Трудности и типичные ошибки начала терапии 27

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 21Следующая ⇒

мощи, которая должна гарантироваться всем без исключения

(жизнь дана не нами, и за нее нужно бороться до последнего),

в психотерапию люди приходят не за спасением, а преиму-

щественно «за иным качеством жизни». А мы хорошо знаем,

насколько сильно это качество отличается в зависимости от

того, сколько вы готовы за него заплатить.

Поясню подробнее вопрос «качества жизни» с точки зре-

ния психотерапии. Очень состоятельный пациент давно хочет

вступить в брак, иметь семью и детей; у него на примете есть

несколько женщин, готовых выйти за него замуж, но он сам

на протяжении многих лет не может решить эту проблему и

только в процессе психотерапии находит единственно верный

вариант (дополним — свой собственный). Другая пациентка

состоит в браке (причем в отличие от двух ее ближайших

подруг, которые никогда не были замужем), у нее есть все не-

обходимое, включая квартиру, машину, дачу, детей и регуляр-

ный секс с мужем, но она недовольна качеством их межлич-

ностных отношений. Еще более необычный случай — третья

пациентка имеет регулярный секс с мужем и любовником, она

(в отличие от многих женщин) регулярно получает оргазм, но

в последнее время недовольна его качеством. Такие примеры

можно было бы продолжать до бесконечности, но, надеюсь,

главное уже прояснилось: к нам приходят преимущественно

с тем, с чем вполне можно жить, и эти — психологические по

своей сути и содержанию — проблемы чаще всего становятся

актуальными, когда все, в общем-то, неплохо1.

Но есть и другие проблемы, связанные с ситуациями ост-

рого горя, тяжелыми депрессиями и психическими травмами.

1 По данным исследования (предоставлены к.м.н. В. А. Шамовым), проведенного

в Петербургском Психоаналитическом Центре ВЕИП в 1999–2001 гг., через

который ежедневно проходит от 70 до 100 пациентов, обыденные и невро-

тические проблемы предъявляются в 70%, а еще 30% составляют пациенты

пограничной и психотической организации личности.

Часть 1

Они не менее значимы в нашей практике, но поскольку по

этой тематике мной уже были написаны две самостоятельные

работы1, не буду к ним возвращаться, а лишь отмечу, что для

социально незащищенных групп населения психологическая

помощь в этих случаях должна предоставляться соответству-

ющими государственными службами без какой-либо оплаты

(в последние годы доступность такой помощи в нашей стране

постоянно расширяется).

Вернемся к проблеме денег: пациент говорит, что он хотел

бы продолжить совместную работу, но для него это дорого, да

еще 3–4 раза в неделю. В этом случае всегда уместен вопрос

о том, сколько раз в неделю он мог бы и хотел бы продолжать

с вами встречаться.

Если тот минимальный гонорар, который не вызывает у

вас чувства недооценки ваших усилий, составляет, например,

500 рублей за сессию, целесообразно произвести несложные

расчеты (вслух и вместе с пациентом): при двух встречах в

неделю или восьми в месяц – это составит 4000 рублей. Если

пациент не принимает и эту сумму и предлагает уменьшить

ваш гонорар, целесообразно предложить ему меньшее коли-

чество сессий, но в большинстве случаев не стоит делать это

за счет вашей удовлетворенности оплатой, ибо это тут же на-

несет ущерб вашей работе: для пациента будет лучше в такой

ситуации встречаться 1 раз в неделю с не испытывающим не-

гативных чувств терапевтом, чем 2 раза в неделю с терапевтом,

который исходно будет чувствовать себя ущемленным в своих

правах на адекватную его подготовке и усилиям оплату.

Кроме того, для такого подхода имеется еще одно се-

рьезное обоснование: если сумма будет слишком мала для

1 См. 1) Решетников, М. М. Психодинамика и психотерапия депрессий. — СПб.:

Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2003; 2) Решетников, М. М.

Психическая травма. — СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа,

2006.

Трудности и типичные ошибки начала терапии 29

пациента, он не будет ценить то, что вы делаете. Повторим

еще раз — никто не хотел бы платить ни за что и хотел бы по-

лучать все даром, а уж нем более такую эфемерную «штуку»,

как психологическая поддержка и помощь. В традиционном

варианте — ее вроде бы должны оказывать самые близкие

люди, и бесплатно. Но мы — не самые близкие, а профессио-

налы, призванные делать то, на что не способны самые близ-

кие. Можно было бы признать, что постоянный рост запроса

на психотерапию не в последнюю очередь обусловливается

тем, что даже элементарные представления о традиционной

семье постепенно уходят в прошлое. Социальные стандарты

динамично изменяются, а природа человека и его потребность

в духовной близости остается неизменной — с все более

призрачной надеждой на удовлетворение. Что же касается

серьезных психических расстройств, то в этом случае, даже

при наличии близких к идеалу семейных отношений, психо-

терапевт оказывается единственным, кто готов и способен

понять пациента, как бы тяжело он не был нарушен.

Даже весьма состоятельные пациенты склонны «экономить

на своем терапевте», при этом вполне позитивно отзываясь о

получаемой помощи и демонстрируя в материале сессий мно-

жество бесполезных затрат1. И тогда уместно просто спросить:

сколько стоит его костюм, этот перстень с бриллиантом или

тот автомобиль, на котором он обычно подъезжает к вашему

офису, и затем прояснить пациенту, что он потратил на эти вещи

столько же, сколько стоили бы столько-то месяцев или даже лет

интенсивной терапии, которую он оценивает позитивно; но эти

траты не сделали его счастливее: почему же он так высоко ценит

вещи и так низко оценивает свое душевное состояние? 2

1 Не так давно появился даже такой специфический термин, как «невротический

шоппинг».

2 Здесь явно присутствует мое «нападающее Сверх-я», но оно вводится в диалог

совершенно сознательно.

Часть 1

В психоанализе не бывает единой «ставки» для всех паци-

ентов. Если пациент платит вам 500 рублей за каждый визит,

а при этом рассказывает, что вчера в ресторане или в казино

потратил 30 тысяч, естественно давая «на чай» официанту

или крупье, — при оплате в 500 рублей вы будете оставаться

для него кем-то вроде двух последних — прислуживающих

ему или развлекающих его и не способных уже по своему

статусу помочь в решении каких бы то ни было психологи-

ческих проблем.

Очень экономный пациент должен, вне сомнения,

поинтересоваться: а будут ли встречи один раз в неделю

эффективными? Ответ, как и во всех случаях, должен быть

предельно честным: на начальном этапе 3–4 встречи в неделю

практически обязательны, затем можно сделать их реже, но

и одна сессия в неделю лучше, чем ни одной1. Однако целе-

сообразно также заверить пациента, что в любом случае вы

не позволите ему тратить деньги, а себе — время, если это

будет неэффективно. Ведь вы хотите быть успешным и даже

извест ным терапевтом, а это может состояться только в одном

случае — если об этом будут говорить ваши пациенты.

Еще одной примечание. Один раз в неделю — может

быть хорошо только для поддерживающей терапии. Для

начала лучше не соглашаться на такие условия, так как ве-

роятность эффективной работы в этом случае минимальна

(но она все-таки есть). В начале терапии целесообразно

договориться хотя бы о первых 5–10 сессиях через день, так

как при одной встрече в неделю перенос всегда формируется

с трудом, а сопротивление, нередко наоборот, нарастает от

сессии к сессии и пациент уходит, что самое печальное, не

1 Отметим, что вопреки мнению ортодоксальных аналитиков, линейной за-

висимости между частотой встреч и эффективностью терапии, как показали

специальные исследования, не существует.

Трудности и типичные ошибки начала терапии 31

только с плохим мнением о конкретном терапевте, а о всей

психотерапии в целом. И этот приход в терапию, к которому

он готовился несколько месяцев, а то и лет, может оказаться

единственным и последним. Именно поэтому мы не устаем

повторять своим коллегам, что умение находить и удержи-

вать пациента является одним из важнейших показателей

профессионализма. Материальный фактор здесь совершенно

ни при чем (у большинства опытных терапевтов очередь па-

циентов растягивается на месяцы и даже годы и уход одного

из них — ничего не решает).

Первый визит

Первый визит — это самое важное. В свое время первый

(после Второй мировой войны1) немецкий психоаналитик

профессор Гельмут Томэ2 сказал мне, что в процессе первой

сессии пациент говорит почти все самое главное, только у

нас (терапевтов) еще недостаточно информации, чтобы это

понять, и затем пациент начинает долгую работу, чтобы по-

мочь нам, а мы, когда наконец поймем, начинаем свою рабо-

ту, чтобы сделать это самое главное понятным уже и самому

пациенту. Мне приходилось не раз убеждаться в справедли-

1 Это уточнение здесь не случайно, так как в период фашизма практически все

германские психоаналитики либо эмигрировали, либо были уничтожены.

А после окончания Второй мировой войны немцев около 20 лет не принимали

ни в какие международные сообщества и они были вынуждены на протяжении

достаточно длительного периода возрождать психоанализ с опорой на соб-

ственные силы (этот опыт в значительной степени определил и нашу стратегию

в постсоветский период).

2 Гельмут Томэ хорошо известен в России как соавтор (с Х. Кэхеле) двухтом-

ника «Современный психоанализ» (немецкое название: «Ульмский учебник

психоаналитический психотерапии»). — М.: Прогресс-Литера, 1996. Через

пять лет нами был издан (причем еще до выхода книги на немецком) третий

том — Современный психоанализ: исследования. — СПб.: Восточно-Европей-

ский Институт Психоанализа, 2001.

Часть 1

вости этой мудрой фразы и рекомендовать коллегам почаще

перечитывать записи первых сессий.

Человек, который впервые переступает порог нашего

кабинета, еще не пациент, его статус намного выше — он по-

является вначале в качестве своеобразного эксперта, который

смотрит на потенциального терапевта и оценивает: кто этот

человек, могу ли я ему довериться, достаточно ли он умен,

интеллигентен и порядочен, чтобы помочь мне? Он также

смотрит по сторонам, чтобы убедиться, что обстановка и ат-

мосфера этого кабинета соответствует его предназначению,

и этот осмотр нередко не менее важен, чем то, что получило

в современном языке наименование «фэйс-контроль». Как

неоднократно в своих лекциях отмечала преподаватель на-

шего Института из Великобритании доктор Джейн Хейнц1:

мой офис — это 1/2 моей характеристики.

Напрасно читатель ждет здесь описания наиболее по-

добающего ситуации выражения лица, позы или интерьера

кабинета психотерапевта. Каждый имеет своей неповторимый

имидж и в соответствии с его индивидуальными представле-

ниями и предпочтениями обставляет свой офис, выбирает

цвет обоев и штор, расположение кресла и кушетки и т. д.

Поэтому отметим только то, чего желательно не иметь в

кабинете. Это сексуализирующие и пугающие изображения

или формы, сбивающие с толку ароматы, беспорядочно раз-

бросанные бумаги или книги2, также нежелательны небреж-

ность в одежде или неухоженность лица и рук терапевта.

1 Большинству наших студентов и выпускников хорошо знакомо это имя и им

будет приятно узнать, что с доктором Хейнц уже достигнута договоренность

о переводе и издании на русском языке ее новой книги «Кто мне скажет — кто

я такая? », которая в 2008 году номинировалась на престижную британскую

литературную премию Экерли.

2 Состояние вашего рабочего места — это косвенная характеристика вашего

душевного состояния и особенностей вашего мышления.

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒