|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Восточно-Европейский Институт ПсихоанализаСтр 1 из 21Следующая ⇒
Р 47 ББК 88.3 Рецензенты: доктор психол. наук Елена Змановская, канд. мед. наук Андрей Куликов канд. психол. наук Ольга Павлова, канд. мед. наук Владимир Шамов Решетников, Михаил. Трудности и типичные ошибки начала терапии. — СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2008. — 243 с. ISBN 978-5-91681-005-9 В работе анализируются наиболее типичные трудности и ошибки, с которыми психотерапевты сталкиваются в своей практике, а так- же обобщается собственный опыт автора по преодолению таких ситуаций. Хотя автор идентифицирует себя с психоаналитическим направлением, в целом, рассматриваемые случаи можно считать ха- рактерными применительно к любым методам современной психоте- рапии. Книга имеет ярко выраженную практическую направленность. Во второй части издания приводятся статьи автора, посвященные той же тематике, а также исторические случаи терапевтических ошибок и злоупотреблений пациентами. Рассчитано на психотерапевтов, клинических психологов и психи- атров. © Михаил Решетников, 2009 © Издательство «Восточно-Европейский Институт Психоанализа», 2009 СОДЕРЖАНИЕ Часть 1 Трудности и типичные ошибки начала терапии Введение. Свет от лампы.................................... 13 Первый контакт............................................ 21 Стоимость.................................................. 22 О профессиональных вредностях............................ 23 Проблема денег............................................. 26 Первый визит............................................... 31 Заключение контракта...................................... 34 Основное правило межличностного взаимодействия......... 37 «Порекомендуйте мне другого терапевта»................... 39 Пациент просит назначить таблетку......................... 44 «Я же ничего не делаю…».................................... 47 «Вы наживаетесь на несчастье людей»....................... 48 «Я хочу покончить с собой»................................. 49 О кредите................................................... 52 Ваш коллега покончил с собой…............................. 53 Чего нельзя? ................................................ 55 Норвежский опыт........................................... 57 Что позволено? ............................................. 58 А можно ли обнять пациента? ............................... 59 Старые принципы и сомнения............................... 61 Авторитет.................................................. 63 Имидж терапевта........................................... 65 Пациент пришел к вам от другого терапевта................. 68 Первичное интервью........................................ 69 Симптоматические действия................................ 72 Отрицание проблемы и скорость терапии.................... 73 Откуда начать? ............................................. 75 Эротический перенос....................................... 76 Второй смысл............................................... 79 Опасность преподавания.................................... 83 Невроз навязчивости....................................... 84 Агорафобия................................................ 85 Любимая сказка детства..................................... 86 Семейная тайна............................................. 89 Язык пациента.............................................. 98 О заявлениях и требованиях терапевта...................... 99 Требования заботы со стороны пациента.................... 101 Пациент просит гарантий.................................. 102 О сновидениях............................................. 105 Вопрос об оплате пропуска сессий.......................... 107 «Могу ли я вам позвонить…»............................... 111 Вопрос о базисном образовании............................ 112 «Сколько понадобится времени? ».......................... 116 Ответ вопросом на вопрос.................................. 117 Всех ли укладывать на кушетку? ........................... 118 Многообразие форм агрессии.............................. 119 Молчание в кабинете терапевта............................ 123 Пациент уснул............................................. 126 Эдипальность — до-эдипальность.......................... 130 Галлюцинации и бред...................................... 132 Убийца на кушетке......................................... 134 Вам звонит близкий родственник пациента................. 137 Чьими адвокатами мы являемся............................ 138 Давать ли домашние задания? .............................. 140 Нередкий вариант......................................... 140 Пациент приносит подарок................................. 142 Пациент пытается обесценивать............................ 143 Пациент жалуется......................................... 144 Страх, любовь и вина...................................... 145 Предназначение психоанализа............................. 147 Пациент не хочет уходить.................................. 148 Терапевт, который не успешен в личной жизни.............. 149 Отбор пациентов........................................... 149 Заключение............................................... 152 Часть 2 Статьи Психоанализ — без интерпретаций? ........................ 161 Месть и ненависть в терапевтическом процессе............. 183 Психотерапия — государственная, страховая, частная? ...... 197 Парадоксы краткосрочной психодинамической терапии..... 207 Кризисная интервенция и дебрифинг при массовой психической травме................................... 215 Мужское и женское в психотерапевтической культуре...... 220 Два случая злоупотребления одним пациентом............. 229 CONTENTS Part 1 Challenges and typical mistakes of the beginning of the therapy Introduction................................................ 13 The first contact............................................. 21 Fees........................................................ 22 On professional harm......................................... 23 Financial issues.............................................. 26 The first session.............................................. 31 Contract.................................................... 34 The main rule of communication.............................. 37 “Please refer me to another therapist”.......................... 39 Patient wants to be prescribed a medicine...................... 44 “I don’t do anything…”....................................... 47 “You make a profit out of people’s misery”...................... 48 “I want to commit suicide”................................... 49 About a credit............................................... 52 Your colleague has committed suicide…........................ 53 What is forbidden? .......................................... 55 Norwegian experience........................................ 57 What is allowed? ............................................ 58 Can you hug your patient? .................................... 59 Old principles and hesitations................................. 61 Authority................................................... 63 Therapist’s image............................................ 65 Patient referred to you by another therapist.................... 68 Preliminary interview........................................ 69 Symptomatic actions......................................... 72 Denial of a problem and pace of treatment...................... 73 What to begin with? ......................................... 75 Erotic transference........................................... 76 The second meaning.......................................... 79 Danger of being a teacher..................................... 83 Obsession-compulsion neurosis............................... 84 Agoraphobia................................................. 85 The favourite childhood fairy-tale............................. 86 Family secret................................................ 89 Patient’s language........................................... 98 Therapist’s statements and demands........................... 99 Patient’s request for nurture................................. 101 Patient’s request for guarantees.............................. 102 Dreams.................................................... 105 Payment for the missed sessions.............................. 107 “Can I call you? ”............................................ 111 Questions about your basic training.......................... 112 “How much time does it take? ”............................... 116 A question in response to a question.......................... 117 Can any patient use the couch? .............................. 118 Various forms of aggression.................................. 119 Silence in the room.......................................... 123 Patient is asleep............................................. 126 Oedipal and pre-oedipal stages............................... 130 Hallucinations and delusions................................. 132 A murderer on the couch.................................... 134 A patient’s relative calls you................................. 137 Who do we advocate........................................ 138 Should you give your patients “homework”? .................. 140 A frequent case............................................. 140 Patient brings you a gift..................................... 142 Patient devalues you........................................ 143 Patient complains........................................... 144 Fear, love and guilt.......................................... 145 The goal of psychoanalysis................................... 147 Patient doesn’t want to leave................................. 148 Therapist’s private life is unsuccessful......................... 149 Selection of patients......................................... 149 Conclusions................................................ 152 Part 2 Papers Psychoanalysis without interpretations? ...................... 161 Revenge and hatred in therapeutic process.................... 183 Psychotherapy: state, insurance-based, private? ............... 197 Paradoxes of short-term treatment........................... 207 Debriefing.................................................. 215 Masculine and feminine in psychotherapy..................... 220 The patient who was abused twice............................ 229 Часть 1 Трудности и типичные ошибки Начала терапии Вместо того, чтобы пытаться осветить запутанные проблемы ярким, умным, знающим светом, я предлагаю пси- хоаналитику уменьшить этот свет — свести его к лучу, пронизывающему тьму; к свету ночного фонарика. Уилфред Рупрехт Бион Введение Свет от лампы В 1997 году профессор Хорст Кэхеле пригласил меня ознакомиться с психоаналитическими учреждениями Герма- нии, а я предложил отправиться в эту поездку моему другу из США профессору Харольду Стерну, который к этому времени уже год на постоянной основе работал у нас в Институте. Эта совместная поездка была очень интересной и напряжен- ной. Она, безусловно, была также чрезвычайно полезной и заслуживает самостоятельного и подробного описания, но это — когда-либо в будущем. На каждый день с немецкой пунктуальностью было запланировано посещение нескольких психоаналитических центров в различных городах, и значительную часть времени мы проводили с Харольдом, пересаживаясь с одного поезда на другой. Чтобы скоротать время и улучшить мой английский, Харольд предложил разбирать клинические случаи, а затем типичные ситуации, с которыми мне приходилось сталки- ваться в практике и на супервизиях, что сделало эту поездку вдвойне полезной. По итогам этих обсуждений в последую- щем мы оба не раз проводили семинары, посвященные труд- ностям и типичным ошибкам начала терапии, подразумевая под этим как первый клинический опыт терапевта, так и нача- Введение ло любого нового случая. Таким образом, первая часть книги, как минимум, на 1/5 может рассматриваться как совместное творчество двух авторов, один из которых не питает особой склонности к литературному труду, ограничившись лишь одной книгой, хорошо известной российскому читателю1. Уже когда этот текст был написан, появилась идея о не- обходимости более обобщенно рассмотреть вопрос о том, как эволюционировала психотерапия в конце ХХ века в целом и в процессе возрождения психоанализа в России в частности, но, скорее всего, это станет предметом будущего исследования. Здесь же будут представлены только некоторые прагматиче- ские суждения, относящиеся, как уже было сказано, к началу терапии. При этом будут обсуждаться совершенно обыденные ситуации и вопросы, о которых обычно не пишут в учебниках, считая их не заслуживающими особого внимания или второ- степенными; знаниями, автоматически приобретаемыми с опытом и т. д. Тем не менее эти вопросы возникают и у тех, кто только начинает свой профессиональный тренинг, и у тех, кто уже давно практикует, так как психоанализ — это всегда масса непредвиденных и чаще всего уникальных ситуаций, одни из которых встречаются относительно часто, а другие — лишь один раз за несколько лет интенсивной работы с пациентами. Помня свой первый опыт и хорошо зная, как неприятно ока- заться неподготовленным или даже смущенным, когда та или иная ситуация случается впервые, не буду скрывать здесь ни своего негативного опыта, ни своих ошибок. Одновременно с этим следует сразу сказать, что эта кни- га — вовсе не какое-то руководство или наставление по веде- нию терапии, она — лишь обобщение практического опыта, который у каждого терапевта глубоко индивидуален, так же 1 См.: Стерн, Х. Кушетка и ее значение в психоанализе. — СПб.: Восточно-Ев- ропейский Институт Психоанализа, 2000. Свет от лампы 15 как и «почерк» работы с пациентом. Поэтому если кто-то из специалистов выразит свое несогласие или желание вступить в полемику по тем или иным позициям, это его право, и автор всегда будет рад ознакомиться с иным взглядом на каждую из рассматриваемых проблем. Добавлю также, что знание неких типичных ситуаций и способов их преодоления ни в коей мере не заменяет и не компенсирует отсутствие реального психоаналитического образования. Существует распространенное, но, скорее, ошибочное мнение, что психоаналитик — это некое «холодное зеркало», в котором отражается духовный мир пациента, который мы не можем наблюдать непосредственно, в отличие от внешних поведенческих феноменов, легко различаемых с помощью органов чувств1. Другие сравнивают психоаналитика с хи- рургом, который в некой стерильной (в нашем сообществе именуемой «нейтральной») среде вскрывает и миллиметр за миллиметром «удаляет» или, наоборот, восстанавлива- ет пораженные недугом участки психики. И то и другое не вполне верно, ибо «зеркало» — вовсе не «холодное», а иногда настолько перегрето личным опытом аналитика, что отражаемого просто не видно, да и среда никогда не бывает стерильной — она всегда в той или иной мере «инфицирова- на» предшествующими случаями и личным, как позитивным, так и негативным, опытом терапевта. Но в этой констатации нет негативизма — в ней есть лишь предупреждение от неких паранаучных идей о терапевтическом всесилии и от слепой веры, что в процессе личного анализа терапевт приобретает некие особые качества, вследствие чего многие убеждены, что чем протяженнее учебный анализ, тем лучше. Большинство 1 Более подробно об отличии психического и чувственного восприятия см. книгу: Решетников, М. Психическое расстройство. Лекции. — СПб.: Восточно- Европейский Институт Психоанализа, 2008. Введение из классиков психоанализа, оставивших после себя наиболее значительные труды, имели в этом плане лишь минимальный опыт, а тренинговая подготовка, получившая наименование «традиционной», канонизировались уже после Фрейда1, и сам он далеко не всегда следовал этим правилам. Главным фактором любой терапии является личность терапевта, но, безусловно — владеющая теорией и техниками психоанализа, а также способностью обучаться, в том числе — у каждого пациента. Терапевты, которые лишь зазубрили некие пра- вила и непреклонно им следуют, скорее должны вызывать опасения и сомнения в их профессионализме. Эти опасения можно было бы отнести и к незыблемости принципа ней- тральности2. Основатель психоанализа, по воспоминаниям совре- менников, мог вполне спокойно провести одну-две сессии в разговорах о себе или выразить явное раздражение, если па- циенту не удавалось сформировать на него трансфер. Вряд ли 1 Задачи, которые ставятся перед личным тренингом будущего специалиста, вполне конкретны: на собственном опыте убедиться, что бессознательное су- ществует, а теория психоанализа действительно работает; почувствовать себя в роли пациента и, по возможности, проработать личные комплексы, чтобы не привносить их затем в терапию. Как видим, здесь нет никаких указаний на длительность личного анализа — все характеристики являются качест- венными, а не количественными. Поэтому, когда некоторые ортодоксальные коллеги настаивают на том, что личный анализ должен длиться годы (и даже десятилетия), уместен вопрос о том, не базируется ли этот подход на сомни- тельных представлениях, что те, кто приходит в нашу профессию, всегда более несохранны, чем их будущие пациенты? 2 Чтобы у читателя не сложилось ошибочных представлений, сразу отмечу, что столь же неверным было бы недооценивать роль личного анализа, только (повторю еще раз) не стоит путать соотношение его объема с его качеством. То же самое следует сказать и о принципах терапии, слепое следование которым, так же как и полное пренебрежение ими, одинаково пагубны для терапии. А. Ферро в своей книге «Психоанализ: создание историй» дает замечательную метафору на эту тему. Он пишет, что существуют, по сути, два типа психоана- литиков: повара, которые тщательно следуют рецептам, которым их научили, и повара, постоянно пробующие на вкус пищу, которую они готовят (М.: Класс, 2007. — С. 232). Свет от лампы 17 уместно повторять этот опыт и позволять такие «вольности». Но это вовсе не значит, что они должны быть категорически исключены. Это всегда вопрос ситуации, и, повторю еще раз, личности как главного психотерапевтического фактора. В равной степени это положение относится и ко всему, что изложено в этой книге. Психотерапевтический альянс является продуктом взаи- модействия двух людей, а если быть более точным — двух ин- дивидуальностей, двух «переменных». И в этом состоит одно из главных отличий психотерапии от любых других методов в медицине, где переменной величиной является только паци- ент (а чаще — тело пациента), а сам терапевтический фактор (то или иное вещество или физическое воздействие) — пре- дельно дозирован, схематизирован и стандартизирован. Таким образом, когда мы говорим о нашем терапевти- ческом опыте, речь всегда идет об уникальном опыте (взаи- модействия двух разных людей), который в его негативном варианте — будем честны сами с собой — большинство спе- циалистов раскрывать не склонны, и это естественно, так как каждый нормальный человек хотел бы претендовать на хорошее мнение коллег и окружающих (это относится и к част- ным беседам коллег, и к их супервизиям или презентациям, так же как и к публикациям). Но в итоге «свет от лампы» (на терапевтическое взаимодействие) оказывается фатально на- правленным только в одну сторону — на пациентов, которым посвящены десятки тысяч работ, а вторая сторона — чаще все- го остается в тени заблуждений о собственной объективности, значимости и непогрешимости, создавая аналогичные иллю- зии у новых поколений терапевтов. Эти заблуждения нередко на протяжении десятилетий терапевтической деятельности оказываются ускользающим не только от самоанализа, но и от супервизорского контроля. Пишу об этом с искренней Введение тревогой, так как неоднократно сталкивался с подобными случаями, особенно когда тот или иной более или менее успешный аналитик находил наиболее «адекватного» ему супервизора, который лишь укреплял его мнение о достойном восхищения профессионализме и талантливости. Талантливых в нашей среде много, непогрешимых — нет. Суть этого тезиса весьма примитивна: для реального профес- сионального роста целесообразно чаще менять и иметь раз- ных супервизоров даже для одного и того же случая. Многие уверены, что опыт появляется в результате практики, но это верно лишь отчасти — не любой практики, а только систе- матически супервизируемой и представляемой на публич- ное обсуждение коллег. А те, кто поступают таким образом, заслуживают самого уважительного отношения коллег и супервизоров, задача которых не столько поправлять, сколь- ко деликатно подводить супервизанта к самостоятельному осознанию его ошибок и просчетов. Хороший супервизор прилагает все усилия, чтобы поощрять и стимулировать профессиональный и личностный рост коллеги, не столько разъясняя ему — «как надо», сколько спрашивая и помогая ему самому понять — почему в той или иной терапевтической ситуации он поступил именно так. Конечно, эта книга в первую очередь предназначена для психоаналитиков, но надеюсь, она будет также полезна представителям других направлений психотерапии. Именно поэтому здесь опускаются теоретические обоснования и обоб- щения, которые потребовали бы увеличения объема издания в десятки раз. Но это был бы уже некий учебник по психо- анализу, сама идея которого по-прежнему представляется мне сомнительной. Существуют такие области знаний, которые могут передаваться только от человека к человеку, а любой учебник — это всегда упрощение и схематизация. Выступая Свет от лампы 19 на Ярославской психотерапевтической конференции (1996) патриарх российской психотерапии проф. Б. Д. Карвасарский сказал, что нельзя профессионально действовать ни в одном из методов психотерапии, не зная основ психоанализа. Здесь стоило бы сделать «маленькое» примечание, что познание только этих основ требует, как минимум, 3–4 лет системати- ческого образования. Один из рецензентов почему-то увидел в этой книге «популяризацию психоаналитических техник». Здесь нет никаких техник. Более того, хотя и существуют издания, где предпринимаются попытки изложения таких техник, они не вызывают у меня особого доверия, ибо техники без мето- дологии психоанализа — это нечто из области иллюзий. То, что здесь явно принадлежит психоанализу — это попытка обобщения его этических принципов, как их понимает автор. Не более того. И не вижу никакого греха, если эти принципы будут восприняты коллегами, принадлежащими к другим направлениям психотерапии. За пределами психоанализа уже давно и широко известна его базисная терминология, используемая к месту и не к месту. Но есть один термин, который пока практически не встреча- ется в работах представителей других модальностей — это «контрперенос». Позволю себе высказать предположение, что на это имеются некоторые «объективные» причины, в том числе — нарциссического характера: ведь так приятно думать, что терапевт никогда не ошибается, а все, что он делает — всегда теоретически, практически и ситуационно обосновано. Это глубочайшее заблуждение, преодоление которого составляет еще одну задачу этого издания. После такого краткого и отчасти назидательного вступ- ления перейдем к теме, заранее поблагодарив своих коллег за внимание к этой работе, где первая часть материала будет Введение излагаться конспективно и без особых теоретических или методических обоснований. Описание некоторых теорети- ческих аспектов читатель найдет во второй части книги, где приведены статьи, посвященные той же тематике. Первый контакт Первый контакт с пациентом у большинства частнопрак- тикующих1 специалистов обычно происходит по телефону, и тому, кто в будущем (может быть) станет терапевтом для кого-то, находящегося на другом конце линии, лучше никогда не следует говорить слишком много. Стандартный набор во- просов очень ограничен: «Кто вам меня рекомендовал? Когда бы вы хотели встретиться? Знаете ли вы, как меня найти? Не могли бы вы оставить свой телефон и имя? ». Основное правило: чем меньше вы говорите, тем лучше для будущей терапии, и не стоит начинать ее в процессе этого звонка, пытаясь прояснить проблему пациента или произ- вести на него впечатление. Если пациент все-таки склонен задавать дополнительные вопросы, лучше пообещать ему: «Я отвечу на все ваши вопросы при первой встрече». Нередко такой ответ приходится давать неоднократно. Если звонок принимает ваш ассистент или администра- тор того терапевтического центра, где вы работаете, тактика 1 Частнопрактикующих терапевтов в современной России, как и в большинстве западных стран, сейчас от 70 до 90%, и это закономерно. Более подробно об этом см. статью «Психотерапия — государственная, страховая, частная», с. 197–?? настоящего издания). Часть 1 точно такая же: ассистент или администратор тем более не может давать никакой информации о будущем терапевте, терапии или ее сеттинге, одновременно проявляя предель- ную вежливость и деликатность. Главная цель первого кон- такта — сохранить мотивацию потенциального пациента и договориться об очной встрече с терапевтом. Стоимость Некоторые пациенты уже в процессе первого звонка спрашивают об оплате, но и этот вопрос также лучше дели- катно отложить. Приличествующая для такого случая фраза может быть следующей: «Не беспокойтесь об оплате, мы ее обсудим потом. Наша первая встреча будет бесплатной». Вопрос оплаты — это всегда сопротивление, так как на самом деле — никто не хотел бы платить (мне, как и всем моим коллегам в процессе профессиональной подготовки, также приходилось платить своему аналитику и тоже без особого удовольствия). В принципе, нельзя обсуждать стоимость, не видя пациента и не зная его проблем. Тем не менее иногда можно называть сумму. Например, если ваша практика и так переполнена, вы можете назвать свой максимальный или даже двойной гонорар. В таком подходе нет никакого цинизма. Мы не можем помочь всем, кто к нам обращается, и наши силы не бес- конечны. Мы никогда не знаем, с кем, с чем и с какими проблемами мы столкнемся. Мне приходилось наблюдать несколько случаев, когда по мере услож нения (раскрытия сути) проблем пациента терапевт начинал испытывать трудноконтролируемое раздражение в отношении него и фактически — утрачивал часть своего профессионализма. Популярное:
|
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-03; Просмотров: 619; Нарушение авторского права страницы