КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ (1995)

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 12Следующая ⇒

1. По этиологии:

бактериальные,

микоплазменные,

хламидийные,

вирусные,

грибковые,

паразитарные,

смешанной этиологии,

неуточненной этиологии

Среди бактериальной флоры преобладают:

грам+: пневмококк, золотистый стафилококк, гноеродный стрептококк группы А, энтерококк и др.;

анаэробные грам+: пептококки, пептострептококки идр.;

грам–: палочка Фридлендера (Klebsiella pneumoniae), Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Legionella (внутриклеточно), протей и др.;

анаэробные грам–: бактероиды, фузобактерии, Branchamella catarrhalis, Moraxella catarrhalis.

2. По условиям возникновения:

внебольничные,

госпитальные (спустя 48-72 часа после госпитализации),

атипичные,

аспирационные,

у больных с иммунодефицитами,

у больных с нейтропенией.

Преимущественные возбудители внебольничных пневмоний: пневмококк, Haemophilus influenzae, Legionella; внутрибольничных – Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Proteus, Bacteroides. Выделяют вентиляторно-ассоциированные пневмонии – на ИВЛ (чаще St.aureus и др.).

3. По локализации и протяженности:

право-, лево, двусторонняя, тотальная, долевая, сегментарная, центральная («прикорневая»).

4. По степени тяжести:

тяжелое течение;

среднетяжелое течение;

легкое течение.

5. По наличию осложнений (легочных и внелегочных).

6. По фазе заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение).

Тяжесть пневмонии

Симптом	Степень тяжести
Легкая	Средняя	Тяжелая
ЧД	не более 25	около 30	40 и более
PS	ниже 90	до 100	выше 100
t^o	до 38^о	до 39^о	40^о и выше
Гипоксемия	цианоза нет	нерезкий цианоз	выраженный цианоз
НК^*	нет	нерезкая	отчетливая
Обширность поражения	1-2 сегмента	1-2 сегмента с двух сторон или целая доля	больше 1 доли, тотальная; полисегментарная

^*) – недостаточность кровообращения

Примеры осложнений:

Легочные:

кровохарканье;

парапневмонический плеврит;

синдром бронхиальной обструкции;

острая дыхательная недостаточность;

Со стороны ССС (из внелегочных):

коллаптоидное состояние (особенно стоя);

острое легочное сердце;

ДВС-синдром;

шок;

анемия.

Затяжная пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание легких, при котором пневмонический инфильтрат разрешается не в обычные сроки (до 4 недель), а медленнее, в течение 5-8 недель, и заканчивается, как правило, выздоровлением.

Атипичная пневмония – это пневмония, которая вызывается микроорганизмами, размножившимися внутриклеточно: легионеллами, хламидиями, микоплазмами. Такие пневмонии протекают без типичной клинических и рентгенологических (инфильтративных) проявлений, по патогенезу – преимущественно вторичные, плохо поддаются лечению антибиотиками пенициллинового и цефалоспоринового ряда.

КЛИНИКА

Характерные синдромы:

синдром острой интоксикации (слабость, снижение аппетита, головная боль, миалгии, одышка, сердцебиение, бледность и падение АД, расстройства сознания);

синдром воспаления легочной ткани (локальный бронхит, уплотнение легочной ткани, вовлечение плевры);

синдром общих клинических воспалительных проявлений (повышение температуры, озноб, выраженная ночная потливость);

изменения острофазовых показателей (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ, повешение уровня α ₂-глобулинов более 10%, появление СРБ).

Основные рентгенологические проявления:

очаговые тени:

обусловлены выпотом экссудата в альвеолы;

небольших размеров (до 12-15 мм), округлые;

могут сливаться (очагово-сливные тени);

могут быть милиарные очаги (1-2 мм, не всегда видны);

мелкие очаги (3-5 мм);

средние очаги (6-10 мм);

крупные очаги (11-15 мм);

инфильтративные тени:

небольшие (15-30 мм);

средние (30-50 мм);

крупные (более 50 мм).

По форме:

округлые (с четкими контурами);

облаковидные (с нечеткими контурами);

в виде лобита (долевые);

в виде перисциссурита (со стороны междолевой щели контур четкий, со стороны паренхимы – нечеткий).

Второстепенные рентгенологические проявления

синдром патологических изменений легочного рисунка (уплотнение интерстициальной ткани, ее изменение, усиление, обогащение, деформация, нечеткость);

расширение корня легкого на стороне поражения (2-4 межреберья);

увеличение лимфатических узлов (хотя обычно его нет);

реакция плевры (утолщение, спайки, шварты, осумкованный парапневмонический плеврит).

Первые 2 дня на рентгенограмме видны только изменения легочного рисунка (сосуды), а очаг инфекции появляется через 2-3 дня, сохраняется 5-7-10 дней, после чего остаются лишь изменения легочного рисунка, размеров корня, постепенно появляются пневмофиброз, пневмосклероз, карнификация (организация фибринозного экссудата в альвеолах), плевральные наложения.

Зависимость от этиологии:

долевая и многодолевая инфекция – чаще пневмококк, реже легионелла, анаэробы;

очаговая и очагово-сливная – пневмококк, стафилококк, легионелла;

милиарная – грибы, микобактерия туберкулеза;

множественные перибронхиальные абсцессы – стафилококк;

один круглый абсцесс в верхней доле – палочка Фридлендера;

с целью этиологического поиска желательно производить посев мокроты, а при тяжелой пневмонии – посев крови на стерильность.

Дифференциальная диагностика:

острый бронхит (или обострение хронического);

экссудативные плевриты другой этиологии;

туберкулез легких;

рак легкого или (чаще) метастазы в легкие;

инфаркт легкого;

легочный эозинофильный инфильтрат;

ателектаз легкого;

застойные изменения.

Инструментальная диагностика: КТ, биопсия.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебная программа:

лечебный режим и питание (стол 15);

этиотропная (антимикробная) терапия;

патогенетическая терапия:

дезинтоксикация и иммунокоррекция;

восстановление дренажной функции бронхов с помощью отхаркивающих средств и бронхолитиков;

противовоспалительные препараты;

оксигенотерапия;

патогенетическая терапия осложнений и сопутствующих заболеваний;

симптоматическая терапия: болеутоляющие, жаропонижающие, противокашлевые средства;

физиотерапия, ЛФК.

Дезинтоксикационная терапия направлена против экзо- и эндотоксинов. Она является и основой иммунокорригирующей терапии. Проводятся инфузии реополиглюкина, гемодеза, неогемодеза, полидеза 2-4 мл/кг/сутки, внутривенно капельно 3-4 дня подряд. Нативная донорская плазма (при отсутствии синдрома бронхообструкции) 3-5 трансфузий (там иммуноглобулины), антистафилококковая плазма (200-300 мл), антистафилококковый полиглобулин (50-70 мл внутривенно капельно через день). Применяются и ЭМД (гемосорбция 1-2 сеанса с интервалом 1-3 дня).

При затяжном течении:

тимоген 100 мкг внутримышечно ежедневно (с 10-14 дня болезни) 5-10 инъекций;

тималин 20 мг внутримышечно;

натрия нуклеинат с первого дня;

антиоксиданты: аскорбиновая кислота в/в 50 мг/кг + рутин внутрь 2 мг/кг; токоферол 60 мг/кг/сут.

Улучшение дренажной функции бронхов:

алтей, корень солодки;

амброксол 30 мг (1 таблетка) 3 раза в день;

АЦЦ 20% раствор 3 мл/ингаляция, как минимум 2 ингаляции в день;

теотард (0, 2 г 1 таблетка 2 раза в сутки) или эуфиллин в/в при затяжном течении.

Длительность эмпирической антимикробной терапии:

во всех случаях антибиотикотерапия должна продолжаться не менее 5 дней и до тех пор, пока не удастся добиться нормализации температуры на протяжении 48 часов;

антибиотик может быть отменен на 3-4 день субфебрильного состояния при условии нормализации уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы;

при легком и среднетяжелом течении редко используется более 10 дней (ЦФ, ПЦ, макролиды);

НПВС (например, диклофенак) ускоряют рассасывание безмикробных инфильтратов (после антибиотикотерапии)

После пневмонии (критерии выздоровления):

клинически:

астенизация, повышенная утомляемость, потливость при нагрузке (но не во сне);

дыхание везикулярное или слегка ослаблено в зоне поражения, в то время как жесткого дыхания наблюдаться не должно;

рентгенологически:

остаточные явления невоспалительного характера;

лабораторно:

СОЭ не более 15 мм/час;

лейкоциты в норме, лимфоциты до 40%, эозинофилы 6-8%;

отсутствует СРБ, гамма-глобулины – до 20%.

Алгоритм эмпирической антибиотикотерапии внебольничной пневмонии (возраст больного до 60 лет):

Вместо ампициллина можно вводить бензилпенициллин по 1 000 000 ЕД внутримышечно через 6 часов.

Алгоритм эмпирической антимикробной терапии внебольничной вторичной пневмонии (возраст больного больше 60 лет):

Плевриты

Плеврит – воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина и/или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера.

Синдром плеврального выпота – «появление в плевральной полости жидкости невоспалительного (или неизвестного) характера». Таким должен быть диагноз при скоплении жидкости в плевральной полости до проведения плевральной пункции. После исследования выпота можем сказать, что это:

плеврит;

эмпиема плевры;

транссудат;

гемоторакс;

хилоторакс;

пневмоторакс;

пиопневмоторакс.

ЭТИОЛОГИЯ:

1. Инфекции:

туберкулез (20%),

бактерии,

вирусы,

риккетсии,

микоплазмы,

грибы,

простейшие,

высококонтагиозные инфекции;

2. Неинфекционные:

опухоли (острые лейкозы, ЛГМ, лимфосаркомы);

ревматические заболевания;

закрытые травмы грудной клетки;

инфаркты на почве ТЭЛА;

инфаркт миокарда (синдром Дресслера);

острый панкреатит;

уремия;

после операций на легких.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

1. По течению:

острый,

хронический (рецидивирующий).

2. По характеру экссудата:

фибринозный,

экссудативный,

гнойный (однокамерный, многокамерный).

3. По распространению и локализации:

диффузный,

осумкованный (верхушечный, паракостальный, парамедиастинальный, междолевой, диафрагмальный).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:

синдром, связанный с формой выпота:

сухой (фибринозный);

выпотной (экссудат, негнойный);

гнойный (эмпиема плевры);

синдром, обусловленный проявлениями заболевания, которое привело к плевриту;

синдром изменения острофазовых показателей.

При экссудативном плеврите добавляются еще 3 синдрома:

компрессионный ателектаз;

синдром смещения средостения;

синдром сдавления верхней полой вены

При плеврите: боль при дыхании и кашле, усиливающаяся при наклонах в противоположную сторону.

Аускультативно: шум трения плевры (аускультацию проводить полипозиционно – больной стоит прямо, наклоняется).

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 Следующая ⇒