Роды при тазовом предлежании

Наружный поворот проводят в условиях стационара, высококвалифицированный врач. Необходимо быть готовым к оказанию неотложной помощи матери и ребёнку. Наружный поворот проводится на фоне токолиза, под контролем УЗИ.

Противопоказания к наружному повороту:

те же, что и к корригирующей гимнастике. Они так же включают: низкое расположение предлежащей части плода, ожирение, локализацию плаценты по передней стенке матки, расположение спинки плода кпереди или кзади.

Возможные осложнения наружного поворота плода:

- отслойка плаценты,

- преждевременное излитие вод,

- разрыв матки,

- эмболия околоплодными водами,

- преждевременные роды,

- дистресс и гибель плода.

При проведении наружного поворота оформляется информированное согласие пациентки.

В 36-38 недель при тазовом предлежании проводится УЗИ для установления степени разгибания головки плода.

Угол разгибания головки определяют между нижней челюстью и шейным отделом позвоночника или между затылочной костью и позвоночником.

При этом различают 4 варианта положения головки при тазовом предлежании:

- головка согнута, угол больше 110 градусов;

- головка слабо разогнута, угол от 100 до 110 градусов – 1 степень разгибания;

- головка умеренно разогнута, угол от 90 до 100 градусов – 2 степень разгибания;

- чрезмерное разгибание головки, угол меньше 90 градусов – 3 степень разгибания.

Разгибание 2 и 3 степени чаще наблюдается при чистоягодичном предлежании.

Пациенток с тазовым предлежанием плода необходимо госпитализировать в стационар в 38-39 недель для дополнительного обследования и выбора рациональной тактики ведения родов.

Госпитализация проводится в стационар, который обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием, имеет круглосуточную анестезиологическую и неонатологическую службу, в том числе и реанимацию новорожденных.

Тактика родоразрешения при тазовом предлежании зависит от числа предшествующих родов, акушерского анамнеза, срока беременности, готовности к родам, размеров таза и плода, степени разгибания головки.

В 38-39 недель в акушерском стационаре проводится обследование:

- общеклинические методы,

- определение степени зрелости шейки матки,

- УЗИ- предполагаемая масса плода, локализация плаценты, вид и позиция плода, степень разгибания головки, наличие патологии пуповины,

- нестрессовый тест (КТГ).

Показания к кесареву сечению в плановом порядке при доношенной беременности:

- первородящая, старше 30 лет,

- выраженное нарушение жирового обмена,

- гестоз тяжелой степени,

- экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг,

- сужение размеров таза,

- предполагаемая масса плода более 3600 грамм у первородящих и более 4000 грамм у повторнородящих,

- гипотрофия плода II-III степени,

- дистресс плода (КТГ), нарушение кровотока по УЗИ,

- разгибание головки 3 степени по УЗИ,

- перенашивание,

- ножное предлежание плода,

- резус-иммунизация,

- тазовое предлежание при многоплодной беременности,

- беременность после ЭКО,

- рубец на матке после кесарева сечения, миомэктомии,

- осложненное течение предыдущей беременности,

- отказ женщины от естественных родов.

При необходимости досрочного родоразрешения при сроке беременности более 28 недель и менее 37 недель, массе плода от 1000 до 2000 грамм и тазовом предлежании – методом выбора является кесарево сечение.

Роды через естественного родовые пути.

Родовая деятельность начинается самостоятельно.

Во время операции кесарева сечения ребёнка необходимо извлекать за ножку или паховый сгиб. При чрезмерном разгибании головки, чтобы избежать её травмы, требуется особая осторожность при её выведении (использовать прием Морисо-Левре-Лашапелль). При недоношенной беременности, когда не сформирован нижний сегмент матки, и предполагаемой массе плода до 2000 грамм предпочтительно производить корпоральное кесарево сечение.

В настоящее время при ножном предлежании плода, особенно при выпадении ножки (или ножек) плода при неполном открытии маточного зева, методом выбора родоразрешения считают кесарево сечение.

Роды в тазовом предлежании принимает опытный акушер-гинеколог, ему ассистирует врач или акушерка. В родильном зале должны быть неонатолог, владеющий реанимационными приемами, и анестезиолог.

В случае острой гипоксии плода и, реже, в случае слабости потуг при наличии условий прибегают к экстракции плода, хотя данная операция является для него крайне травматичной.

При прорезывании ягодиц производят срединно-латеральную эпизиотомию.

В третьем периоде родов следует проводить профилактику кровотечения метилэргометрином и окситоцином.

Оптимальная длительность родов у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода колеблется от 6 до 14 часов, у повторнородящих – от 4 до 12 часов.

Выпадение петель пуповины во втором периоде родов, особенно при ножном предлежании, не является показанием к кесареву сечению.

Дети, рожденные в тазовом предлежании, относятся к группе повышенного риска, в ряде случаев им требуется проведение реанимационных мероприятий, а в дальнейшем – интенсивной терапии.

Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовом предлежании плода обусловлены гипоксией, внутричерепными кровоизлияниями, повреждениями спинного мозга, разрывами мозжечкового намета, недоношенностью, аномалиями развития плода, разрывами внутренних органов, повреждениями плечевых сплетений, переломами и вывихами конечностей и другим. Среди детей, рожденных в тазовом предлежании, имеют место неблагоприятные отдаленные результаты, которые проявляются в виде церебральных параличей, парезов, эпилепсии, гидроцефалии, отставаний в умственном развитии, врожденных вывихов тазобедренных суставов. Материнская смертность при тазовом предлежании плода значительно выше, чем при головном. Она обычно связана с осложнениями: травматическими повреждениями (вплоть до разрыва матки), кровотечениями, инфекциями.

Подготовка шейки матки к родам.

При целом плодном пузыре и недостаточно «зрелой» шейке матки для подготовки к родам используют введение простагландинов Е2 и F2 альфа в/в, интрацервикально или интравагинально:

Динопрост 5 мг в 400 мл 0, 9% раствора натрия хлорида в/в капельно, через день, 2 введения ИЛИ

Динопрост в задний свод влагалища 0, 5 мг 1 раз в сутки, через день, 2 введения.

Родовозбуждение

В ряде случаев при тазовом предлежании плода (преждевременное излитие околоплодных вод, иммуноконфликт, аномалии развития плода, отказ от абдоминального родоразрешения и другое) возникает необходимость родовозбуждения.

В отсутствие эффекта в течение 5-6 часов повторное родовозбуждение при тазовом предлежании проводить не рекомендуется. В таком случае ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Для родовозбуждения также применяют ламинарии, которые вводят интрацервикально в количестве, необходимом для заполнения канала шейки матки.

При преждевременном излитии околоплодных вод у беременных с тазовым предлежанием плода и «незрелой» шейкой матки методом выбора является кесарево сечение. В этой же ситуации, но при «зрелой» шейке матки, родовозбуждение следует начать через 2-3 часа после излития околоплодных вод путем введения окситоцина или простагландина, или их сочетания в/в капельно:

Динопрост 2, 5 мг + окситоцин 2, 5 ЕД (в 400 мл 0, 9% раствора натрия хлорида) в/в капельно со скоростью 8-10 капель/минуту, до развития родовой деятельности.

Обезболивание родов.

В первом периоде родов применяют обезболивающую и спазмолитическую терапию:

Дротаверин 2% раствор, в/в 2-4 мл каждые 3-4 часа ИЛИ

Папаверина гидрохлорид, 2% раствор в/м каждые 3-4 часа

+

Тримеперидин 2% раствор, в/м 1 мл, однократно.

Профилактика слабости родовой деятельности.

Во втором периоде родов с целью профилактики вторичной родовой слабости показано введение окситоцина:

Окситоцин 5 ЕД в 400 мл 0, 9% раствора хлорида натрия в/в капельно со скоростью 20-30 капель/минуту, в течение всего второго периода.

Предупреждение спазма шейки матки.

К концу второго периода родов для предупреждения спазма шейки матки на фоне продолжающегося введения утеротонических средства следует ввести одно из спазмолитических лекарственных средств:

Атропина сульфат 0, 1% раствор, в/в 1 мл, однократно, ИЛИ

Дротаверин 2% раствор, в/в 2-4 мл, однократно ИЛИ

Папаверина гидрохлорид 2% раствор, в/в 2 мл.

Профилактика кровотечения.

В третьем периоде родов следует проводить профилактику кровотечения:

Метилэргометрин 0, 02% раствор, в/в 1 мл, однократно

+

Окситоцин 5ЕД в 0, 9% растворе хлорида натрия в/в капельно со скоростью 20 капель/минуту, однократно.

Прогноз.

При правильном ведении родов прогноз благоприятный.

Роды в ягодичном предлежании через естественные родовые пути – безопасная альтернатива кесареву сечению при следующих условиях:

стационар II-III уровня;

- масса плода от 2500 до 4000 грамм;

- отсутствие разгибания головки;

- нормальные размеры таза;

- возможность проведения неотложного кесарева сечения;

- адекватная анестезия;

- адекватная родовая деятельность;

- отсутствие дистресса плода;

- повторнородящая женщина;

- вес матери до 90кг.

Ведение II периода родов (ВОЗ, 2002).

Протокол ведения

Преждевременные роды

МКБ–10: О60 Преждевременные роды

Согласно рекомендациям ВОЗ, преждевременными родами называют рождение ребёнка с 22-ой по 37-ю полную неделю беременности.

В нашей стране преждевременные роды – роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 недель, при этом масса плода составляет от 1000 до 2500 грамм.

Частота преждевременных родов составляет 7-10% от всех родов. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65% младенческой смертности. Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8-15 раз чаще, чем при своевременных.

Классификация:

В связи с особенностями акушерской тактики, разным исходом для плода преждевременные роды разделяют на три группы:

- преждевременные роды в 22-27 недель;

- преждевременные роды в 28-33 недели;

- преждевременные роды в 34-37 недель.

Новорожденные с экстремально низкой массой тела и весом менее 1500 грамм – составляют группу риска развития параличей, тяжелых неврологических расстройств, слепоты, глухоты, дисфункциональных нарушений со стороны дыхательной, мочеполовой систем.

В плане тактики ведения родов важно различать:

- самопроизвольные преждевременные роды, начинающиеся с регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре (40-50%);

- преждевременные роды, начинающиеся с излития околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности (30-40%);

- индуцированные преждевременные роды (20%) - состояния со стороны здоровья матери или плода, требующие завершения беременности.

Осложнения беременности, способствующие развитию самопроизвольных преждевременных родов:

- внутриутробная инфекция (хориоамнионит);

- преждевременное излитие вод, сопровождающееся хориоамнионитом или без него;

- истмико-цервикальная недостаточность;

- отслойка нормально и низко расположенной плаценты;

- факторы, ведущие к перерастяжению матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при диабете);

- пороки развития матки, миома матки (нарушение пространственных взаимоотношений, ишемические дегенеративные изменения в узле);

- инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, бессимптомная бактериурия);

- хирургические операции во время беременности на органах брюшной полости, включая матку, травмы;

- экстрагенитальные заболевания, нарушающие гемодинамику и метаболические процессы у беременной и приводящие к дистрессу плода (гипертензия, бронхиальная астма, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия с Hb матери 90 г/л);

- наркомания, курение.

Около 30% всех случаев самопроизвольных преждевременных родов обусловлено инфекцией.

Показания со стороны матери к индуцированным преждевременным родам:

- тяжелое течение экстрагенитальной патологии, при которой пролонгирование беременности опасно для здоровья и жизни женщины;

- осложнения беременности: преэклампсия тяжелой степени, полиорганная недостаточность.

Показания для индуцированных преждевременных родов со стороны плода:

- пороки развития плода, не совместимые с жизнью;

- антенатальная гибель плода;

- прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода по данным КТГ, допплерометрии, требующие родоразрешения, реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

Клинические признаки и симптомы:

Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды:

Угрожающие преждевременные роды: характеризуются болями тянущего характера внизу живота и в пояснице, ощущением давления и распирания в области влагалища, прямой кишки, промежности, что может указывать на низкое расположение и давление предлежащей части. Регулярная родовая деятельность отсутствует. Возбудимость и тонус матки повышены. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, более 1, 5-2 см, наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца.

По данным УЗИ: цервикальный канал расширен не более чем на 1 см, головка плода расположена низко.

Начинающиеся преждевременные роды: характерны выраженные схваткообразные боли внизу живота или появление регулярных схваток. При влагалищном исследовании: шейка матки менее 1, 5 см, цервикальный канал проходим для 1 поперечного пальца или даже более. Отмечается укорочение или сглаживание шейки матки. Часто наблюдается преждевременное излитие вод.

Начавшиеся преждевременные роды: характерна регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки более 3-4 см.

Диагностика:

- укорочение шейки матки по УЗИ (15 мм – 50% роды до 32 недель);

- определение фетального фибронектина во влагалищном содержимом после 22 недель.

Диагноз и специальные методы исследования:

При поступлении беременной по поводу преждевременных родов:

- выяснить возможную причину преждевременных родов;

- определить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, характер сердцебиения, характер выделений из влагалища, состояние шейки матки (осмотр в зеркалах), наличие или отсутствие данных за подтекание или излитие вод;

- исключить факторы, приводящие к осложнениям преждевременных родов, прежде всего преждевременную отслойку плаценты (кровянистые выделения, локальный тонус и болезненность, УЗИ);

- оценить состояние плода (УЗИ, КТГ): исключить аномалии развития плода, оценить количество вод (многоводие, маловодие), провести нестрессовый тест (КТГ при сроке более 32 недели);

- исключить признаки инфекции:

o посев мочи для исключения бессимптомной бактериурии;

o бактериологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала (стрептококки группы В, гонорея, хламидии);

o микроскопия вагинального мазка (выявление бактериального вагиноза, вульвовагинита);

o посевы содержимого цервикального канала и мазки из влагалища проводить каждые 3-5 дней;

o содержание лейкоцитов в крови каждые 12 часов, при лейкоцитозе проводить анализ лейкоцитарной формулы крови;

o термометрия каждые 3 часа.

- определить фетальный фибронектин, который является биохимическим маркером преждевременных родов, если есть возможность;

- УЗИ для измерения шейки матки.

В 24-28 недель средняя длина шейки матки равна 35-45 мм; в 32 недели и более 35-30 мм. Укорочение шейки матки до 25 мм в 20-30 недель беременности является фактором риска преждевременных родов.

Дифференциальный диагноз.

При угрожающих преждевременных родах, где основным симптомом является боль внизу живота и поясничной области, дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

- острый аппендицит;

- острый пиелонефрит;

- мочекаменная болезнь;

- несостоятельность рубца на матке;

- некроз узла миомы.

Лечение:

Угрожающие и начинающиеся преждевременные роды:

- постельный режим,

- подавление сократительной активности матки,

- индукция созревания легочной ткани плода (28-34 недели гестации);

Медикаментозное лечение:

- препаратами выбора являются ß – адреномиметики. ß - миметики используются для отсрочки родоразрешения при проведении профилактики респираторного дистресс-синдрома. Также для перевода роженицы в перинатальный центр.

ß – адреномиметики, применяемые в акушерстве: гинипрал, сальбутамол, беротек, тербуталин.

Цель токолиза: возможность проведения профилактики РДС плода, транспортировка в областной перинатальный центр.

Показания и необходимые условия для назначения ß – адреномиметики:

Сальбутамол – в/в токолиз- скорость введения препарата 10мкг/мин, каждые 10 минут капли увеличивают, максимально допустимая доза 45 мкг/мин. Перорально препарат применяют по 2-4 мг 4-6 раз/сутки. Курс 14 дней.

Фенотерол (беротек) - в/в токолиз 2 ампулы по 0, 5 мл фенотерола в 400 мл 0, 9% раствора хлорида натрия. Скорость введения 0, 5 мкг/мин. Каждые 10-15 минут вводимую дозу увеличивают. Средняя скорость введения 16-20 капель/минуту, продолжительность введения 6-8 часов. За 30 минут до окончания в/в введения начинают пероральный прием препарата 5 мг (1 таблетка) 4-6 раз/сутки. Курс лечения 14 дней.

Тербуталин – в/в токолиз 5 мг, скорость введения начинают с 2, 5 мкг/мин, через 20 минут увеличивают до 5 мкг/мин, каждые 20 минут на 2, 5 мкг, не превышая дозу 20 мкг/мин. Продолжительность перфузии 8 часов. Пероральный прием препарата 2, 5-5 мг 4-6 раз/сутки. Курс 14 дней

Токолитики рекомендуют принимать ограниченный период от 2-3 дней до 14 дней.

Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку.

Контроль при токолизе:

- ЧСС каждые 15 минут,

- АД каждые 15 минут,

- уровень глюкозы каждые 4 часа,

- объем вводимой жидкости и диурез,

- электролиты 1 раз в день,

- аускультация легких каждые 4 часа,

- состояние плода и сократительная активность матки.

Для ликвидации побочных эффектов ß – миметиков: применяют блокаторы кальциевых каналов – Верапамил гидрохлорид 0, 004 3-4 раза/сутки.

препарат назначают за 20-30 минут до в/в введения или приема таблетированного препарата ß – миметика.

Внутривенный токолиз препаратами магния.

По данным ВОЗ, препараты магния не снижают частоту преждевременных родов и не используются в практике.

Однократно могут применяться.

4-6 г магния сульфата растворяют в 100 мл 5% раствора глюкозы и вводят в/в в течение 20-30 минут.

Поддерживающая доза 2г/час, при необходимости увеличивают дозу каждый час на 1 г, до максимальной дозы 4 г/час. Средняя доза введения сульфата магния 3-4 г/час.

При проведении токолиза магния сульфатом проводится контроль:

- АД,

- количество мочи (не менее 30 мл/час),

- коленный рефлекс,

- ЧДД (не менее 12-14/мин),

- состояние плода и сократительная активность матки.

Токолиз индометацином:

Применяется при необходимости транспортировки пациентки.

Индометацин в виде ректальных свечей по 100 мг, а затем по 50 мг каждые 8 часов. Курс 48 часов. Перорально: 25 мг через 4-6 часов в течение 48 часов. До начала лечения индометацином необходимо определить объем околоплодных вод. При маловодии, гипотрофии плода, при сроке беременности менее 32 недель – индометацин противопоказан.

Общая курсовая доза индометацина не должна превышать 1000 мг. После лечения индометацином определяется количество околоплодных вод.

Схема лечения индометацином_

1 сутки 50 мг 4 раза

2 сутки 50 мг 3 раза

3 сутки 50 мг 2 раза

4-5 сутки 50 мг 1 раз на ночь.

Блокаторы кальциевых каналов – нифедипин.

Режим дозирования:

Схема 1. Нифедипин 10 мг каждые 20 минут 4 раза, далее по 20 мг каждые 4-8 часов в течение 24 часов.

Схема 2. Нифедипин 30 мг через 90 минут 20 мг, в дальнейшем по 20 мг каждые 4-8 часов в течение 24 часов.

Нифедипин противопоказан для назначения с препаратами магния.

Принципы проведения токолиза.

Используется монотерапия.

Начинают лечение с препаратов ß – адреномиметиков или сульфата магния. Если они неэффективны, применяют индометацин или нифедипин.

Идеальной комбинации токолитических средств не существует.

Антагонисты кальция не рекомендуется сочетать с другими препаратами. Эффективность лечения не увеличивается при сочетании ß – миметиков и магния сульфата. Возможно сочетание индометацина с сульфатом магния.

При сочетании лекарств не повышается эффективность лечения, а увеличивается риск осложнений.

Клинические признаки хориоамнионита:

- повышение температуры тела матери 37, 8°С и выше с 2 или более следующих симптомов:

- тахикардия матери (более 100 уд/мин),

- тахикардия плода (более 160 уд/мин),

- болезненность матки при пальпации,

- околоплодные воды с неприятным запахом,

- лейкоцитоз (более 15х10⁹/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы.

Ведение преждевременных родов:

- выжидательная тактика;

- присутствие врача акушера-гинеколога, неонатолога;

- профилактика гипоксии плода:

аскорбиновая кислота 5% раствор, в/в 5-10 мл каждые 3-4 часа

кокарбоксилаза 50 мг в/в каждые 3-4 часа

глюкоза 20-40% раствор 20м; л

- обезболивание:

эпидуральная анестезия ИЛИ метамизол натрия 50% раствор 2-4 мл в/в каждые 3-4 часа;

- период изгнания без защиты промежности, проводится рассечение промежности;

- подготовлен инкубатор, аппарат ИВЛ, имеется сурфактант.

Профилактика кровотечения:

Метилэргометрин 0, 02% раствор в/в 1 мл однократно.

При быстрых и стремительных родах:

Токолиз: Фенотерол (беротек) 0, 5 мл в 200 мл раствора 5% декстрозы или 200 мл 0, 9% раствора натрия хлорида в/в капельно до 40 капель/минуту до снижения сократительной активности матки, затем скорость введения препарата снижают до появления регулярных схваток с частотой 3 схватки за 10 минут.

Токолиз продолжают 2-3 часа под контролем КТГ, прекращают при раскрытии шейки матки на 8-9 см, т.е за 30-40 минут до предполагаемых родов.

Токолиз при дискоординации родовой деятельности:

Фенотерол 0, 5 мг в 200 мл 0, 9% раствора хлорида натрия в/в капельно 10 капель/минуту, до регулярной родовой деятельности.

Стимуляция родовой деятельности при слабости родовой деятельности:

Динопрост 2, 5 мг + окситоцин 2, 5ЕД в 500 мл 0, 9% раствора натрия хлорида в/в капельно с 6-8 капель/минуту, увеличивая дозу каждые 10 минут на 4-5 капель до появления 3-4 схваток за 10 минут.

Обучение пациента.

Требуется разъяснить каждой женщине необходимость срочно обращаться в случае появления следующих симптомов:

- тянущих болей внизу живота и в поясничной области, ощущение давления, распирания в области влагалища и прямой кишки, учащения мочеиспускания;

- необычных выделений из половых путей – обильных, водянистых, появление примеси крови;

- локальной болезненности в области матки;

- изменениях характера шевеления плода.

Этапы оказания медицинской помощи:

Роды в сроке 28-35 недель проводятся в крупных родильных домах, имеющих отделение реанимации новорожденных. При угрожающих и начинающихся родах – проводится токолиз и транспортировка роженицы.

При начавшихся родах - проводится вызов санитарной авиации для транспортировки новорожденного в отделение реанимации.

Роды в стационарах II и III уровней.

Прогноз родов для плода зависит от его массы тела и причин преждевременных родов.