Опухолеподобные поражения челюстных костей

Репаративная гигантоклеточная гранулема объединяет два понятия: центральную и периферическую гранулемы.

Центральная гигантоклеточная репаративная гранулема - это остеогенное опухолеподобное образование с локализацией в области костной ткани альвеолярного отростка преимущественно нижней челюсти на уровне премоляров в виде деструкции кости округлой формы с четкими контурами. Наблюдается в возрасте 10-30 лет, чаще у женщин. Центральная гигантоклеточная репаративная гранулема имеет местнодеструирущий тип роста и может давать рецидивы после удаления.

Макроскопически опухолеподобное образование представляет собой отграниченный плотноватый узел, растущий внутрикостно, на разрезе красного или бурого цвета с белыми участками и мелкими и крупными кистами.

Рентгенологически она представлена зоной деструкции костной ткани в виде разрежения с четкими границами и ровным контуром, на фоне которого иногда видны тонкие костные перегородки и возможно рассасывание корней зубов.

Гистологически центральная гигантоклеточная репаративная гранулема представлена остеолитической фиброзной тканью с остеокластоподобными клетками, кровоизлияниями, гемосидерином и реактивным формированием остеоида. Остеокласты образуют скопления из многоядерных клеток вокруг сосудов. По сравнению с гигантоклеточной опухолью остеокласты в центральной гигантоклеточной репаративной гранулеме содержатся в меньшем количестве и имеют меньшие размеры. Описанная выше микроскопическая картина сходна с гигантоклеточным эпулисом, гигантоклеточной опухолью (остеобластокластомой), а также с коричневой опухолью гиперпаратиреоидизма, херувизмом.Перечисленные выше заболевания надо дифференцировать между собой по совокупности клинических, рентгенологических и морфологических признаков.

Фиброзная дисплазия челюстных костей.Опухолеподобное заболевание может быть моно- и полиоссальным. Возникает в детском и молодом возрасте, чаще у женщин с преимущественным поражением верхней челюсти. Полагают, что в основе болезни лежит неправильное развитие одонтогенной мезенхимы. Последняя утрачивает способность продуцировать костную и хрящевую ткань и вместо нее образуется волокнистая фиброзная ткань, а остеобласты создают лишь отдельные примитивные костные включения. Заболевание протекает незаметно, медленно прогрессирует в течение многих лет и обнаруживается уже у взрослого человека.

Клинически определяется медленно прогрессирующее (годы, десятилетия) безболезненное бугристое выбухание костной ткани в вестибулярную и нёбную стороны, приводящее к деформации лица.

Рентгенологическая картина специфична. Определяется диффузное увеличение пораженной челюсти с деструкцией костной ткани в виде чередования мелких участков уплотнения и разрежения, картина «матового стекла». Границы поражения нечеткие, патологически измененная костная ткань переходит в нормальную.

Полиоссальное поражение костей лицевого черепа и челюстей дает картину костной львиности лица. У девочек описан синдром Олбрайта, при котором наряду с полиоссальным поражением скелета отмечается очаговая пигментация кожи и раннее половое созревание. Редко встречается пролиферирующая форма фиброзной дисплазии, которая по течению сходна с саркомой.

Макроскопически патологическая ткань располагается под кортикальной пластинкой кости, сероватого цвета, слегка кровоточит. Гистологически определяется разрастание клеточноволокнистой остеогенной ткани, строящей примитивные костные балочки (незавершенный остеогенез), которая замещает собой зрелую костную ткань челюсти. Трабекулы незрелой костной ткани имеют неправильные очертания, напоминая китайские иероглифы..Границы опухолеподобной ткани нечеткие, размытые, без образования капсулы. При пролиферирующей форме фиброзной дисплазии возле незрелых костных балочек наблюдаются скопления вытянутых отросчатых клеток с крупными гиперхромными ядрами и фигурами митоза, что может быть ошибочно расценено как саркома.

Херувизм (семейная поликистозная болезнь челюстей) - редкое семейное заболевание (аутосомно-доминантный тип наследования), которое выявляется в раннем детском возрасте, рассматривается как разновидность фиброзной дисплазии. При данном заболевании происходит двустороннее увеличение челюстей, которое обнаруживается на втором или третьем году жизни. В нижней челюсти поражение обычно возникает в области её углов и ветвей. При распространении заболевания на верхнюю челюсть происходит оттягивание нижних век вниз, что приводит к приоткрыванию нижнего отдела склеры, в связи с чем создается впечатление, что ребенок смотрит в небо. Это придает заболевшим детям сходство с херувимом, отсюда и возникло название болезни.

У детей, страдающих херувизмом нарушается развитие зубов, последние могут отсутствовать, смещаться или преждевременно выпадать.

Рентгенологически выявляются множественные кистоподобные участки, образующиеся за счет резорбции костной ткани остеокластами. Рассасывание костной ткани может быть настолько интенсивным, что зубы теряют свою костную опору и выглядят как «парящие в пространстве».

Костные поражения бывают активными до 12 лет, а затем активность их снижается и с наступлением полового созревания процесс стабилизируется. Меняется и гистологическая картина заболевания. В активную стадию заболевания происходит разрастание клеточной фиброволокнистой остеогенной ткани образуются кисты за счет лизиса челюсти многоядерными остеокластами, обнаруживаются также множественные кровоизлияния вокруг сосудов, накапливается фуксинофильная субстанция. По мере снижения активности процесса очаги поражения становятся более фиброзными, уменьшается число многоядерных гигантских клеток-остеокластов. Происходит образование новой костной ткани. Лицо принимает округлую форму, подобную лицу херувима.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА

Макропрепарат «Центральная репаративная гигантоклеточная гранулема верхней челюсти». Изучить и описать внутрикостную локализацию опухолеподобного поражения, нечеткие границы (местнодеструирующий тип роста), бурый цвет образования за счет кровоизлияний и гемосидерина, отметить возможность рецидива.

Макропрепарат «Фиброзная дисплазия». Вид больного (слайд). Изучить и отметить пол, возраст больной, особенности локализации и плохую отграниченность опухолеподобного образования от окружающей ткани.

Микропрепарат «Фиброзная дисплазия» (окраска гематоксилином и эозином). Изучить и отметить остеогенную клеточноволокнистую ткань и примитивные островки остеоида, замещающие костную ткань.

Макропрепарат «Стенка радикулярной кисты». Изучить и описать плотную стенку полостного образования, охватывающего корень зуба, белесоватого цвета на разрезе. Указать возможную причину заболевания и осложнения.

Макропрепарат «Радикулярная киста». Рентгенограмма. Изучить и отметить очаг разрежения костной ткани, в полость которого обращен «причинный» зуб.

Микропрепарат «Радикулярная киста» (окраска гематоксилином и эозином). Изучить и описать соединительнотканную основу стенки кисты с диффузной воспалительной инфильтрацией и преобладанием в инфильтрате полиморфноядерных лейкоцитов и выстилку из неороговевающего многослойного плоского эпителия, образующего сетевидные отростки при пролиферации в фазу обострения.

Макропрепарат «Кератокиста». Рентгенограмма. Изучить и отметить обширное разрежение костной ткани с четкими полициклическими контурами, создающее впечатление многокамерности.

Микропрепарат «Кератокиста» (окраска гематоксилином и эозином). Изучить и описать фиброзную стенку паракератозной кисты, выстланную многослойным плоским эпителием с хорошо развитым базальным слоем, паракератоз рогового слоя эпителия, скопления кератина в полости кисты, в стенке кисты - микрокисты с кератином.

Макропрепарат «Зубосодержащая (фолликулярная) киста».Рентгенограмма. Изучить и отметить разрежение костной ткани с четкими границами по типу кистозного и наличие в нем непрорезавшегося зуба.

Микропрепарат «Зубосодержащая (фолликулярная) киста» (окраска гематоксилином и эозином). Изучить и отметить фиброзную стенку кисты, выстланную неороговевающим многослойным плоским эпителием, островки одонтогенного эпителия, в полости кисты –непрорезавшийся зуб.

Макропрепарат «Киста резцового (носо-небного канала). Рентгенограмма. Изучить и отметить кистозное разрежение костной ткани неба соответственно резцам с сохранением в последних периодонтальной щели..

Микропрепарат «Киста резцового (носо-небного) канала (окраска гематоксилином и эозином). Изучить и описать фиброзную стенку канала, выстланную мерцательным эпителием ближе к полости носа и многослойным плоским эпителием – на границе с полостью рта.

Микропрепарат «Глобуломаксиллярная киста» (окраска гематоксилином и эозином). Изучить и описать признаки хронического воспаления в соединительнотканной стенке кисты и эпителиальную выстилку, представленную цилиндрическим эпителием с ресничками.

Макропрепарат «Боковая периодонтальная киста». Рентгенограмма. Отметить особенности локализации кисты по отношению к корню прорезавшегося зуба в виде очагового разрежения костной ткани нижней челюсти в проекции премоляров.

Микропрепарат «Боковая периодонтальная киста». Отметить взаимоотношения периодонтальной связки, твердых тканей зуба и выстланной неороговевающим многослойным плоским эпителием стенки кисты, указать возможные осложнения.

Тестовые задания и ситуационные задачи к занятию 28

Тестовые задания

Найдите пятый лишний.

К одонтогенным кистам относят.

1. Примордиальную

2. Фолликулярную первичную

3. Фолликулярную зубосодержащую

4. Гингивальную

5. Кисту резцового отверстия

Найдите пятый лишний.

Примордиальная киста характеризуется.

1. Паракератозом

2. Гиперкератозом.

3. Наличием одонтогенного эпителия строме стенки

4. Одним слоем соединительной ткани стенки

5. Медленным ростом

Найдите пятый лишний.

Фолликулярная киста отличается

1. Вертикальной ориентацией ядер клеток базального слоя.

2. Наличием одонтогенного эпителия в рыхлой волокнистой соединительной ткани стенки

3. Возможностью рецидивов

4. Воспалением

5. Возможностью содержать коронку непрорезавшегося зуба

Найдите пятый лишний.

Периодонтальная киста характеризуется

1. Воспалительным происхождением

2. Пасполагается в тканях периодонта

3. Явлениями кератоза

4. Медленным ростом

5. Отсутствием связи с корневым каналом зуба

Найдите пятый лишний.

Истинными кистами являются

1. Фолликулярная

2. Радикулярная

3. Резцового канала

4. Периодонтальная

5. Аневризмальная

Найдите пятый лишний.

Для ложной кисты челюстных костей не характерно

1. Эпителиальная выстилка

2. Одонтогенное происхождение

3. Дисонтогенетическое происхождение

4. Сочетание с ретенцией зуба

5. Возможность наличия в стенке гигантских многоядерных клеток типа остеокластов

Найдите пятый лишний.

Осложнениями кист может быть

1. Деформация челюсти

2. Атрофия костной ткани

3. Развитие одонтомы

4. Спонтанные переломы

5. Инфицирование и воспаление

Найдите пятый лишний.

Репаративная гигантоклеточная гранулема

1. Может быть центральной

2. Быстро метастазирует

3. Может быть периферической

4. Содержит много сосудов

5. Содержит гемосидерин

Найдите пятый лишний.

Фиброзная дисплазия

1. Возникает в основном у женщин

2. Возникает в молодом возрасте

3. Представлена фиброзной тканью

4. Содержит очаги хрящевой ткани

5. Приводит к деформации кости

Найдите пятый лишний.

Херувизм

1. Делает лицо больного, похожим на лицо херувима

2. Развивается у детей

3. Наследуется по аутосомно-доминантному типу

4. Сопровождается олигофренией

5. С возрастом активность процесса полностью утрачивается 4

Найдите пятый лишний.

Для эпулисов характерно

1. Локализация на гребне альвеоляного отростка

2. Беловатый цвет

3. Синюшно-красный цвет

4. Коричневато-синюшный цвет

5. Адентия 5

Найдите пятый лишний.

Периферическую репаративную гиантоклеточную гранулему челюстной кости также называют

1. Гигантоклеточный эпулис

2. Гигантолеточной опухолью челюстей

3. Гигантоклеточный эпулид

4. Гигантоклеточный наддеснивик

5. Репаративной гигантоклеточной гранулемой

Найдите пятый лишний.

Периферическая гигантоклеточная гранулема может

1. Содердать гемосидерин

2. Содержать примитивную кость

3. Содержать меланин

4. Давать рецидивы

5. Давать гематогенные отсевы в другие органы

Ситуационные задачи

Инструкция к задачам. Оцените ситуацию и впишите в бланк или (при работе с компьютером) укажите номера всех правильных ответов по каждому вопросу.

Ситуационная задача 1

Больной 27 лет, обратился к стоматологу в связи с появлением деформации нижней челюсти в области 7 зуба слева. При рентгенологическом исследовании обнаружена полость не связанная с каналом корня зуба, образование частично переходит на угол и ветвь нижней челюсти. Объективно 8 зуб отсутствует, 7 и 6 зубы интактны.

1. Скорее всего речь идет о:

1. Кисте одонтогенного происхождения.

2. Гигантоклеточной репаративной гранулеме челюсти.

3. Радикулярной кисте.

4. Аневризмальной кисте.

5. Херувизме.

2. Если это примордиальная киста то микроскописески характерно:

1. Отсутствие эпителиальной выстилки.

2. Обилие грануляционной ткани.

3. Воспалительные разрастания эпителия.

4. Гиперкератоз.

5. Дискетатоз.

3. Наличие в избытке в этой кисте очагов паракетоза эпителия свидетельствует о:

1. Фолликулярной кисте.

2. Примордиальной кисте.

3. Эпидермоидной кисте.

4. Дермоидной кисте.

5. Кисте резцового канала.

4. Если это примордиальная киста с паракератозом то она может:

1. Метастазировать лимфо- и гематогенно.

2. Расти в объеме.

3. Дать рецидив.

4. Нагноиться

5. Перейти в фолликулярную кисту.

5. Структурными компонентами стенки кисты являются:

1. Многослойный плоский эпителий с паркератозом.

2. Эпителий с тенденцией к слизеобразованию.

3. Одонтогенный эпителий в соелинительной ткани стенки.

4. Рыхлая волокнистая соединительная ткань.

5. Грубая волокнистая соединительная ткань.

Ситуационная задача 2

Мужчина 45 лет, обратился во поводу деформации боковой повержности альвеолярного отростка верхней челюсти. Объективно отмечается разрушенная коронка и частично корневая часть 6 зуба слева. При пальпации небольшие участки гиперплазии костной ткани, в области одного из них свежий свищевой ход из которого выделяется небольшое количество гнойного содержимого. Рентгенологически – полость, тесно связанная с дистальным корнем 6 зуба. Дно Гайморовой пазухи резко истончено.

1.Вероятнее всего это:

1. Киста Гайморовой пазухи.

2. Радикулярная киста.

3. Фолликулярная киста.

4. Периодонтальная киста.

5. Остеомиелит.

2. Если это радикуляная киста, то она явилась следствием:

1. Гранулематозного периодонтита.

2. Хронического остеомиелита.

3. Дисэмбриогенеза зуба.

4. Нарушения созревания фолликула зуба.

5. Травмы.

3. Прогрессирование процесса может осложниться;

1. Развитием одонтогенной подкожной гранулемы.

2. Развитием одонтогенного Гайморита.

3. Развитием парадонтоза.

4. Переходом в примордиальную кисту.

5. Патологическим переломом.

4. При гистологическом исследовании стенки кисты можно выявить:

1. Грануляционную ткань.

2. Воспалительные разрастания многослойного плоского эпителия.

3. Нейтрофильные лейкоциты.

4. Лимфоциты.

5. Кристаллы холестерина.

5. Эпителий выстилки кисты является следствием:

1. Пролиферации эпителия островков Маляссе.

2. Воспалительного роста эпителиального пласта.

3. Разрастания одонтогенного эпителия.

4. Врастания эпителия патологического зубодесневого кармана.

5. Разрастания эпителия Гайморовой пазухи.

Ситуационная задача 3

Родители девочки 2-х лет, обратились к стоматологу, по поводу необычной деформации ее лица. Объективно в области скул и углов нижней челюсти имеются участи утолщения кости, что придает лицу округлую форму. Рентгенологически в данных участках имеются участки просветления косной ткани без четких границ. Других изменений скелета и развития мягких тканей лица не выявлено. Ребенок развивается нормально.

1. Предположительный диагноз.

1. Следствие искусственных родов – кесарево сечение.

2. Херувизм.

3. Акромегалия.

4. Синдром Дауна.

5. Фиброзная дисплазия.

2. Если данная патология является Херувизмом, то она:

1. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

2. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

3. Наследственность связана с патологий 33 пары хромосом.

4. Обусловлена аденомой гипофиза.

5. Относится к болезням накопления.

3. При Херувизме возможно:

1. Отстование в умственном развитии.

2. Задержка прорезывания зубов.

3. Аномалии прикуса.

4. Фенилкетонурия.

5. Аномалии уздечки языка.

4. Суть процесса состоит в:

1. Хроническом воспалении челюстных костей.

2. В нарушении развития пазух лицевого черепа.

3. В дисгормнальной гиперплазии хрящей.

4. В нарушении процесса остеогенеза и остеолизиса.

5. В формировании примитивных диспластичных структур костной матрицы.

5. Патологический процесс имеет особенность:

1. 1.Прорессировать в течении всей жизни больного.

2. Замедляется к 20 годам.

3. Имеет хронический характер течения.

4. Останавливается к 14 годам.

5. Останавливается к началу полового созревания.

Ситуационная задача 4

У беременной женщины 22 лет, во время профилактического осмотра у стоматолога в области 4-5 зубов нижней челюсти, было обнаружено образование округлой формы, 1х1, 5 см., на широком основании, синюшно-коричневатого цвета. При дотрагивании стоматологической лопаткой легко начинает кровоточить.

1.Предположительный диагноз после осмотра:

1. Фиброзный эпулид.

2. Ангиоматозный эпулид.

3. Периферическая репаративная гигантоклеточная гранулема.

4. Гигантоклеточный эпулид.

5. Гипертрофический гингивит.

2.Возможные причины развития патологического процесса в данном случае:

1. Нарушение гормонального баланса.

2. Эффект действия эстрогенов.

3. Наследственная патология.

4. Патология крови.

5. Хроническая травма.

3. При рентгенологическом исследовании зоны поражения отмечается:

1. Интактность костной ткани.

2. Атрофия альвеолярного гребня.

3. Кратерообразная резорбция участка альвеолярного отростка.

4. Пазушное рассасывание кости.

5. Гипеплазия костной ткани.

4. При гистологическом исследовании образования выявляется:

1. Обилие многоядерных гигантских клеток типа остеокластов.

2. Преобладание сосудистого компонента типа пещеристой ангиомы.

3. Наличие хрящевой незрелой ткани.

4. Обилие гемосидерина.

5. Сидерофаги.

5.Тактика и прогноз при данной патологии:

1. Радикальная резекция образования в пределах здоровых тканей.

2. Выполнение щадящего кюретажа образования.

3. Возможность рецидива.

4. Исчезновение после родов.

5. Возможность возникновение «ложных» метастазов.

Эталоны ответов к тестовым заданиям и ситуационным задачам занятия 27

Ответы к тестовым заданиям

1-5, 2-3, 3-4, 4-1, 5-5, 6-5, 7-3, 8-2, 9-4, 10-4, 11-5, 12-2, 13-3

Ответы на вопросы к ситуационным задачам

Ответы к ситуационной задаче 1

1-1, 2-4, 3-2, 4-2-4, 5- 1, 5

Ответы к ситуационной задаче 2

1-1, 5, 2-1, 3-2, 5, 4-1-5, 5-1, 2

Ответы к ситуационной задаче 3

1-2, 2-2, 3-2, 3, 4-4, 5, 5-5

Ответы к ситуационной задаче 4

1-3, 4, 2-1, 2, 3-3, 4-1, 4, 5 5-1, 3, 5

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 7 8 9 10 1112