Трудности и типичные ошибки начала терапии 33

Пожалуй, это все — остальное относится уже к уму, такту,

образованности, профессионализму и интуиции терапевта.

По каждому из этих пяти качеств можно было бы написать

отдельный раздел, но умному — это не нужно, а во всех ос-

тальных случаях — бесполезная трата времени.

Здесь не случайно было отмечено «нежелательно», так

как в жизни бывает совсем по-другому. Например, когда

мы впервые встретились с доктором Джойс МакДугалл на

съезде Международной Психоаналитической Ассоциации

(IPA) в Барселоне, она (в ее далеко не юные годы) поразила

меня своей сексуальностью (и во внеш ности, и вложенной

в ее вечернее платье). Это было особенно удивительно, так

параллельно мне было сказано, что она — один из самых та-

лантливых аналитиков и самый популярный из современных

французских авторов. Но когда мне удалось познакомиться с

ее работами (и через год издать, по ее рекомендации, одну из

них на русском1), все стало намного яснее: Джойс не просто

сексуализировала пациентов, она (с учетом ее природных

данных) легко формировала у них эротический перенос, но

не это главное — именно с таким типом переноса она умела

лучше всего работать. Сейчас мне известны еще несколько

специалистов, которые делают это не менее успешно. Хотя

должен признать, что в таких случаях речь идет о «баланси-

ровании» на очень тонкой, обоюдоострой грани.

Наряду с множеством других, главная задача первой

встречи состоит в создании атмосферы безопасности, дове-

рия и понимания, а также — в дополнительной поддержке

мотивации пациента.

1 См.: МакДугалл, Дж. Тысячеликий эрос. — СПб.: Восточно-Европейский

Институт Психоанализа, 1998. —В последующем на русском были изданы еще

два ее психоаналитических бестселлера «Театр души» (2001) и «Театр тела»

(2004).

Часть 1

Заключение контракта

Этой теме посвящены десятки работа, в том числе таких

извест ных авторов, как Ральф Гринсон1, Отто Кернберг2, Пе-

тер Куттер3, Хорст Кэхеле и Гельмут Томэ4 и многих других, к

которым можно адресовать всех, кто в этом нуждается. Здесь

же мы рассмотрим только самые простые вещи, которые

целесообразно знать любому психотерапевту, независимо от

его отношения к психоанализу.

Только уж очень нарциссически мыслящий терапевт

думает, что он может справиться с любыми проблемами и

помочь любому пациенту. Обычно, по мере накопления опыта,

эта уверенность проходит, и прежде чем предлагать пациенту

совместную работу (подчеркнем — пока даже не упоминая

ни о каких гарантиях), терапевт должен понять сам — с чем

он имеет дело, сколько времени и сил это потребует у него и

сколько сил и средств понадобится пациенту. Поэтому после

обсуждения тех деталей, которые уже были рассмотрены,

можно перейти к заключению предварительного соглашения,

инициатива которого в большинстве случаев принадлежит

терапевту, но иногда будущий пациент сам выдвигает такое

предложение. В любом случае терапевт разъясняет пациенту

(или соглашается с ним), что для принятия окончательного

решения им следует договориться о нескольких предвари-

тельных встречах (количество этих встреч у всех специалис-

тов разное, но в среднем — от 3 до 7). Цель этих встреч целесо-

образно формулировать предельно откровенно: терапевт пока

1 Гринсон, Р. Техника и практика психоанализа. — М.: Когито-Центр, 2003.

2 Кернберг, О. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. — М.:

Класс, 2000.

3 Куттер, П. Современный психоанализ. — СПб.: Б.С.К., 1997.

4 Кэхеле, Х., Томэ, Г. Современный психоанализ. Т. 1–2. — М.: Прогресс-Литера,

1996.

Трудности и типичные ошибки начала терапии 35

имеет лишь минимум информации и поэтому должен более

четко понять, с чем или с какими проблемами он столкнется.

Пациент (и это также разъясняется терапевтом), в свою оче-

редь, должен убедиться, что терапевту можно доверять и он

готов работать с ним на протяжении достаточно длительного

периода времени. Пациенту следует также разъяснить, с ка-

кими затратами это может быть связано, и уточнить — готов

ли он к ним, впрочем, как и к тому, что прикосновение к неко-

торым из его проблем на каком-то этапе терапии может быть

болезненным или даже мучительным, нередко — в такой же

степени, как в тот период, когда они впервые возникли.

Есть еще один вариант завершения первой встречи:

объяснить пациенту, что одной из главных задач предвари-

тельных сессий является решение вопроса: «Сможете ли вы

быть для меня хорошим пациентом, а я для вас — хорошим

терапевтом? ». В ответ на это пациенты нередко спрашивают:

«А как отличить хорошего терапевта от плохого или не очень

хорошего? » — а мы в таких ситуациях можем позволить себе

немного юмора, заметив, что не встречали еще ни одного те-

рапевта, который сам о себе сказал бы «не очень хороший», и

в этом вопросе лучше полагаться на мнение пациентов1.

Далеко не все пациенты спрашивают о сути понятия «хо-

роший пациент», и тогда целесообразно вернуть их к этому

вопросу, а когда он уже так или иначе обозначен, пояснить,

что «хороший пациент — этот тот, кто всегда приходит вов-

ремя, регулярно оплачивает работу терапевта и говорит на

протяжении всей сессии». Две первых характеристики обыч-

но не вызывают у пациентов никакого сопротивления, а вот

третья — в данном случае — самая важная, нередко требует

дополнительных пояснений, так как некоторые пациенты

1 Уместно также подчеркнуть, что терапевты никогда не присутствуют на сессиях

друг у друга, это всегда конфиденциальные отношения только двух людей.

Часть 1

настроены на то, что говорить (то есть учить их «уму-ра-

зуму», как это было практически на протяжении всего их

невротического прошлого), будет терапевт. А это — заведомо

тупиковый путь для любой терапии (хотя представители

некоторых других направлений психотерапии, скорее всего,

со мной не согласятся)1, 2.

1 Здесь, впрочем, как и в большей части других разделов, говорится в основ-

ном о невротиках, поэтому дадим дополнительное пояснение. Пограничные

пациенты (с тяжелыми неврозами) нередко с самого начала стремятся мани-

пулировать терапевтом, «проверять его на прочность», пытаясь «перехватить

инициативу» и надеясь, что в конце концов в терапии «все будет так, как они

хотят». Наша задача — не допустить того, чтобы эти надежды сбылись. А первой

преградой на этом тупиковом (и для пациента, и для терапевта) пути является

установление четких терапевтических границ и предельно жесткое соблюдение

сеттинга.

2 Моих рецензентов не удовлетворила предшествующая сноска, и они указали,

что здесь нужна более широкая теоретическая «подкладка», в частности, от-

носительно пограничных состояний; подчиняюсь их требованиям, хотя при

подготовке этого издания осознанно старался избегать этого. Фрейд считал

необходимым четко разграничивать неврозы и психозы, при этом в качестве

ключевого признака им указывалось на то, что при психозах происходит раз-

рыв с реальностью, которого нет в случае неврозов. Вторая группа критериев

различения относилась к особенностям защитных механизмов, которые ис-

пользуют невротические и психотические пациенты. В частности, по Фрейду,

при истерии и неврозе навязчивых состояний используются преимущественно

конверсия и смещение, а при паранойе — проекция. Затем Фрейд обосновал

еще один критерий для дифференциации невротических и психотических

пациентов, а именно: что представляющие эти две группы индивиды по-

разному связаны с объектным миром. Это различие базируется не только на

реализации различных защитных механизмов, но на степени привязанности к

интрапсихическим объектам (т. е. — собственным ментальным представлениям

пациентов). Особое место в теоретических построениях Фрейда уделяется

механизму отрицания, которому он отводит место «где-то посередине» между

вытеснением и разрывом с реальностью. Однако в последующем оказалось,

что выделение только этих двух групп (невротиков и психотиков) явно недо-

статочно, так как значительное количество пациентов не соответствовали ни

психотической, ни невротической группе. Так появляется идея «пограничных

нарушений». Эти пациенты, хотя и не являются явно психотическими, тем

не менее при общении с ними вызывают ощущение серьезно «нарушенных».

Уже в процессе первичного интервью они часто проявляют психотические

признаки, нарциссические феномены и множество психопатологических

симптомов, хотя и не резко выраженных. Перенос у пограничной группы

пациентов обычно формируется быстро, но носит весьма специфический

(примитивный) характер: пациенты нередко ощущают немотивированный

страх уже от самой аналитической ситуации в сочетании с предъявлением к

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. A. непреднамеренные ошибки пользователей
2. II. Методы специфической терапии (антидотной)
3. III. Трудности на пути реформ
4. Анальная проблематика в терапии
5. Апполонистичечкое» и «дионистичечское» начала в культуре.
6. Атипичные психозы: шизоаффективный психоз и шизофреноформное расстройство.
7. В последней трети XIX – начала ХХ вв.
8. ВИДЫ АРТТЕРАПИИ И ИХ КОРРЕКЦИОННОЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ
9. Вопрос 23. Значение трудов Р. Лаэннекаи и Л. Ауэнбруггера для развития патологии и терапии.
10. Вопрос 3. Учетная политика, изменения в расчетных оценках, ошибки
11. ВРЕЗКА 4.3. ПЕЧАТЬ МАТЕРИАЛОВ ОТ НАЧАЛА ДО КОНЦА
12. Вставь пропущенные слоги и прочитай слова. Назови сначала слова со звуками Б — Б , а потом П — П .