Эталоны ответов к задаче № 1

Ситуационная ЗАДАЧА №1

Больной Г., 18 лет, направлен в стационар на дообследование по линии военкомата с жалобами на частые головные боли, одышку при подъеме на 4-5 этаж. Уровень АД на обеих руках 180/110 мм рт.ст. Пульс – 78 в мин, ритмичный. Пульсация на артериях нижних конечностей снижена. Грубый систолический шум в прекордиальной и межлопаточной области. ЭКГ – ритм синусовый, гипертрофия левого желудочка со вторичными изменениями процессов реполяризации. Рентгенография грудной клетки – аортальная конфигурация сердца, узуры на нижнем крае ребер.

1. Какова наиболее вероятная причина повышения АД у больного?

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие методы обследования следует провести больному для подтверждения диагноза?

4. Какова дальнейшая тактика ведения больного?

5. Чем грозит пациенту отказ от медицинской помощи?

Эталоны ответов к задаче № 1

1. Наиболее вероятная причина повышения АД – врожденная аномалия: коарктация аорты.

2. Коарктация аорты. АГ III стадии, 3 степени. Гипертрофия левого желудочка. Риск – 4. ХСН IIA стадии (II ФК по NYHA).

3. Эхокардиоскопия, ангиография аорты.

4. Больной нуждается в хирургической коррекции порока развития аорты.

5. При отказе от хирургического вмешательства – больные с коарктацией аорты обычно погибают от левожелудочковой недостаточности или кровоизлияния в мозг

Ситуационная ЗАДАЧА №2

Больная 46 лет обратилась к терапевту с жалобами на появившиеся 3 месяца назад приступы головных болей, сопровождающихся тошнотой, иногда рвотой, сердцебиением, дрожью во всем теле, чувством нехватки воздуха. Данные пароксизмы имеют тенденцию к учащению. В периоды между приступами самочувствие удовлетворительное.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Тоны громкие, ритмичные, акцент II тона над аортой. Пульс - 90 в минуту. Печень не увеличена, отеков нет. АД - 210/115 мм рт. ст. (между приступами АД - 130/80 мм рт. ст.).

1. К какому варианту гипертонического криза (осложненный, неосложненный) относится данный случай?

2. Возможная причина артериальной гипертензии?

3. Какие методы обследования позволят подтвердить (исключить) данное заболевание?

4. Ваши неотложные мероприятия?

5. Какова дальнейшая тактика ведения больной?

Эталоны ответов к задаче № 2

1. У больной картина осложненного гипертонического криза.

2. Пароксизмальный характер повышения АД, сопровождающийся выраженной активацией симпато-адреналовой системы в виде головной боли, сердцебиения, дрожи в теле – требует исключения в первую очередь феохромоцитомы.

3. Следует определить уровень катехоламинов и их метаболитов в крови и моче, а также провести КТ или МРТ надпочечников (УЗИ надпочечников в данной ситуации недостаточно чувствительный метод).

4. Для купирования феохромоцитомных кризов наиболее целесообразно применение альфа-адреноблокаторов парентерально (фентоламин, тропафен). При отсутствии такой возможности – показаны альфа-адреноблокаторы внутрь (доксазозин, празозин) или нитраты (изокет, перлинганит) или антагонисты кальция. Не допускается монотерапия бета-блокаторами (ввиду опасности парадоксального повышения АД).

5. При подтверждении диагноза феохромоцитомы больная нуждается в оперативном удалении опухоли в условиях специализированного отделения – на фоне плановой терапии альфа-адреноблокаторами.

Ситуационная ЗАДАЧА №3

Больная М., 38 лет, была направлена на стационарное лечение по поводу недавно выявленной нелеченной артериальной гипертензии. При поступлении: жалобы на головную боль, мышечную слабость, парестезии в конечностях, постоянную жажду. В анамнезе: хронические запоры, острый пиелонефрит 4 года назад.

Объективно: масса тела – 58 кг, рост – 168 см. Состояние относительно удовлетворительное. Периферических отеков нет. Над легкими перкуторно - ясный легочный звук. Аускультативно - дыхание везикулярное. Частота дыханий - 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, редкие экстрасистолы. АД лежа – 165/105 мм рт.ст., стоя – 150/100 мм рт.ст. Пульс 78 в минуту. Живот безболезнен. Диурез – 3 литра в сутки.

Общий анализ крови и мочи – без патологии, за исключением низкого удельного веса мочи – 1004. Биохимический анализ крови: натрий – 166 ммоль/л, калий – 2, 7 ммоль/л, креатинин – 80 мкмоль/л, мочевая кислота – 230 ммоль/л, белок – 69 г/л, содержание ренина – 2, 5 нг/мл (N – 3, 35±0, 25 нг/мл). На электрокардиограмме: ритм синусовый. Единичные преждевременные сокращения в виде появляющихся комплексов PQRST с неизмененным QRS и неполной компенсаторной паузой. RI+ SIII = 30 мм, R V5, V6 =28 мм, S V1 – 12 мм. R V6> R V5> R V4. Определяется сглаженность зубца Т и появление волны U.

Лечащий врач назначил больной терапию: бисопролол 5 мг/сут, гипотиазид 12, 5 мг/сут.

1. Какова наиболее вероятная причина артериальной гипертензии?

2. Какие дополнительные исследования показаны для уточнения диагноза?

3. Ваша интерпретация электрокардиограммы

4. Оцените назначенное лечение

5. Ваши рекомендации по лечению

Эталоны ответов к задаче № 3

1. Наиболее вероятно наличие первичного гиперальдестеронизма (синдрома Конна), так как уровень калия сыворотки снижен, а натрия – повышен, имеются развернутые клинические признаки гипокалиемии (мышечная слабость, запоры, парестезии, полидипсия, полиурия, появление патологических зубцов U на ЭКГ, превышающих по амплитуде зубцы Т, предсердная экстрасистолия), активность ренина плазмы – снижена.

2. Необходимо исследовать уровень альдостерона крови, провести КТ или МРТ надпочечников (УЗИ надпочечников – менее чувствительна).

3. По ЭКГ имеются признаки гипертрофии левого желудочка, предсердная экстрасистолия.

4. Лечение неадекватное: b-блокаторы не показаны в связи с низкой активностью ренина, а гипотиазид – в связи с гипокалиемией, которую он еще более усиливает.

5. Диета с ограничением натрия, богатая калием; спиронолактон по 25-100 мг х 3 раза в сутки; при наличии альдостеромы - оперативное удаление опухоли надпочечника (при двусторонней гиперплазии надпочечников ограничиваются медикаментозной терапией).

Ситуационная ЗАДАЧА №4

Вызов к больному 66 лет. 1 час назад начался приступ инспираторного удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты. В течение 15 лет артериальная гипертензия до 210/100 мм рт. ст. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Нерегулярно принимает адельфан по 1 таблетке в день. Объективно: цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопноэ, ЧД - 36 в минуту. В легких влажные крупнопузырчатые хрипы по всем полям. Тоны сердца приглушены, ритм галопа. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, напряженный. АД - 230/140 мм рт. ст. В остальном без особенностей.

На дому начато лечение: дибазол с папаверином в/в, фуросемид 80 мг внутрь, строфантин 0.05% 0.5 мл в/в, кровопускание 200 мл, кислород из подушки. Состояние не улучшается. АД - 210/130 мм рт. ст. Пульс - 130 в минуту.

1. Сформулируйте полный диагноз

2. Оцените проведенную терапию

3. Наметьте Ваш план неотложной терапии

4. Что необходимо назначить пациенту в долгосрочном плане?

5. В каком дообследовании нуждается больной?

Эталоны ответов к задаче № 4

1. ГБ III стадии, 3 степени. Риск – 4. Осложненный гипертонический криз. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. СН IIA (IV ФК по NYHA). Альвеолярный отек легких.

2. Терапия неадекватна.

3. Положение с возвышенным головным концом. Наркотические анальгетики в/в дробно (морфин 1% - по 0, 2-0, 4 мл). Фуросемид в/в 80-120 мг и более. Изокет 0, 1%-10 мл в/в капельно на 200 мл физраствора. Увлажненный кислород ингаляционно.

4. Аспирин, статины, ингибиторы АПФ, диуретики (предпочтительнее – петлевые), бета-блокаторы – после стабилизации состояния, начиная с малых доз, антагонисты альдострона (верошпирон в дозе 25-50 мг/сут).

5. Липидный профиль, креатинин, мочевая кислота, калий, глюкоза, тропонин, ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, при наличии признаков ишемии – решение вопроса о коронарографии и реваскуляризации.

Ситуационная ЗАДАЧА №5

У беременной при сроке беременности 22 недели впервые в жизни начало повышаться АД до уровня 150/95 мм рт.ст. Помимо легкой отечности стоп, других жалоб нет. Белок в моче отрицательный. Наследственность отягощена по гипертонической болезни.

1. К какому типу АГ следует отнести данное повышение АД?

2. Сформулируйте полный диагноз АГ в соответствие с Российскими Клиническими Рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии у беременных (2010 г.)

3. Можно ли данное состояние расценить как проявление преэклампсии?

4. Показана ли больной гипотензивная терапия?

5. Если да, что является препаратом первого ряда?

Ситуационная ЗАДАЧА №6

У больной 56 лет с 6-месячным анамнезом сжимающих болей в области сердца при физической нагрузке средней интенсивности, 2 недели назад боли стали возникать при небольшой нагрузке. В день поступления болевой приступ развился вечером в покое, во время работы на даче, за 2 часа до поступления. Не купировался нитроглицерином, сопровождался холодным потом, слабостью. Больная госпитализирована через 2 часа от начала болевого приступа попутным транспортом. Из сопутствующих заболеваний – гипертоническая болезнь (до 170/105 мм рт.ст.),

: ЭКГ при поступлении

язвенная болезнь ДПК. Кровотечений не было. Объективно при поступлении – ЧДД –16 в мин, в легких хрипов нет. ЧСС – 80 в мин, АД – 155/100 мм рт.ст.

1. Поставьте диагноз.

2. Повышение какого биохимического маркера повреждения миокарда наиболее ожидаемо у данной больной на момент поступления: тропонин Т или I, КФК-МВ или кардиальный БСЖК?

3. Показан ли больной тромболизис? Является ли язвенная болезнь ДПК противопоказанием в данной ситуации?

4. Показано ли больной чрескожное коронарное вмешательство?

5. Какие группы препаратов следует назначить больной?

Ситуационная ЗАДАЧА №7

В стационар поступила женщина 38 лет с жалобами на перебои в работе сердца, периодически сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по квартире), периодически - удушье в покое (чаще по ночам), когда пациентка принимает вынужденное положение тела, при этом наблюдается кашель с выделением мокроты слизистого характера в умеренном количестве. Из анамнеза известно, что в 11 летнем возрасте перенесла ревмокардит, порок сердца, тем не менее, не был диагностирован. В течение длительного времени проводилась противорецидивная терапия бициллином. Перкуторно границы сердца смещены вверх (верхняя граница определяется во II межреберье слева от грудины). Определяется хлопающий I тон, диастолический шум (пресистолический), экстрасистолия. ЧСС – 86 в мин, АД – 110/70 мм рт.ст. В легких в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы в небольшом количестве. По ЭКГ расширенный и двугорбый зубец Р в I и II ст. отведениях, признаки гипертрофии правого желудочка, частая предсердная экстрасистолия, короткие пробежки фибрилляции предсердий. Развернутый анализ крови, общий анализ мочи – без патологии.

1. Ваш диагноз?

2. План обследования.

3. Медикаментозная терапия.

4. Показана ли антикоагулянтная профилактика?

5. Показано ли хирургическое вмешательство?

Ситуационная ЗАДАЧА №8

У больного 72 лет, в течение 10 лет страдающего гипертонией (повышение АД до 170/100 мм рт.ст.) и принимающего с хорошим эффектом (АД 130-139/75-85 мм рт.ст.) престариум, индапамид-ретард, амлодипин, при очередном плановом осмотре участковый врач впервые обратил внимание на наличие грубого систолического шума над аортой, проводящегося на сосуды шеи. Жалоб у больного нет. Одышку, боли в грудной клетке, головокружение отрицает.

1. Наиболее вероятная причина шума в области сердца?

2. Как подтвердить диагноз?

3. Показано ли больному оперативное вмешательство?

4. Что дополнительно следует исследовать у больного для уточнения стадии гипертонии?

5. Оцените адекватность гипотензивной терапии

Ситуационная ЗАДАЧА №9

Больной 37 лет. Страдает митральным пороком сердца. Беспокоит одышка при спокойной ходьбе по комнате, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье. Объективно – акроцианоз. ЧДД – 20 в мин. Пульс 110 в мин., аритмичный, неравномерного наполнения. Аускультативно – «хлопающий» I тон на верхушке, здесь же тон открытия митрального клапана, диастолический шум; акцент II тона во II межреберье слева от грудины. АД – 110/70 мм рт.ст. В легких застойные хрипы, печень +4 см из-под края реберной дуги. Отеки на голенях и стопах.

1. Наметьте план обследования.

2. Определите стадию ХСН.

3. Сформулируйте полный диагноз.

4. Какие группы препаратов следует назначить пациенту?

5. Показано ли кардиохирургическое вмешательство?

Ситуационная ЗАДАЧА №10

Больной 81 года. В течение 6 месяцев появилась и прогрессивно нарастает одышка – первоначально при физической нагрузке, а затем и в покое, в горизонтальном положении. Боли в грудной клетке отрицает. Около 2 месяцев – присоединились отеки на ногах. Объективно: состояние тяжелое, акроцианоз, ортопноэ. ЧДД – 24 в мин. ЧСС – 108. Тоны глухие, патологический III тон. АД – 110/70 мм рт.ст. Печень + 4 см, край ровный, эластичный. Селезенка на 2 см из-под края реберной дуги, мягкоэластичной консистенции. Отеки на голенях и стопах.

ЭКГ представлена на рисунке.

На ЭхоКГ – выраженное асимметричное утолщение стенок левого желудочка (толщина МЖП – 2 см), но при нормальных размерах полости ЛЖ. Полость левого предсердия увеличена. Небольшой перикардиальный выпот. Клапанный аппарат не нарушен.

При биопсии подкожной клетчатки передней брюшной стенки получен положительный результат при окраске конго красным.

1. Как вы расцените амплитуду зубцов на ЭКГ?

2. О чем свидетельствует положительная реакция при окраске конго красным?

3. Сформулируйте диагноз.

4. Что не укладывается в диагноз гипертрофической кардиомиопатии?

5.Назначьте терапию и оцените прогноз заболевания.

Ситуационная ЗАДАЧА №11

Больной М., 43 года, около 3-х лет назад перенес острый вирусный гепатит В. Через год при медицинских осмотрах стали находить увеличение печени. Больному было рекомендовано обследование в стационаре, но он продолжал работать. Последние полгода состояние ухудшилось: отмечает повышенную утомляемость, постоянно беспокоят тошнота, боль в правом подреберье, желтушность склер и кожных покровов.

При объективном обследовании: состояние удовлетворительное. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологии не найдено. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, АД – 120/80 мм рт.ст. На грудной клетке единичные сосудистые «звездочки». Живот при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3-4 см, умеренной плотности, болезненная, край закруглен. Селезенка не увеличена.

1. Ваш диагноз? 2. Дополнительные методы исследования?

3. Перечислите основные синдромы заболевания у данного больного?

4. Схемы противовирусной терапии ХГВ?

5. Профилактика ХГВ?

Ситуационная ЗАДАЧА №12

Больная С., 25 лет, жалуется тяжесть в правом подреберье, тошноту, похудание, слабость. Больной себя считает около года, когда впервые стали беспокоить вышеуказанные жалобы. Последнюю неделю отмечает повышение температуры тела до субфебрильных цифр, кровоточивость из десен, выраженную утомляемость.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны. Больная пониженного питания. ЧСС – 80 ударов в минуту, АД – 100/70 мм рт.ст. Со стороны системы органов дыхания патологии не найдено. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 5 см из-под края реберной дуги, плотная, болезненная, желчный пузырь не пальпируется, селезенка не увеличена.

По данным УЗИ – ККР печени -184 мм, сосудистый рисунок обеднен, желчный пузырь нормальных размеров, стенка 4 мм, конкрементов не выявлено. Поджелудочная железа без патологических отклонений. Размеры селезенки – 112*67 мм. В биохимических анализах крови - общий билирубин 66 мкмоль/л, реакция прямая, быстрая, АЛТ – 320 ед (норма – 40), АСТ – 120 (норма – 36), холестерин – 5, 2 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 270 ед (норма 360), b-липопротеиды – 31ед, ГГТП 826 ед (норма -60), общий белок – 60, 0 г/л, альбумины – 42, 2%, гамма-глобулины 36 %, СОЭ – 56 мм/ч, антимитохондриальные антитела, НВs Ag, анти НСV - отрицательные.

1. Ваш диагноз?

2. План обследования?

3.С какими патологиями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Перечислите основные синдромы заболевания?

5. Лечение?

Ситуационная ЗАДАЧА №13

Больная 33 года, хирургическая медсестра, в течение нескольких лет жалуется на слабость, снижение работоспособности. При обследовании АЛТ до180 ед (норма – 40), АСТ – 110 ед (норма-36), билирубин – 56 мкмоль/л, реакция прямая, тимоловая проба – 8ед. При дообследовании обнаружены анти- НСV, РНК НСV – 1, 2 *10⁴коп/мл. На УЗИ –умеренная гепатомегалия, селезенка не увеличена, воротная вена-8 мм, селезеночная вена -6 мм. На ФГС варикозного расширения вен не найдено..

1. Ваш диагноз?

2. Дополнительное обследование?

3. Дальнейшаятактика ведения больной?

4. Сроки проведения противовирусной терапии?

5. Прогноз?

Ситуационная ЗАДАЧА №14

Больной 23 года, поступил в клинику с жалобами на увеличение живота в объеме, резкую слабость, желтушность склер, повышенную кровоточивость десен. Из анамнеза: лекарственных препаратов не принимает. Алкоголь и наркотики не употребляет. На вредном производстве не работал. Хронических заболеваний нет. Вспомнил, что в детстве длительно лечился у невропатолога.

При обследовании - состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, питание удовлетворительное. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 130/90 мм рт.ст. Со стороны системы органов дыхания патологии не найдено. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 6 см из-под края реберной дуги, плотная, безболезненная, желчный пузырь не пальпируется,

По данным УЗИ – печень увеличена, сосудистый рисунок обеднен, воротная вена – 1, 6 см в Д, селезеночная вена –0, 8 см в Д, желчный пузырь нормальных размеров, стенка 4 мм, конкрементов не выявлено. Селезенка 143*67 мм, имеется умеренное количество свободной жидкости в брюшной полости Поджелудочная железа без патологических отклонений. В биохимических анализах крови- АЛТ-125 ед, АСТ-90 ед, билирубин -58, 4 мкмоль/л, реакция прямая, быстрая, тимоловая проба -6 ед, антимитохондриальные антитела, НВs Ag, анти НСV - отрицательные.

1. О какой патологии необходимо подумать в данном случае?

2. С какой патологией необходимо провести дифференциальный диагноз?

3. Необходимое дообследование?

4. Лечение?

5. Прогноз?

Ситуационная ЗАДАЧА №15

Больная К., 44 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, тупую боль в правой половине живота, неустойчивый стул, периодически желтушность склер.

Из анамнеза болезни известно, что пять лет назад перенесла острый гепатит С. До последнего времени чувствовала себя удовлетворительно, но после приема большого количества пива (больная является любительницей пива) появились вышеперечисленные жалобы. При поступлении: состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, живот мягкий, при пальпации чувствительный в правом подреберье, где пальпируется увеличенной на 2, 5 см из-под края реберной дуги плотно-эластической консистенции печень. Селезенка не увеличена. Со стороны органов сердечно-сосудистой системы и системы органов дыхания патологии не найдено. Из дополнительных методов исследования - Нв 110г/л, Эр — 3, 0х10¹²/л, Л— 3, 9 х 10 ⁹/л, СОЭ — 45 мм/ч.,

Общий билирубин - 63, 4 мкмоль/л, прямой — 49, 1 мкмоль/л, непрямой — 14, 3 мкмоль/л, реакция непрямая, быстрая, тимоловая проба - 44 ед. Общий белок — 56 г/л, альбумины — 45%, глобулины — а1—4, 2%, а2—6, 3%, b — 10, 3%, гамма— 34, 2%. ЩФ -612 (норма -360), гамма – ГТП- 218 (норма 60). АЛТ - 225 ME, ACT — 111МЕ., anti-HCV(+), HCV РНК(+), количественно- 1, 6 х10⁶ коп/мл, генотип 1в. УЗИ – печень увеличена, больше за счет правой доли, сосудистый рисунок обеднен, воротная вена – 1, 3 см в Д, селезеночная вена – 45 мм в Д, желчный пузырь нормальных размеров, стенка 4 мм, конкрементов не выявлено. Селезенка 113*67 мм. Поджелудочная железа без патологических отклонений.

1. Ваш диагноз?

2. План обследования?

3. План лечения?

4. Сроки комбинированной противовирусной терапии, сроки выявления РВО

и БВО?

5. Прогноз?

Ситуационная ЗАДАЧА №16

У больной 32 лет головокружение, шум в ушах, сердцебиение, одышка при ходьбе. Непреодолимое желание есть мел. Месячные нерегулярные, периодически бывают обильными. Бледна, волосы ломкие, ногти истончены, исчерчены. ЧСС – 84 в мин, АД – 120/80 мм рт.ст. Гемоглобин 64 г/л, ЦП – 0, 7, формула без патологии.

1. Каков наиболее вероятный диагноз?

2. Каким биохимическим показателем следует подтвердить диагноз?

3. Осмотр какого специалиста обязателен у данной пациентки?

4. Препараты какой группы вы назначите больной? Каков путь введения?

5. Оправданна ли гемотрансфузия в данной ситуации?

Ситуационная ЗАДАЧА №17

Больная 55 лет, вегетарианка, жалуется на головокружение, парестезии в стопах, неустойчивую походку. Употребление алкоголя отрицает. Бледна с желтушным оттенком, пальпируется мягко-эластичный край печени и нижний полюс селезенки. Гемоглобин 70 г/л, ЦП – 1, 3, лейкоциты 3, 2 х109/л, тромбоциты – 126 х109/л. Билирубин – 46 мкмоль/л (реакция – непрямая), аминотрансферазы – в норме. ФГС – атрофический гастрит.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. С чем следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Как следует подтвердить диагноз?

4. Чем объясняется наличие парестезий в стопах и неустойчивая походка?

5. Какова предполагаемая тактика ведения?

Ситуационная ЗАДАЧА №18

У больного 42 лет после перенесенного гриппа небольшая желтушность, тяжесть в левом подреберье, увеличена селезенка. Периферические лимфоузлы не увеличены. Гемоглобин 90 г/л, эр. 3, 0 х1012/л, ретикулоциты 5%, уровень лейкоцитов, тромбоцитов и лейкоцитарная формула – в пределах нормы, билирубин 46 мкмоль/л за счет свободного. Активность аминотрнасфераз сыворотки не увеличена. Реакция на гемосидерин в моче отрицательная. Проба Хема отрицательная. Прямая проба Кумбса +++.

1. Наиболее вероятный диагноз? Подтвердите имеющимися лабораторными данными.

2. Первичный или вторичный характер носит анемия у данного больного? Как это доказать?

3. Какой вывод позволяет сделать отрицательная реакция на гемосидерин в моче у данного больного?

4. Что является препаратом первого ряда в данной ситуации?

5. В каком случае следует обсудить целесообразность спленэктомии?

Ситуационная ЗАДАЧА №19

У больного 20 лет с детства легкая желтушность. На момент осмотра – кожные покровы лимонно-желтые, высокое небо, «башенный» череп. Печень и селезенка незначительно увеличены. Hb – 105 г/л, эр. 3, 0 х1012/л, средний объем эритроцитов (MCV) снижен, ретикулоциты 6, 1%, тромбоциты 240, 0 х109/л, лейкоциты 9, 0х109/л, формула без особенностей. Общий билирубин 38 мкмоль/л, прямого нет. Активность аминотрансфераз – в пределах нормы.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. С чем следует дифференцировать?

3. Какие дополнительные методы обследования вы назначите данному пациенту?

4. Показаны ли больному глюкокортикоиды?

5. Целесообразна ли спленэктомия?

Ситуационная ЗАДАЧА №20

Больная В., 39 лет, доставлена в больницу бригадой скорой помощи. Жаловалась на резкую слабость, головокружение, в последние недели – полуобморочные состояния. В течение 3-х месяцев у больной обильные меноррагии. В день поступления в клинику больная внезапно почувствовала резкую слабость и головокружение, упала на улице, потеряв сознание. Была госпитализирована. Объективно: состояние тяжелое, резкая бледность кожных покровов и слизистых, геморрагии на коже предплечий и бедер. Удовлетворительного питания, лимфоузлы не увеличены. Тахикардия до 120 в мин, АД 90/60 мм рт.ст., живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: Hb – 40 г/л, эр. – 1, 5 х 1012/л, ЦП – 0, 8, ретикулоциты 0, 2%, тромбоциты 15, 0 х 109/л, лейкоциты – 2, 5 х 109/л, п – 3, с – 28, л – 63, м – 6, СОЭ – 32 мм/ч. Билирубин, АЛТ, АСТ – в пределах нормы. Анализ мочи – без патологии.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. С чем следует дифференцировать заболевание?

3. Какой метод обследования является наиболее важным в постановке диагноза?

4. Какой показатель сывороточного железа ожидается у больной?

5. Показана ли больной экстренная гемотрансфузия?

Ситуационная ЗАДАЧА №21

Мужчина 25 лет, госпитализирован по поводу кровотечения из десен, лихорадки, общей слабости, одышки при ходьбе. Заболел неделю назад. Температура 390С. Выраженная бледность, симметричное увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. Множественные петехии и подкожные кровоизлияния. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧСС – 100 в мин, АД – 110/60 мм рт.ст. На верхушке – систолический шум, не проводится в левую подмышечную область. Печень и селезенка не пальпируются. Анализ крови: гемоглобин – 56 г/л, ретикулоциты – 0, 1%, трмбоциты – 20 х 109/л, лейкоциты – 2, 1 х 109/л, эоз. – 1%, баз. - 1%, нейтр. – 30%, лимф. – 62%, мон. – 6%, бласты – 3%. СОЭ – 47 мм/ч.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какой метод обследования наиболее важен для постановки диагноза?

3. Какова вероятность наличия у больного хронического лейкоза?

4. Чем обусловлен геморрагический синдром?

5. Чем вызвана лихорадка?

Ситуационная ЗАДАЧА №22

В клинику впервые поступил больной 31 года, с жалобами на боли в костях, тяжесть в левом подреберье, увеличение живота. Считает себя больным около полугода, когда отметил, что живот увеличился в объеме (стал тесен ремень на брюках), затем появились ноющие боли в костях. Объективно: пониженного питания, живот увеличен в объеме. Лимфоузлы не пальпируются. В легких и сердце – без патологии. Гематомегалия (+) 4 см и выраженная спленомегалия (+) 12 см из-под реберного края. В анализе крови: гемоглобин 110 г/л, эр. 3, 3 х 1012/л, ЦП – 1, 0, тромбоциты – 365 х 109/л, лейкоциты – 234, 6 х 109/л, миелобласты – 2%, промиелоциты – 2%, миелоциты – 26%, метамиелоциты 20%, п/я – 16%, сегментоядерные нейтрофилы – 21%, базофилы 6%, эозинофилы – 7%, СОЭ – 30 мм/ч.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Может ли данная симптоматика быть вызвана циррозом печени?

3. Какой цитогенетический маркер является почти патогномоничным для данного заболевания?

4. О чем свидетельствует выявленная в анализе крови базофильно-эозинофильная ассоциация?

5. Какой препарат является средством выбора у данного больного?

Ситуационная ЗАДАЧА №23

Больной 57 лет, болен около 8 лет, имелись многократные обострения, по поводу которых назначались какие-то химиопрепараты, названия которых не помнит. Основным проявлением болезни является потливость, увеличение периферических лимфоузлов до 3-4 см, узлы безболезненные, неплотные. Увеличен живот, пальпируется печень (+ 4 см), селезенка (+ 8 см). В анализе крови: лейкоциты – 44, 2 х 109/л, формула – 88% лимфоцитов, 2% пролимфоцитов, 10% нейтрофилов, тени Боткина-Гумпрехта. Два дня назад отметил, что появилась желтушность склер, стала нарастать слабость, одышка, сердцебиение. Гемоглобин со 130 г/л упал до 86 г/л, в крови появился ретикулоцитоз 9%.

1. Наличие каких синдромов можно выделить у больного?

2. Каков основной диагноз у данного пациента?

3. Какого генеза развившаяся у больного анемия?

4. Как подтвердить природу анемического синдрома?

5. Возможна ли подобная картина при циррозе печени?

Эталоны ответов к задаче 23

1. Гепатолиенальный синдром, синдром лимфаденопатии, синдром гемолитической анемии.

2. Хронический лимфолейкоз.

3. Вторичная аутоиммунная гемолитическая анемия.

4. Исследовать уровень билирубина (ожидается повышение за счет свободной фракции), произвести прямую пробу Кумбса.

Нет, выраженный лейкоцитоз с преобладанием клеток лимфоидного ряда, наличие теней Боткина-Гумпрехта, диффузная лимфаденопатия –

Ситуационная ЗАДАЧА №24

Больной 64 лет поступил в неврологическое отделение по направлению участкового терапевта с диагнозом «радикулит с выраженным болевым синдромом». Предъявляет жалобы на интенсивные боли в нижнегрудном отделе позвоночника, слабовыраженные боли в костях рук и ног. Считает себя больным в течение 3 месяцев, когда появились локальные боли в позвоночнике, первоначально невыраженные, хорошо снимались приемом анальгетиков. Однако месяц назад боли начали прогрессивно нарастать, обратился в поликлинику, назначен индометацин в дозе 150 мг/сут, затем инъекции диклофенака, прошел курс физиолечения (ДДТ), облегчения не наступало, последние две ночи не спал из-за интенсивного болевого синдрома. Направлен в стационар.

Объективно: удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, слегка бледноватые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких без патологии. ЧСС – 78 в мин, АД – 140/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Пальпация в области 11 грудного позвонка резко болезненна. Кожные покровы над ним не изменены.

В анализах крови: Hb – 110 г/л, ЦП – 1, 0, тромбоциты – 195 х 109/л, лейкоциты – 7, 4 х 109/л, формула – без особенностей. СОЭ – 16 мм/ч. Билирубин – 14 мкмоль/л, прямого нет, общий белок – 75 г/л.

Анализ мочи: уд. вес 1014, белок – 3, 4 г/л, лейкоциты – ед. в п/зр.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. С чем следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Не противоречит ли выбранному диагнозу практически нормальный показатель СОЭ?

4. Важнейшие методы дообследования для верификации диагноза.

5. В какое отделение следует перевести больного?

Ситуационная ЗАДАЧА №25

При профосмотре у больного 54 лет в анализе периферической крови выявлены следующие показатели: эритроциты 6, 6 х 1012/л, гемоглобин 201 г/л, ЦП=1, 0, тромбоциты 546, 2 х 109/л, лейкоциты 12, 2 109/л, формула: метамиелоциты – 2%, палочкоядерные – 7%, сегментоядерные нейтрофилы 65 %, лимфоциты 20 %, моноциты 4 %, эозинофилы 2 %, СОЭ 2 мм.

1. Ваша диагностическая версия?

2. Характерно ли для данных больных увеличение лимфоузлов?

3. Что вы ожидаете увидеть по данным УЗИ печени, селезенки?

4. Как у подобных больных меняется уровень эритропоэтина сыворотки?

5. Как меняется у подобных больных риск кардиоваскулярных осложнений?

Ситуационная ЗАДАЧА №26

Больной, 29 лет при поступлении предъявлял жалобы на боли в грудной клетке, одышку, повышение температуры до 40, 1⁰C. До госпитализации в течение недели отмечал повышение температуры тела до 38, 2–39⁰C, прогрессирующую одышку, кашель с мокротой и с примесью крови. Из анамнеза: в течение 2 лет страдает героиновой наркоманией. При поступлении: состояние тяжёлое, в сознании, ЧДД – 28 в 1 мин., АД 120/ 60 мм рт ст, ЧСС–148 в минуту, ритм правильный. При аускультации: выслушиваются влажные хрипы над всей поверхностью лёгких, дыхание ослаблено. В V межреберье слева выслушивается систолический шум. Суточный диурез – 800 мл. Анализ крови: эритроциты 2, 5× 10¹², Hb – 77 г/л, лейкоциты 8, 2× 10⁹, палочкоядерные -12%, СОЭ 65 мм/час. Общий белок 54, 0 г/л, мочевина 17, 01 ммоль/л, креатинин 0, 128 ммоль/л, скорость КФ–60 мл/мин. Определяется протеинурия с суточной потерей белка – 1000 мг/сут, эритроцитурия, умеренная лейкоцитурия. Посев крови - высеян золотистый стафилококк. Данные рентгенологического исследования лёгких: картина двусторонней полисегментарной пневмонии с множественными фокусами инфильтрации. Жидкость в правой плевральной полости и боковых синусах. Допплеровская ЭхоКГ: на створках трикуспидального клапана лоцируются вегетации, подвижные, размерами 26, 3–17, 6 мм и 20, 4–15, 6 мм.

1. Выделите ведущие клинические синдромы и симптомы.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

3. Сформулируйте диагноз.

4. Какие антибиотики необходимо назначить больному в первую очередь?

5. Необходимо ли больному срочное хирургическое вмешательство?

Ситуационная ЗАДАЧА №27

Больной, 20 лет поступил в стационар с жалобами на боль в грудной клетке, связанную с фазами дыхания, кашель, одышку. В течение 5 дней отмечает повышение температуры до 39^{0 C} с ознобами и потливостью. Из анамнеза: опиатная наркомания. Объективно: состояние тяжёлое, кожные покровы бледные с синюшным оттенком, дыхание поверхностное с ЧДД 30 в 1 мин. При аускультации определяются влажные хрипы в нижних отделах обоих лёгких, притупление перкуторного звука на уровне V межреберья с обеих сторон. АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 145 в 1 мин., ритм правильный. Выслушивается систолический шум в точке Боткина и на верхушке сердца. Данные рентгенологического исследования: инфильтрация пневмонического характера с очагами деструкции в нижних долях обоих лёгких. Посев крови: рост золотистого стафилококка, чувствительного к цефалоспоринам, ванкомицину. Анализ крови: Hb 106 г/л, эритроциты 3, 5× 10¹², лейкоциты 12, 2× 10⁹.Лейкоцитарная формула: палочкоядерные 22%. СОЭ 70 мм./час. Общий белок 48, 9 г/л. Допплерографическое исследование: ранний систолический пролапс МК, митральная регургитация I степени. На створках трикуспидального клапана лоцируется вегетация размером 2, 2 × 1, 6 см. Дилятация полости правого предсердия и правого желудочка. Снижение сократимости миокарда ЛЖ. При ультразвуковом исследовании определяется гепато – спленомегалия

1. Выделите ведущие клинические синдромы и симптомы.

2. Сформулируйте диагноз.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

4. Укажите наиболее предпочтительную схему антибактериальной терапии у данного больного.

5. Укажите, необходимо ли больному срочное хирургическое вмешательство.

Ситуационная ЗАДАЧА №28

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒