Эталоны ответов к задаче № 6

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 12Следующая ⇒

1. ИБС. Острый передний распространенный Q-инфаркт миокарда. Соп.: ГБ III стадии, 2 степени. Риск – 4. Язвенная болезнь ДПК в ст. ремиссии.

2. Наиболее ожидаемо повышение уровня кардиального БСЖК.

3. Да, тромболизис больной показан. Язвенная болезнь вне обострения является лишь относительным противопоказанием для проведения тромболитической терапии?

4. Да, больной показано чрескожное коронарное вмешательство (либо вместо тромболизиса – при условии соблюдения временного промежутка до 90 мин от момента обращения до момента процедуры, либо в дополнение к тромболизису).

5. Наркотические анальгетики, нитраты в/в, бета-блокаторы, аспирин + клопидогрел (желательно под прикрытием ингибиторов протонной помпы), гепарин, тромболитик (при отсутствии возмножности своевременного проведения чрескожного коронарного вмешательства), ингибиторы АПФ, статины

Ситуационная ЗАДАЧА №7

В стационар поступила женщина 38 лет с жалобами на перебои в работе сердца, периодически сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по квартире), периодически - удушье в покое (чаще по ночам), когда пациентка принимает вынужденное положение тела, при этом наблюдается кашель с выделением мокроты слизистого характера в умеренном количестве. Из анамнеза известно, что в 11 летнем возрасте перенесла ревмокардит, порок сердца, тем не менее, не был диагностирован. В течение длительного времени проводилась противорецидивная терапия бициллином. Перкуторно границы сердца смещены вверх (верхняя граница определяется во II межреберье слева от грудины). Определяется хлопающий I тон, диастолический шум (пресистолический), экстрасистолия. ЧСС – 86 в мин, АД – 110/70 мм рт.ст. В легких в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы в небольшом количестве. По ЭКГ расширенный и двугорбый зубец Р в I и II ст. отведениях, признаки гипертрофии правого желудочка, частая предсердная экстрасистолия, короткие пробежки фибрилляции предсердий. Развернутый анализ крови, общий анализ мочи – без патологии.

1. Ваш диагноз?

2. План обследования.

3. Медикаментозная терапия.

4. Показана ли антикоагулянтная профилактика?

5. Показано ли хирургическое вмешательство?

Эталоны ответов к задаче № 7

1. ХРБС. Митральный стеноз тяжелой степени. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. СН IIA (III-IV ФК).

2. Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, мочевина, креатинин, калий, билирубин, АлТ, АсТ, для исключения повторной ревматической лихорадки – С-реактивный белок, серомукоид, антистрептолизин-О. МНО (так как больная – кандидат для лечения варфарином). R-графия органов грудной клетки, ЭхоКГ.

3. Диуретики (начать с тиазидных – 25 мг гипотиазида в сутки), верошпирон 25-50 мг/сут, осторожно подключить бета-блокаторы, начиная с малых доз (бисопролол или метопролол сукцинат). Допустимо назначение дигоксина внутрь. Ингибиторы АПФ в данной ситуации назначать опасно из-за реального риска падения системного АД. Вторичная профилактика ревматизма экстенциллином 2, 4 млн ЕД в/м 1 раз в 3 недели. Варфарин под контролем МНО (целевой уровень – 2, 0-3, 0).

4. Да, больная относится к группе высокого риска по развитию тромбоэмболических осложнений (сочетание митрального стеноза с пароксизмами фибрилляции предсердий), поэтому ей показана антикоагулянтная профилактика варфарином.

5. Да, показана консультация кардиохирурга на предмет оперативной коррекции порока.

Ситуационная ЗАДАЧА №8

У больного 72 лет, в течение 10 лет страдающего гипертонией (повышение АД до 170/100 мм рт.ст.) и принимающего с хорошим эффектом (АД 130-139/75-85 мм рт.ст.) престариум, индапамид-ретард, амлодипин, при очередном плановом осмотре участковый врач впервые обратил внимание на наличие грубого систолического шума над аортой, проводящегося на сосуды шеи. Жалоб у больного нет. Одышку, боли в грудной клетке, головокружение отрицает.

1. Наиболее вероятная причина шума в области сердца?

2. Как подтвердить диагноз?

3. Показано ли больному оперативное вмешательство?

4. Что дополнительно следует исследовать у больного для уточнения стадии гипертонии?

5. Оцените адекватность гипотензивной терапии

Эталоны ответов к задаче № 8

6. Наиболее вероятно – у больного картина дегенеративно-кальцинирующего аортального стеноза.

7. Эхокардиоскопически, в том числе с допплеровским исследованием.

8. Почти наверняка, оснований для оперативной коррекции порока в настоящее время у больного нет (нет сердечной недостаточности, ангинозных болей, обморочных или полуобморочных состояний).

9. Необходимо дообследование на предмет субклинического поражения органов-мишеней - ЭКГ, Р-графию грудной клетки, ЭхоКГ, УЗИ сонных артерий, креатинин крови, общий анализ мочи, желательно тест на микроальбуминурию

10.

Ситуационная ЗАДАЧА №9

Больной 37 лет. Страдает митральным пороком сердца. Беспокоит одышка при спокойной ходьбе по комнате, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье. Объективно – акроцианоз. ЧДД – 20 в мин. Пульс 110 в мин., аритмичный, неравномерного наполнения. Аускультативно – «хлопающий» I тон на верхушке, здесь же тон открытия митрального клапана, диастолический шум; акцент II тона во II межреберье слева от грудины. АД – 110/70 мм рт.ст. В легких застойные хрипы, печень +4 см из-под края реберной дуги. Отеки на голенях и стопах.

1. Наметьте план обследования.

2. Определите стадию ХСН.

3. Сформулируйте полный диагноз.

4. Какие группы препаратов следует назначить пациенту?

5. Показано ли кардиохирургическое вмешательство?

Эталоны ответов к задаче № 9

1. Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, мочевина, креатинин, билирубин, АлТ, АсТ, калий, натрий, С-реактивный белок, антистрептолизин-О, МНО, ЭКГ, ЭхоКГ (в том числе – чреспищеводным доступом), рентгенография органов грудной клетки.

2. ХСН IIБ стадии.

3. ХРБС. Митральный стеноз, предположительно тяжелой степени. Постоянная (перманентная) фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. СН II Б (III ФК по NYHA).

4. Диуретики, b-блокаторы, сердечные гликозиды для урежения сердечного ритма (перевод ФП в нормоформу), антагонисты альдостерона, антагонисты витамина К (варфарин) per os под контролем МНО (целевой уровень 2, 0-3, 0).

5. Да, необходима консультация кардиохирурга на предмет оперативного вмешательства (митральная комиссуротомия либо протезирование митрального клапана, в зависимости от морфологии клапана и наличия тромбов в левом предсердии).

Ситуационная ЗАДАЧА №10

Больной 81 года. В течение 6 месяцев появилась и прогрессивно нарастает одышка – первоначально при физической нагрузке, а затем и в покое, в горизонтальном положении. Боли в грудной клетке отрицает. Около 2 месяцев – присоединились отеки на ногах. Объективно: состояние тяжелое, акроцианоз, ортопноэ. ЧДД – 24 в мин. ЧСС – 108. Тоны глухие, патологический III тон. АД – 110/70 мм рт.ст. Печень + 4 см, край ровный, эластичный. Селезенка на 2 см из-под края реберной дуги, мягкоэластичной консистенции. Отеки на голенях и стопах.

ЭКГ представлена на рисунке.

На ЭхоКГ – выраженное асимметричное утолщение стенок левого желудочка (толщина МЖП – 2 см), но при нормальных размерах полости ЛЖ. Полость левого предсердия увеличена. Небольшой перикардиальный выпот. Клапанный аппарат не нарушен.

При биопсии подкожной клетчатки передней брюшной стенки получен положительный результат при окраске конго красным.

1. Как вы расцените амплитуду зубцов на ЭКГ?

2. О чем свидетельствует положительная реакция при окраске конго красным?

3. Сформулируйте диагноз.

4. Что не укладывается в диагноз гипертрофической кардиомиопатии?

5.Назначьте терапию и оцените прогноз заболевания.

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒