Трудности и типичные ошибки начала терапии 41

Когда пациент просит вас порекомендовать ему друго-

го — это лишь внешний феномен. О чем на самом деле просит

пациент? Может быть несколько вариантов интерпретации

такого запроса. Во-первых, ваш пациент и так мог бы уйти

или больше не приходить — вы же не будете разыскивать его

с помощью милиции, как это предписывалось кожвендиспан-

серам. — На самом деле он хочет, чтобы вы приняли за него

какое-то решение и ответственность: в рамках предложенного

примера — о психиатре или о другом психотерапевте; он так

«привык», ведь раньше все решения за него обычно принимал

кто-то другой. А одна из главных задач терапии — помочь

пациенту научиться принимать не только самостоятельные

решения, но ответственность за них (не прибегая к традици-

онно невротическому паттерну ее проекции вовне). После

преодоления сопротивления, актуализации и проработки его

проблем — это самое трудное, и не так уж часто это упомина-

ется в качестве кардинальных задач терапии.

Приведу два примера личных ошибок и негативного опыта,

когда, отвечая на запрос пациента, мной рекомендовался

конкретный психиатр или другой психотерапевт. Поводом

к консультации психиатра послужило настойчивое желание

пациента (под влиянием жены — «дипломированного врача»)

получить дополнительно медикаментозную терапию депрес-

сии, которая мной никогда не назначается (почему — см. сле-

дующий раздел). Посетив рекомендованного мной психиатра,

пациент возвратился с солидной пачкой рецептов, предписа-

нием принимать все назначенные препараты (всего их было

5 — нейролептики, антидепрессанты и соли лития) в течение,

как минимум, 6 месяцев и затем показаться психиатру еще раз.

Но это было еще не все: психиатр также порекомендовал ему

Часть 1

«бросить все эти (мучающие его) мысли» и «всю эту ерунду»

(имея в виду в последнем случае — психотерапию в целом).

Мне пришлось долго объяснять пациенту, что если бы кто-то

мог самостоятельно «бросить все эти мысли», точно так же как

и в случае, если бы «все эти мысли» можно было «вытравить»

химическим путем, меня и моих коллег ждал бы удел безра-

ботных, но ничего этого пока не предвидится. Пациент принял

мои доводы, но тем не менее виноватым он все равно сделал

меня: «Зачем я вообще порекомендовал ему этого психиат-

ра? » — и мне ничего не оставалось, как признать свою вину и

пообещать ему, что подобные ошибки больше не повторятся.

В другом случае, признаю откровенно — из-за вполне осо-

знанного желания избавиться от чрезвычайно тяжелого для

меня пациента (застревающей личности), мной по его просьбе

(которая, безусловно, была проекцией моего сопротивления

продолжению совместной работы) был рекомендован другой

психотерапевт — намного старше меня и, по моему мнению, го-

раздо опытнее. Но через две недели пациент вновь попросился

на прием, правда — исключительно для того, чтобы высказать

мне все свое недовольство этой рекомендацией и возложить

на меня очередную порцию вины (которой, после его ухода, у

меня и так было с избытком): «Тот, к кому вы меня послали,

вообще не умеет слушать и ни разу не говорил со мной больше

15 минут».

В последующем такая ошибка мной больше не повто-

рялась и пациенту во всех случаях предоставлялось само-

стоятельное право (и ответственность) за его выбор, за его

параллельное обращение к моим коллегам или специалистам

в смежных областях знаний и практики1.

1 Один из рецензентов подсказал мне, что было бы неплохо осветить мои пред-

ставления о терапевтической тактике, когда пациент параллельно обращается

Трудности и типичные ошибки начала терапии 43

Доктор Стерн в ситуациях, связанных с попытками ухода

и проявлениями явной агрессии пациента по отношению к

терапевту, считает возможным действовать более жестко,

отзеркаливая агрессию. Например, если пациент гневно за-

являет: «Вы — дерьмовый психотерапевт! Порекомендуйте

мне кого-нибудь нормального! » — Стерн в одних случаях

мог использовать вполне адекватную, но тем не менее дву-

смысленную фразу типа: «Зачем же я буду подкладывать

коллеге такую свинью», — а в других делал полное «отраже-

ние»: «И кому же я могу порекомендовать такого дерьмового

пациента? » Такие варианты также возможны, но только в

руках (точнее — в устах) очень опытного терапевта, каковым,

безусловно, является Харольд Стерн, особенно с учетом того,

что пациент первым обратился к «пограничной» лексике.

Отметим также, что такая техника допустима при работе с

некоторыми категориями пограничных пациентов и вряд ли

показана при работе с невротиками.

Все сказанное касалось ситуации «во-первых». Отно-

сительно «во-вторых» — буду предельно краток, ибо здесь

диапазон возможных вариантов неограничен: в каждом кон-

кретном случае все нужно исследовать.

еще к одному психотерапевту, так как одни коллеги считают это возможным, а

другие — категорически недопустимым. Ранее уже было упомянуто основное

правило — ничего не диктовать пациенту. Можете ли вы запретить или имеете

ли вы право контролировать его отношения с другими людьми? Если у тера-

певта имеется такое желание, его вполне уместно отнести к невротическому

спектру (и адресовать персональному аналитику терапевта). Мы с пациентом

заключаем не брачный союз (где измена может привести к разводу), а тера-

певтический контракт, целью которого является взросление, приобретение

большей автономности и независимости пациента, в том числе — от терапии и

от его терапевта. Еще одно примечание: когда сведения о «параллельном тера-

певте» становятся известными (от самого пациента или некими «окольными»

путями), терапевту ни в коем случае нельзя занимать позицию обиженного;

но эту проблему, безусловно, нужно озвучить и уважительно (и в отношении

такого решения, и в отношении самого пациента, и уж тем более — в отношении

коллеги) исследовать.

Часть 1

Пациент просит назначить таблетку

Многие пациенты, даже те, которые обращаются к нам,

демонстрируют веру в некие магические ритуалы или хими-

ческие вещества, которые быстро решат все их проблемы. Они

с удовольствием делегируют психотерапевту роль некоего

гуру, который, прослушав краткий рассказ, с многозначитель-

ным видом предложит им «единственно верное решение»,

и некоторые коллеги «попадаются» на это, а другие даже

осознанно эксплуатируют этот примитивный запрос. В таких

случаях целесообразно провести небольшую «лекцию» о

психике и психических феноменах (на доступном для кон-

кретного клиента языке) или, в зависимости от специфики

межличностного контакта с пациентом, поинтересоваться:

«Не поздновато ли зачитываться книгами о Гарри Поттере и

волшебных веществах? »

В предыдущих публикациях мной уже неоднократно

отмечалось, что мы не против психофармакологии, опре-

деленные успехи которой было бы наивно отрицать1. Мы

против ее изолированного и необоснованного назначения

и бесконтрольного применения. Под необоснованным по-

нимается — без исследования проблем пациента2; изолиро-

ванного и бесконтрольного — значит, без психотерапии, так

как практически все препараты модифицируют поведение,

в том числе — в ряде случаев провоцируют суицидальное

и агрессивное поведение, которое должно активно отсле-

1 Тем не менее отмечу, что, по моим представлениям, оценка успехов психофарма-

кологии чрезмерно завышена и — на самом деле — относится преимущественно

к «смягчению» симптомов, она ничего не лечит. Тем не менее такое обезболи-

вание или хотя бы временное снижение интенсивности душевного страдания

следует признать в определенных ситуациях не только вполне допустимым,

но даже необходимым.

2 По статистике Всемирной Организации Здравоохранения, от 30 до 50% пси-

хотропных препаратов назначаются врачами общей практики, компетентность

которых в области психопатологии близка к нулевой.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. A. непреднамеренные ошибки пользователей
2. II. Методы специфической терапии (антидотной)
3. III. Трудности на пути реформ
4. Анальная проблематика в терапии
5. Апполонистичечкое» и «дионистичечское» начала в культуре.
6. Атипичные психозы: шизоаффективный психоз и шизофреноформное расстройство.
7. В последней трети XIX – начала ХХ вв.
8. ВИДЫ АРТТЕРАПИИ И ИХ КОРРЕКЦИОННОЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ
9. Вопрос 23. Значение трудов Р. Лаэннекаи и Л. Ауэнбруггера для развития патологии и терапии.
10. Вопрос 3. Учетная политика, изменения в расчетных оценках, ошибки
11. ВРЕЗКА 4.3. ПЕЧАТЬ МАТЕРИАЛОВ ОТ НАЧАЛА ДО КОНЦА
12. Вставь пропущенные слоги и прочитай слова. Назови сначала слова со звуками Б — Б , а потом П — П .