Эталоны ответов к задаче №29

1. Бронхообструктивный, СН, ангинозный, астенический, лихорадочный, геморрагический, синдром клапанной патологии, спленомегалический, сосудистый, гематологический (анемия, тромбоцитопения, ускорение СОЭ), мочевой, иммунологический.

2. АФС, ИЭ, системное заболевание соединительно ткани.

3. В пользу АФС свидетельствуют: кровоточивость, тромбоэмболический синдром, сетчатое ливедо на конечностях, тромбоцитопения, повышение СРП, повышение ЦИК, повышение АКЛ класса IgG, повышение АКЛ IgM.

4. В пользу ИЭ свидетельствуют следующие признаки: лихорадка, ознобы, аускультативная картина клапанного поражения сердца, кардиомегалия, картина выраженной активности процесса по показателям крови (анемия, ускорение СОЭ), признаки нефрита (мочевой синдром), вегетации на клапанах сердца, спленомегалия.

Первичный АФС (рецидивирующие тромбозы глубоких вен голеней, сетчатое ливедо, фиброзирование и кальцинация створок МК, циркуляция АКЛ). Вторичный подострый левосторонний ИЭ с деструкцией аортального клапана. Аортальная недостаточность III степени. Осложнения: ХСН II Б стадии, III функциональный класс. Преретинальное кровоизлияние левого глаза.

 

 

Ситуационная ЗАДАЧА №30

Пациентка, 29 лет, направлена гинекологом для уточнения клапанной патологии сердца. При поступлении в клинику предъявляет жалобы на периодические подъёмы АД до 160/120 мм рт. ст. С подросткового возраста страдала тромбофлебитом глубоких вен голеней. Имела две беременности, обе закончились выкидышами в сроке 12 – 13 недель. В 28 лет перенесла ишемический инсульт в вертебро – базиллярном бассейне с глазодвигательными и координаторными расстройствами. С 29 лет эпизодически повышается АД до 160/120 мм рт. ст.

Объективно: выраженное сетчатое ливедо в области верхних и нижних конечностей и спины. Аускультативно в зоне Боткина и на основании сердца прослушивается систолический шум. ЭхоКГ: ПМК I ст. с регургитацией I ст. Вегетации не выявлены. При лабораторном обследовании: изменений в общем анализе крови не выявлено, 3 – кратные посевы крови отрицательные, LE клетки и антитела к ДНК не обнаружены. Отмечены высокий титр антител к кардиолипину класса Ig G и положительная проба на волчаночный антикоагулянт.

1. Выделите ведущие синдромы и симптомы.
2. Укладывается ли больная в клинику ИЭ?
3. Укажите клинические признаки, свидетельствующие в пользу АФС.
4. Какой патологией клапанного аппарата обусловлен систолический шум на основании сердца и в зоне Боткина?
5. Сформулируйте клинический диагноз

Эталоны ответов к задаче №30

1. Ведущие синдромы и симптомы заболевания: гипертензионный, отёчный, сосудистый (тромбофлебит глубоких вен голеней, ишемический инсульт в анамнезе, трофические язвы на левой голени, сетчатое ливедо), иммунологический (высокий титр антител к кардиолипину класса Ig G, положительная проба на ВА).

2. Не укладывается, так как отсутствуют лихорадка с ознобами, спленомегалия, достоверные признаки клапанного порока сердца с вегетациями.

3. В пользу АФС свидетельствуют: тромбофлебит глубоких вен голеней, самопроизвольное прерывание беременности, ишемический инсульт в молодом возрасте, сетчатое ливедо в области верхних и нижних конечностей и спины, высокий титр антител к кардиолипину класса IgG, положительная проба на волчаночный антикоагулянт.

4. ПМК.

5. Клинический диагноз. Первичный АФС: посттромбофлебическая болезнь (рецидивирующие тромбозы глубоких вен левой голени), привычные невынашивания беременности, сетчатое ливедо, ишемический инсульт с анамнезе, псевдовегетации на аортальном клапане, циркуляция АКЛ и ВА. Артериальная гипертония. Пролапс митрального клапана I степени с регургитацией I.

 

Ситуационная ЗАДАЧА №31

Мужчина, 21г. Поступил в клинику с жалобами на резко выраженную общую слабость, боли в суставах, мышцах, эпигастральной области. Заболел накануне вечером вскоре после очередной в/в иньекции героина. Почувствовал озноб, боли во всём теле, повысилась температура до 40⁰ C. Состояние при поступлении тяжёлое. В сознании, но заторможен, кожа бледная, ЧДД – 24 в 1 мин, отмечалось укорочение перкуторного звука в базальных отделах лёгких с обеих сторон, при аускультации – дыхание везикулярное, ослабленное, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия с ЧСС 120 в 1 мин, ритм правильный, АД 100/60 мм рт. ст.В динамике через несколько дней возник грубый систолический шум над мечевидным отростком грудины и верхушкой сердца, а рентгенологически в лёгких с обеих сторон были зафиксированы множественные мелкоочаговые тени. Одновременно появились признаки СН по большому кругу: отёки стоп и голеней, увеличение печени.Общий анализ крови – Hb 80 г/л, лейкоциты 8, 3× 10^9/, палочкоядерный сдвиг до 18%, СОЭ 23 мм в час. Анализ мочи: белок 0, 68 г/л, эритроциты изменённые 5 – 10 в поле зрения, лейкоциты 6 – 10 в поле зрения. Мочевина крови 12, 1 ммоль/л, креатинин 0, 15 ммоль/л, КФ – 60 мл/мин. ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 120 в 1 мин, признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка. ЭхоКГ: правые камеры сердца раширены, на задней створке трикуспидального клапана имеется гиперэхогенное образование размером 0, 6 × 0, 8 см с чётким неровным контуром. ФВ составила 56%. Посев крови выявил рост метициллинрезистентного золотистого стафилококка.

1. Выделите ведущие синдромы и симптомы заболевания.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. Почему в данном клиническом случае ИЭ обозначается как первичный?

4. Закономерно ли поражение трёхстворчатого клапана у данного пациента?

5. Назначьте антибактериальную терапию с учётом возбудителя.

 

Эталоны ответов к задаче №31

1. Ведущие клинические синдромы и симптомы: астенический, артралгический, диспепсический, лихорадочный с потрясающими ознобами, синдром СН, тахикардиальный, гипотонический, синдром поражения клапанов сердца с наличием вегетаций, гематологический (анемия, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, нейтроилёзом и лимфопенией), мочевой, синдром токсического поражения печени, азтемический, кардиомегалический с увеличением правых отделов сердца, синдром перикардита.

2. Первичный острый правосторонний ИЭ с вегетациями на трикуспидальном клапане стафилококковой этиологии (S aureus), двусторонняя септическая пневмония, перикардит, миокардит, анемия, полиартрит, нефрит с излированным мочевым синдромом. Фон Наркомания. Осложнения. ХСН II Б стадии, III ФК, ХПН II стадии (по NKF).

3. ИЭ первичный, так как он возник на интактных клапанах сердца.

4. Вполне закономерно, так как мы имеем дело с острым ИЭ, при котором нередко в процесс вовлекается в патологический процесс неповреждённый трёхстворчатый клапан. Кроме того, больной наркоман, а у наркоманов, как известно, ИЭ трёхстворчатого клапана является «визитной карточкой».

5. Цефтриаксон по 2 гр в/в 2 раз в сутки в сочетании с гентамицином по 80 мг в/в 3 раза в сутки. При отсутствии должного эффекта в течении 3 – 4 дней заменить антибиотики: ванкомицин по 1 гр в/в 2 раза в сутки в сочетании с гентамицином по 80 мг в/в 3 раза в сутки или амикацином по 500 мг в/в 1 раз в сутки. Либо использовать линезолид по 600 мг в/в 2 раза в сутки. Антибактериальную терапию проводить не менее 4 – 6 недель. Дополнительно ежедневно или через день вводить противостафилококковую плазму в/в 6 8 введений. Можно сочетать введение плазмы с введением антистафилококкового Y - глобулина в дозе 10 AE на 1 кг массы тела. Антистафилококковую плазму можно чередовать с антистафилококковым Y - глобулином, вводя эти препараты через день.

 

Ситуационная ЗАДАЧА №32

Больной 37 лет поступил в кардиологическое отделение с жалобами на подъём температуры до 39-40 °С с ознобами, общую слабость. О наличии порока сердца известно с 35 летнего возраста, когда был выявлен врождённый порок сердца (ВПС) – коарктация аорты в сочетании с двустворчатым аортальным клапаном. Тогда же было проведено оперативное лечение: непрямая истмопластика, протезирование аортального клапана. Послеоперационный период протекал с длительной фебрильной температурой, «подавленной» тремя курсами антибиотиков широкого спектра действия. Температура тела нормализовалась спустя 3 недели. После выписки из кардиохирургического стационара через 4-5 дней возобновился подъём температуры, в связи с чем больной был повторно госпитализирован. При поступлении состояние в целом оценивалось как удовлетворительное. Чреспищеводная ЭхоКГ: на опорном кольце протеза аортального клапана лоцируется тромб 2, 7 × 1, 1 см, а также более мелкие тромботические массы. Из лабораторных показателей о наличии воспалительного процесса свидетельствовало только увеличение СОЭ до 38 мм/ ч. Узи брюшной полости выявило умеренное увеличение селезёнки.

1. Выделите ведущие синдромы и симптомы заболевания

2. Сформулируйте клинический диагноз

3. Почему в данном случае выставлен диагноз вторичного ИЭ?

4. Укажите причины развития ИЭ у рассматриваемого больного.

5. Укажите наиболее необходимые лечебные мероприятия.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Запишите номер или номера правильных ответов
2. Король вынужден был прервать боевые действия на западе и направить армию Руперта на север с задачей соединиться с действовавшим там войском Ньюкестля и деблокировать Йорк.
3. Логическая структура и виды ответов
4. Основной задачей является уменьшение в квартирах больных клещей.
5. Основные теоретические положения к задаче №10
6. Основные теоретические положения к задаче №3
7. Основные теоретические положения к задаче №4
8. Основные теоретические положения к задаче №5
9. Основные теоретические положения к задаче №6
10. Основные теоретические положения к задаче №7
11. Основные теоретические положения к задаче №8
12. Основные теоретические положения к задаче №9