Трудности и типичные ошибки начала терапии 59

⇐ ПредыдущаяСтр 9 из 21Следующая ⇒

мои американские коллеги и мой друг Харольд Стерн осудят

меня за такие допущения, но здесь описывается не идеальная

ситуация, а то, с чем мы сталкиваемся в реальности.

Вспомнились еще два случая, имеющие отношение к

«можно» и «нельзя». Моя пациентка просит: «Не подадите

ли вы мне плед? » Мой ответ ее немного удивляет: «Конечно,

я мог бы, но он лежит ближе к вам», — после чего она явно

неохотно и даже разочарованно берет плед. Через некото-

рое время та же пациентка говорит мне перед уходом: «Вы

вроде бы интеллигентный человек… А почему вы никогда

не подаете мне пальто? » Подходящим вариантом ответа

здесь может быть: «Я не знал, что вы этого хотите. Давайте

обсудим это на следующей встрече». Здесь не случайно на-

писано «подходящий ответ», потому что до этого у меня был

случай (даже два случая), когда, подавая пальто, я и сам не

заметил, как оказался в объятиях пациенток, совершенно не

желая этого и будучи смущенным не менее, чем они. Одна из

них после этого ушла из терапии (точнее — вообще больше

не появилась), а другая лишь через год смогла с улыбкой и

самоиронией обсуждать эту ситуацию. Это примеры следует

отнести все к тем же попыткам нарушения терапевтических

границ, в данном случае — путем сокращения физической

дистанции между терапевтом и пациентом.

А можно ли обнять пациента?

Большинство коллег ответят абсолютно однозначно:

конечно, нельзя. Не всегда. Моя пациентка — чрезвычайно

интересная и хорошо сложенная женщина, которая вполне

могла бы быть фотомоделью, на протяжении десятков сессий

описывает крайне негативное отношение к ней со стороны

явно садистической матери и в целом — патогенной семьи, в

Часть 1

том числе она приводит выражения, которые ей неоднократно

приходилось слышать в детстве: «Какая ты неуклюжая, некра-

сивая, убогая, «ни кожи — ни рожи», как от тебя воняет, и кто

тебя такую замуж возьмет? » — одновременно вспоминая (как

подтверждение правоты матери), что никто в детстве никогда

не обнимал ее, не целовал — ни мать, ни отец, ни бабушка.

Не проявляя ни малейшей неискренности, в конце сессии

спрашиваю пациенту: «Доверяет ли она мне? » — и, получив

утвердительный ответ, говорю: «Возможно, мне пора сменить

мои очки, но как мужчина с солидным жизненным опытом

я вижу перед собой хорошо сложенную и очень интересную

молодую женщину с прекрасной кожей, красивым лицом и

удивительными глазами». Пациентка плачет, но время нашей

встречи истекло, и я, обещая продолжить обсуждение этой

темы на следующей сессии, прошу ее вытереть слезы и успо-

коиться, с иронической мотивацией: «Кто же придет к тера-

певту, от которого пациенты выходят в слезах, как от плохого

стоматолога? » Шутка вызывает отклик и слабую улыбку на

лице пациентки. Но, подойдя к двери, до которой я обычно

провожаю всех пациентов, она вдруг оборачивается и, опустив

глаза, спрашивает, почти без надежды в голосе: «А вы могли

бы меня обнять? » Конечно, я даже не отвечаю — я просто

прижимаю ее к себе на несколько мгновений и говорю: «До

следующей встречи». Здесь уместно напомнить тезис Шан-

дора Ференци об «эластичности терапевтиче ских границ»,

но должен сразу отметить, что мое понимание этого тезиса

не простирается так широко, как в подходах выдающегося

венгерского психоаналитика (специалисты поймут, почему

об этом упоминается особо).

Трудности и типичные ошибки начала терапии 61

Старые принципы и сомнения

А можно ли просидеть с пациентом всю сессию, обнимая

его? Еще недавно каждый психоаналитик, который бы задал

такой вопрос, вызвал бы в лучшем случае вежливое недо-

умение: «Можно, только это будет уже не психоанализ, где

принцип нейтральности еще никто не отменял! » Но меняются

времена (о нравах упоминать не будем — это не имеет отно-

шение к нашей профессии), и меняются правила.

Работа с острой и массовой психической травмой поста-

вила под сомнение ряд терапевтических принципов. Впервые

этот вопрос возник у израильских психоаналитиков после

убийства премьер-министра и признанного вождя нации

Исаака Рабина (07.11.1995), а затем у американских кол-

лег — после террористической атаки (11.09.2001), которые

стали для обоих народов общенациональными трагедиями и

никого не оставили интактным. Именно в этот период нача-

лось обсуждение: а уместно ли аналитикам, для которых это

было такой же трагедией, а для некоторых (при атаке на «не-

боскребы-близнецы») — повлекло личные утраты, лицемерно

умалчивая о собственных переживаниях, демонстрировать

пациентам ложную нейтральность, избегая даже намека на

самораскрытие? Не является ли «принятие роли всемогущих

родителей» в подобных ситуациях в гораздо большей степени

проявлением обычной человеческой неискренности, нежели

склонности следовать традиционным правилам? Не будет ли

честнее по отношению и к себе, и к нашим пациентам прояв-

лять понимание и сочувствие, а также раскрывать информа-

цию о себе и позволять физический контакт с пациентом в

форме прикосновений и даже раскрытия объятий для рыдаю-

щего, а возможно — и совместного оплакивания общих утрат?

Эти дискуссии пока ничем не завершились. У меня также нет

Часть 1

определенного мнения на этот счет. И хотя применительно

к этому обсуждению мной уже дважды упоминался тезис об

«эластичности психоаналитических техник», применять та-

кие варианты на практике мне пока не приходилось. Однако

мне известны хорошие специалисты, которые действуют в

таких ситуациях более решительно и без какого-либо ущерба

для своего психоаналитического кредо готовы раскрыть объ-

ятия своим пациентам (естественно — лишь для оплакивания

их утрат). И у меня нет никаких оснований для осуждения

такой практики, если, конечно, она не сексуализируется (а в

известных мне случаях этого не было).

Тем не менее в результате этих сомнений и переосмысле-

ния этих идей и моя практика постепенно модифицируется.

На это могут быть и иные причины: под влиянием возраста

моя эмоциональность явно становится более тонкой, а с на-

коплением опыта — появляется больше терапевтической сме-

лости. Если ранее, испытывая искреннее сочувствие к паци-

енту, мне удавалось относительно легко контролировать свои

эмоции, сейчас я в ряде случаев не нахожу целесообразным их

скрывать, и эффект бывает неожиданным. Приведу пример.

Моя пациентка на протяжении десятков сессий рассказывает

о своей жестокой матери (явный психологический садизм,

который длится уже 37 лет — они живут вместе). Но весь ее

рассказ — это как бы взгляд со стороны — совершенно без-

эмоциональный и однотонный, никакой разрядки и никакого

выхода (безусловно, имеющихся у пациентки) аффективных

переживаний, без чего терапия, как правило, неэффективна.

В процессе одной из сессий, когда пациентка в очередной раз

монотонно возвращается к ситуациям раннего («забитого» и

бесконечно униженного) детства, я чувствую, что даже у меня

наворачиваются слезы, о чем, повинуясь, скорее, интуиции,

сообщаю пациентке: «Даже я плачу от жалости к этой бедной

Трудности и типичные ошибки начала терапии 63

девочке. Почему вы никогда не плачете? Вам совсем ее не

жаль? » И только после этого признания пациентка впервые

смогла оплакать свое неизбывное горе.

Иногда, если пациент боится или демонстрирует неспо-

собность проявлять эмоции, ему можно показать, что это

нормально и безопасно.

Авторитет

Авторитет и известность терапевта, как отмечал еще

К. И. Платонов, являются самостоятельными терапевтиче-

скими факторами. Поэтому естественно, что некоторым

специа листам хотелось бы, чтобы их пациенты исходно

признавали их авторитет, и они нередко предпринимают

«особые» усилия по популяризации собственной личности.

В современных условиях в качестве самого «верного» сред-

ства достижения популярности рассматривается телевидение,

где в последние годы наблюдается определенная мода на

«мнение психотерапевта», и те, у кого есть такая возможность,

пытаются это использовать. В этих же целях некоторыми спе-

циалистами (и даже — неспециалистами) распространяются

слухи, что они — и есть самые лучшие1. Этой же цели служат

вывешиваемые в приемном кабинете многочисленные дипло-

мы и сертификаты, которых у каждого терапевта наберется

несколько десятков2.

1 Некоторые не удовлетворяются слухами. Питерские специалисты хорошо

помнят, как лет 5–6 назад на протяжении ряда месяцев в рекламном модуле

еженедельного издания телевизионных программ постоянно присутствовал

адрес и телефон «самого лучшего психоаналитика Петербурга» — некой Алины,

которую в профессиональном сообществе вообще никто не знал. Известными и

самыми лучшими терапевты, конечно же, становятся не в результате рекламы,

регулярного участия в телешоу или активной общественной деятельности.

2 В общем-то, это становится общепринятым. Недавно в одной парикмахерской с

расстояния в несколько метров прочитал: «Сертификат Международного кон-

курса на звание мастера “Золотые руки” выдан… (такому-то)». Золотая с тис-

нением печать, подписи и т. д. Подойдя поближе, под надписью «Сертификат »

Часть 1

К таким вариантам самопрезентации и утверждения,

конечно же, нужно относиться с пониманием, и они вряд ли

заслуживают осуждения. Тем не менее уместно напомнить,

что чем меньше пациент знает о терапевте, тем больше он

будет проецировать на него в переносе, и — соответствен-

но — при иной ситуации перенос будет исходно осложненным

или затрудненным. Долгие годы ничто так не осложняло мои

отношения с пациентами, как особый статус руководителя

Института, в который они обращались, и иногда на протяже-

нии десятков сессий пациенты говорили не со мной, а с некой

властной фигурой; но затем мне удалось выработать свой

способ ухода от этого внешнего (для терапии) имиджа.

Тем не менее следует признать, что всегда есть пациенты,

которые соглашаются работать только с самым «главным»

(в их представлениях — «самым лучшим», что, конечно же,

далеко не всегда соответствует действительности: главный

и лучший — это разные категории). Другие во что бы то ни

стало стремятся попасть на прием к самому известному (или,

как сейчас говорят, «раскрученному») и затем (или даже в

процессе терапии) с удовольствием рассказывают об этом

своим друзьям и коллегам, что, безусловно, осложняет те-

рапию1. Третья категория пациентов, наоборот, с некоторой

опаской относится к терапевтам, которые часто «мелькают»

на экране телевизора, отчасти справедливо видя в этом некие

увидел набранное чрезвычайно мелким шрифтом — «участника отборочного

тура». Безусловно, что терапевты вряд ли будут действовать подобным образом,

но определенная селекция сертификатов участия должна быть.

1 Требование конфиденциальности в отношении материала сессий относится не

только к терапевту, но и к пациенту, и он должен быть об этом исходно — или

по прецеденту — уведомлен, так как если сессии обсуждаются с кем-либо еще,

перенос может принимать характер диссоциированного или множественного,

или неустойчивого, но во всех случаях — осложненного. В равной степени

это относится и к дискуссионному положению о работе с двумя терапевтами

одновременно, где этика психоанализа предполагает один вариант решения,

а методология — другой.

⇐ Предыдущая 4 5 6 7 8910 11 12 13 Следующая ⇒