколиоз, кифоз, вальгусная деформация колен­ных суставов и/или стоп, плоскостопие, изменение формы и рас­положения зубов, а также остеопороз, склонность к переломам, ограничение подвижности в суставах. У части больных обнаружи­вается подвывих хрусталика, иногда сопровождающийся миопи­ей, атрофией зрительного нерва, отслойкой сетчатки и глаукомой.

Неврологически выявляются различные знаки очаговой пато­логии (гемипарезы, гемиплегии, реже судороги), расстройства походки. Эти нарушения часто имеют прогрессирующий характер. Отмечаются также плохая переключаемость, внимания, понижен­ная работоспособность, некритичность к себе и окружающим. Речь представляет собой ограниченный набор коротких аграмматичных фраз, обычны нарушения звукопроизношения, сниженный сло­варный запас. У подавляющего большинства больных интеллект снижен (IQ от 70 до 30, т.е. от легкой до выраженной интеллекту­альной недостаточности).

Сходные, хотя и более полиморфные, клинические проявле­нияхарактерны для других форм гомоцистинурии, обусловленных нарушением коферментных систем обмена серосодержащих ами­нокислот. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно. Ген го­моцистинурии локализован в длинном плече хромосомы 21.

При некоторых заболеваниях (их называют «болезнями накоп­ления») страдают ферменты катаболизма некоторых веществ, в результате чего последние накапливаются в клетках, нарушая всю их жизнедеятельность. Примером могут служить мукополисахаридозы, болезнь Нимана— Пика и др.

Так, при болезни Нимана — Пика (наследуется аутосомно-рецессивно, встречается одинаково часто у мальчиков и девочек) обнаруживается дефицит кислой сфингомиелинидазы и наруша­ется обмен одного из типов липидов — сфингомиелина. Продукты его неполного распада накапливаются в клетках печени, селезен­ки, головного мозга, лимфатических узлах, лимфоцитах. Выделя­ют несколько форм заболевания, различающихся клинически (по времени начала, тяжести висцеральных и невропсихических про­явлений), и, по-видимому, неидентичных генетически. Общие для всех симптомы — увеличение печени и селезенки, генерализован­ное увеличение лимфоузлов. При раннем начале заболевания вис­церальные признаки быстро нарастают, умственное и физическое развитие грубо задержано, неврологические расстройства быстро прогрессируют, и больные погибают в возрасте 3 — 5 лет. При юношеской форме помимо висцеральных симптомов наблюдаются зна­ки поражения нервной системы (судороги, мозжечковые симпто­мы и др.), но они появляются поздно, развиваются медленно. При висцеральной форме поражение нервной системы не характерно.

К моногенным формам олигофрении относят истинную микро­цефалию и обтурационную гидроцефалию.

Малые размеры мозга отмечаются не менее чем у 2, 5 % детей с интеллектуальной недостаточностью. Причины микроцефалии могут быть различными. ¹/10 часть таких случаев не сопряжена с экзоген­ными поражениями внутриутробного периода и относится к гене­тически обусловленной «истинной» микроцефалии, которая на­следуется аутосомно-рецессивно. У этих больных, как правило, от­мечается глубокое общее психическое недоразвитие, а нередко так­же судорожные припадки, церебральные двигательные расстрой­ства.

Действие рецессивного гена истинной микроцефалии проявля­ется примерно и у 10 % гетерозиготных носителей, его признаки — уменьшенный размер черепа и легкий интеллектуальный дефект. Некоторыми специалистами высказывается мнение, что до 10% всех случаев клинически идентифицированной интеллектуальной недостаточности обусловлено гетерозиготностыо по гену истин­ной микроцефалии.

Примерно ¹/з всех случаен врожденных гидроцефалий составля­ет наследственнаяобтурашюнпая гидроцефалия. Наследование чаще происходит по Х-сцепленному рецессивному типу (т.е. встречается только у мальчиков), однако известны случаи аутосомно-доминантного и аутосомно-рецессивного наследования. Вне зависимости от типа наследования основной патогенетический момент — стеноз сильвиевого водопровода. Отсутствие нормальных условий для от­тока цереброспинальной жидкости из первых трех мозговых желу­дочков обусловливает прогредиентную неврологическую симпто­матику, и без хирургического устранения дефекта в раннем возра­сте прогноз неблагоприятен.

К наследственным заболеваниям с умственной отсталостью от­носят и синдром Мартина — Белл (синдром ломкой Х-хромосомы). Синдром наследуется Х-сцепленно рецессивно и встречается в основном у мальчиков, хотя выявляется и у 1/3 женщин — носи­тельниц гена. Частота его составляет 1: 1250— 1: 5000 лиц мужского пола. В настоящее время выяснен характер генетических измене­ний, лежащих в основе этого заболевания. Показано, что клини­ческие проявления синдрома связаны с увеличением числа тринуклеотидных повторов цитозин-гуанин-гуанин на определенном участке длинногоплеча Х-хромосомы (Xq27.3).

Фенотипически характерны долихоцефальный череп, длинное лицо, большие оттопыренные ушные раковины, выступающий лоб, крупный нос, толстые губы, массивный подбородок (рис. XI.4), макроорхидизм (увеличенные яички), во многих случаях увеличенные кисти и стопы, иногда гинекомастия и ожи­рение.

 

Рис. XI.4. Синдром ломкой

Х-хромосомы (синдром Мартина—Белл). Большие ушные раковины, вы­ступающий лоб, длинный нос, массивный подбородок

 

Неврологически чаще всего отмеча­ются мышечная гипотония, явления оральной апраксии, гидроцефалия.

Во всех случаях отмечается умствен­ная отсталость, однако глубина ее раз­лична. Так, для больных мальчиков с синдромом ломкой Х-хромосомы ум­ственное недоразвитие может варьиро­вать от умеренной до глубокой (IQ от 70 до 35), в то же время у лиц женско­го пола с этой патологией отмечается только легкая интеллектуальная недо­статочность.

Частой особенностью речи больных являетсяклаттеринг-синдром, при ко­тором отмечается поспешная неразбор­чивая речь с дизритмией, персевера­циями, трудностями подбора слов, рас­становки логических ударений.

Нередко отмечается шизофреноподобная симптоматика, а также проявления детского аутизма. Даже в тех случаях, когда в клинической картине ведущим признаком являются интеллектуальные нарушения, некоторые из свойствен­ных аутизму особенностей (сензитивность, высокая пресыщаемость, недостаточные коммуникативные возможности, иногда наличие особых интересов) весьма существенны, и их необходи­мо учитывать в психолого-педагогической работе. В динамике не­редко отмечают тенденцию к снижению интеллектуального уров­ня, что, однако, требует специального изучения: не исключено, что помимо биологических причин существенны неадекватные ме­тоды обучения и воспитания, применяемые на протяжении дли­тельного времени (несколько лет).

Пример. В семье первый ребенок — мальчик (на момент обследования в возрасте 18 лет) — страдает синдромом Мартина—Белл. Его интеллект соответствует выраженной умственной отсталости, отмечается аутизм; несмотря па официально признанную необучаемость, в условиях специ­ального учреждения для детей с аутизмом удалось сформировать навыки речи, письма, чтения, бытовые навыки; будучи музыкальным, ребенок овладел элементарными навыками игры на фортепиано. В течение года работал дворником и уборщиком служебных помещений, с работой справ­лялся удовлетворительно, но требовал постоянного контроля. Уровень его социальной адаптации исключал возможность самостоятельной жизни.

Родители обратились за медико-генетической консультацией в связи с желанием иметь второго ребенка. Были определены вероятность рождения больного ребенка и меры контроля течения беременности. Исследования в ходе последовавшейбеременности (плодом мужского пола) дали поло­жительные результаты на наличие синдрома ломкой Х-хромосомы, и бе­ременность была прервана; патоморфологические исследования полнос­тью подтвердили правильность пренатальной диагностики.

Третья беременность, которая также протекала под медико-генети­ческим контролем, завершилась рождением нормальной девочки, и пос­ледующий пятилетний катамнез указывает на отсутствие у ребенка суще­ственных отклонений в умственном и физическом развитии.

Среди многообразных форм умственной отсталости моноген­ной природы выделяют так называемые ксеродермические фор­мы, при которых интеллектуальный дефект сочетается с пораже­нием кожи. Примером этих заболеваний являются нейрофиброматоз и туберозный склероз.

Для нейрофиброматоза (болезнь Реклингхаузена) характерно на­личие множественных опухолей по ходу периферических нервов, опухолей центральной нервной системы, органов зрения, внут­ренних органов, отмечаются пигментация кожи, кожные невусы, костные аномалии.

Развернутая форма нейрофиброматоза встречается с частотой 1: 2500—1: 3000 новорожденных, наследуется аутосомно-доминантно со 100 %-й пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью.

В настоящее время выделяют две формы нейрофиброматоза: классическую периферическую (нейрофиброматоз 1), ген которой локализован на 17-й хромосоме, и центральную форму (нейро­фиброматоз II), ген которой находится на 22-й хромосоме.

Минимальные диагностические признаки нейрофиброматоза: на­личие на коже более 5 пятен «цвета кофе с молоком» диаметром не менее 15 мм; две и более нейрофибромы; глиома зрительного нерпа.

Заболевание проявляется с рождения или в первое десятилетие жизни образованием на коже пигментных пятен, размер и число которых постепенно увеличиваются (рис. XI.5, а). Пятна локализу­ются чаще всего на закрытых участках кожи (на спине и боковых участках туловища, а также в подмышечных и паховых областях). Кожные и подкожные опухоли располагаются по ходу перифери­ческих нервов (рис. XI.5, б). Наиболее характерны глиомы зритель­ного нерва, возможны нейрофибромы на веках, конъюнктиве, роговице глаз, радужке. Если опухоли возникают внутри орбит, то они могут спровоцировать птоз, паралич глазных мышц. Реже воз­можны скелетные нарушения (кифоз, сколиоз, нарушения труб­чатых костей и др.).

Поражения нервной системы разнообразны по спектру, выра­женности и динамике, что определяется локализацией и размером новообразований. Одним из проявлений локализации их и центральной нервной системе является снижение интеллекта, наруше­ние памяти, внимания, иногда судорожный синдром. Эти призна­ки могут проявляться не у всех больных, начинаются они с незна­чительных проявлений, но, постепенно нарастая, приводят к рас­стройствам речи, ослаблению отдельных высших психических фун­кций и, как следствие, к трудностям обучения. С течением време­ни во многих случаях школьные проблемы нарастают, усугубля­ются личностными отклонениями и могут приводить к переводу на программы более низкого уровня (и соответственно в специ­альную (коррекционную) школу VIII вида) и/или индивидуаль­ное обучение.

 

Рис. XI.5. Нейрофиброматоз Реклинтаузема: а — пигментные пятна на коже ребенка; б — кожные опухоли у взрослого больного

 

Характерной особенностью нейрофиброматоза IIтипа является образование опухолей черепно-мозговых нервов и спинного мозга. В клинической картине на первом плане различные неврологичес­кие расстройства, прогрессирующее снижение интеллекта и рас­пад психики в целом. Кожных опухолей и периферических нейрофибром, как правило, нет. Для специальной педагогики этот тип заболевания существенного значения не имеет.

Минимальными диагностическими признаками туберозного склероза (болезнь Бурневилля —Прингла) являются ангиофиброма лица, судороги и умственная отсталость.

Частота туберозного склероза при рождении составляет при­мерно 1: 10000, среди всего населения — от 1: 30 000 до1: 100000.

80 % случаев связаны с мутацией de novo, механизм наследования аутосомно-доминантный со 100%-й пенетрантностью и вариабельной экс­прессивностью.

Проявляется заболевание ввоз­расте 2 — 5 лет чаще всего (93%) судорожными припадками различ­ного типа (большие, малые, валаамовы и др.). Из других неврологи­ческих нарушений встречаются гид­роцефалия, пирамидные и экстрапирамидные симптомы. В головном мозге — в стенках желудочков, моз­жечке, базальных ганглиях обнару­живаются многочисленные кальцификаты. Умственная отсталость обнаруживается примерно в ³/4 случаев и может варьировать от легкой до выраженной степени. Различна и се структура: в одной части случаев преобладают явления недоразвития

с сохранением типичной для олигофренического дефекта иерар­хической структурой, в другой части на первый план выхолят про­цессуальные явления деменции.

Если говорить о поражениях кожи, то это прежде всего (70% случаев) ангиофиброма щек в виде " бабочки" (красные и розовые папулы), шагреневая кожа, депигментированные пятна, кофейные пятна, подкожные фиброматозные узелки и др. (рис. XI.6). В зритель­ной системе встречаются опухолевидные изменения сетчатки, иног­да глаукома. Значительно чаще, чем в среднем в популяции, встре­чаются как доброкачественные, так и злокачественные опухоли различных органов. Течение заболевания прогрессирующее, боль­шинство больных умирают в 20—25 лет.

 

Рис. XI.6. Туберозный склероз. Поражение кожи щек в виде " бабочки", шагреневые утолщения кожи, пигментированные и депигментированные пятна непра­вильной формы

 

⇐ Предыдущая21222324252627282930Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. AT : химич. Природа, строение, свойства, механизм специфического взаимодействия с АГ
2. AVC достигают макс. величины при этом объеме
3. Aбстрактные классы, используемые при работе с коллекциями
4. E) может быть необъективным, сохраняя беспристрастность
5. E) Способ взаимосвязанной деятельности педагога и учащихся, при помощи которого достигается усвоение знаний, умений и навыков, развитие познавательных процессов, личных качеств учащихся.
6. Else write('не принадлежит')
7. else write('не принадлежит')
8. Gerund переводится на русский язык существительным, деепричастием, инфинитивом или целым предложением.
9. I. Общие обязанности машиниста перед приёмкой состава в депо.
10. I. Понятие и система криминалистического исследования оружия, взрывных устройств, взрывчатых веществ и следов их применения.
11. I. Предприятия крупного рогатого скота
12. I. Прием и отправление поездов