Трудности и типичные ошибки начала терапии 49

всегда много меньше; и именно чувство безысходности и

неотторжимости мучительных переживаний нередко толкает

людей на самоубийство. Но существуют и «привычные суици-

ды», хотя это уже специальная тема, обильно представленная

в современной научной литературе.

«Я хочу покончить с собой»

Эту фразу многие длительно практикующие психотера-

певты и специалисты служб доверия слышали не раз. Начина-

ющих специалистов это, безусловно, пугает и, как ничто дру-

гое, стимулирует их потребность в срочной супервизии. Это

точно так же пугает (что нормально и естественно) и наших

коллег из смежной области знаний и практики — психиатров,

которые при каждом случае суицида в стационаре не только

переживают все соответствующие ситуации негативные чув-

ства, но еще совсем недавно были вынуждены придумывать и

писать массу (обычно — привносимых) объяснений («почему

это произошло» и «как они могли это допустить»), за чем

обычно следовало то или иное административное наказание.

Вряд ли это обоснованно.

Каждый человек является единственным и полноправ-

ным распорядителем собственной жизни, а открытое нашей

соотечественницей — психоаналитиком Сабиной Шпиль-

рейн — влечение к смерти — это реальный психический

феномен. Но, даже признавая это, мы всегда готовы помо-

гать пациенту жить, и нам явно «не по пути», если он хочет

умереть, и целесообразно информировать его об этом, когда

возникает необходимость.

Жизнь исходно травматична, и в ней случаются ситуации,

которые невозможно пережить, и тогда приходится учиться

с ними жить. Но поскольку никто точно не знает — есть ли

что-либо после смерти, жизнь — это единственное невоспол-

Часть 1

нимое богатство, которые мы получаем только один раз. И это

также нужно разъяснять, особенно пациентам юношеского

возраста, у которых нередко присутствуют своеобразные

иллюзии «обратимости смерти»1 или наивные представления

о возможности таким путем вразумления или наказания кого-

то из ближайшего окружения (родителей, супругов, возлюб-

ленных, неверных или ненадежных друзей, несправедливо

обидевших старших и т. д.). Такие типичные заблуждения

нередко выражаются «формулой»: «Вот я умру, и все они уви-

дят (или поймут)! » Возражение: «Но вы-то ничего этого не

увидите! » — воспринимается вначале как вполне приемлемое:

«Ну и пусть! » И тогда также уместна небольшая «лекция» о

трех никогда ненасыщаемых чувствах: любви, ненависти и

мести, которая завершается выводом, что эти чувства могут

так и остаться нереализованными, если их некому будет ис-

пытывать, а затем перейти к обсуждению возможности более

позитивных вариантов мщения. Следовало бы согласиться с

мнением одного из наиболее ярких последователей З. Фрей-

да, Вильгельма Штекеля, что себя не убивает тот, кто не хо-

чет убить другого. Суицидальному пациенту также уместно

знать этот тезис (с которым он обычно относительно легко

соглашается), а затем — дать дополнительные разъяснения по

поводу того, что он, явно понимая это и не желая совершать

такое преступление, принял не совсем верное решение — есть

и другие способы причинения страданий обидчику. В одном

1 Маленькие дети не только считают, что «спрятались», закрывая глаза (в иг-

ровом варианте), но нередко демонстрируют и угрозы такого же рода: «Вот

сейчас закрою глаза, и всем будет темно! ». Такие инфантильные идеи иногда

сохраняются вплоть до пубертатного возраста и даже позднее, а кроме того,

безответственно стимулируются современной поп-культурой. Например, один

из весьма популярных певцов Ник Кейв в его всемирно известном шлягере

«Death is not the end» неоднократно повторяет: «Только помни, что смерть — это

еще не конец». Можно было бы привести еще десяток примеров инфантиль-

ных представлений о «жизни после жизни» из современного кинематографа,

которые, скорее всего, хорошо известны читателю.

Трудности и типичные ошибки начала терапии 51

случае обсуждение таких (других) вариантов мести продол-

жалось в моем кабинете почти два года1.

При «хронических суицидах», когда пациент почти на

каждой сессии рассказывает об очередной попытке отравить-

ся снотворным или бытовым газом, повеситься или выпрыг-

нуть из окна, некоторые терапевты не только подвергают эти

фантазии ироничному (совмест ному с пациентом) анализу

(«А что, если это будет не вполне удачным, и после отравле-

ния — только пропадут все интеллектуальные способности и

останетесь на десятилетия “овощем”, или оборвется веревка

и стукнетесь головой — с тем же исходом» и т. д.), но и пред-

принимают «экстремальные» интервенции. Мне известны два

случая, когда таким «хроническим суицидантам» терапевты

говорили: «Вы уже сделали столько безуспешных попыток!

А я — обещал вам помогать во всем. Почему бы вам не спро-

сить у меня, как это сделать наверняка? » К счастью тера-

певтов, это, видимо, было сделано в удачное время, с учетом

особенностей личности пациентов и имеющегося переноса,

так как в обоих случаях пациенты реагировали почти оди-

наково: привставая на кушетке или с испугом вглядываясь

в терапевта, они спрашивали: «Вы что — с ума сошли! » или

«Вы что — это серьезно? Я подумаю». Но их суицидальные

ориентации, за которыми, возможно, скрывались попытки

манипуляции терапевтом, в обоих этих случаях заметно сни-

жались. Следовало бы сразу предостеречь тех, кто склонен

к экстремальным техникам терапии, от повторения таких

подходов, во всяком случае — в первые годы практики.

1 Хорошо известный в России французский психоаналитик д-р Алан Жибо

в своем докладе на российско-французском симпозиуме по психоанализу в

Институте им. Сербского (2001) высказал предположение, что большинство

убийств не было бы совершено, если бы намеревающийся имел возможность

поговорить об этом со специалистом. Прекрасная идея, но вряд ли пригодная

для ее широкой реализации; те, кто решил преступить закон, и те люди, кото-

рые принимают решение о необходимости консультаций с терапевтом, — это

слишком разные категории личностей.

Часть 1

О кредите

Вы провели с пациентом только 10 сессий, и вдруг —

то ли всплеск инфляции, то ли увольнение, и пациент

говорит, что он не может больше платить. Что целесооб-

разно сделать в такой ситуации? Во-первых, выразить

уверенность в восстановлении платежеспособности па-

циента. Во-вторых, можно уменьшить частоту сессий, но

не менее одной в неделю. В-третьих, можно рассмотреть

снижение оплаты, но не за счет ваших интересов, а за счет

уменьшения продолжительности сессий, например, до

30 минут, хотя это не лучший вариант, который возможен

только в случае, если пациент живет где-то рядом и может

приходить для таких непротяженных встреч без особых

затруднений.

Еще один вариант: открыть пациенту кредит. Иногда

пациент и сам предлагает именно такой вариант, и тогда его

тем более следует принять, так как пациент таким образом

демонстрирует свою заинтересованность в продолжении

терапии, в отличие от настойчивого желания прекратить ее

(якобы по материальным соображениям, за которыми не-

редко скрывается сопротивление).

Итак, если пациент просит о кредите, целесообразно

«выдать» его, но не в часах или в количестве сессий, а имен-

но в конкретной сумме. Напомню еще раз, что обсуждение

темы денег имеет особое значение для терапии1. Этот кредит

не может быть безграничным или бессрочным, и это также

1 Деньги являются всеобщим эквивалентом не только для вещного, но — от-

части — и для чувственного мира. Если вы согласны работать с пациентом

бесплатно, то это будет своеобразным эквивалентом демонстрации своей любви

к нему. Один мой пациент сформулировал эту идею достаточно комплимен-

тарно и одновременно предельно откровенно (даже с оттенком некоторого

упрека): «Вы относитесь ко мне, как добрая мама. Правда, мама за это денег не

берет». — А я и не собирался быть его мамой — меня вполне устраивала роль

его терапевта.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. A. непреднамеренные ошибки пользователей
2. II. Методы специфической терапии (антидотной)
3. III. Трудности на пути реформ
4. Анальная проблематика в терапии
5. Апполонистичечкое» и «дионистичечское» начала в культуре.
6. Атипичные психозы: шизоаффективный психоз и шизофреноформное расстройство.
7. В последней трети XIX – начала ХХ вв.
8. ВИДЫ АРТТЕРАПИИ И ИХ КОРРЕКЦИОННОЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ
9. Вопрос 23. Значение трудов Р. Лаэннекаи и Л. Ауэнбруггера для развития патологии и терапии.
10. Вопрос 3. Учетная политика, изменения в расчетных оценках, ошибки
11. ВРЕЗКА 4.3. ПЕЧАТЬ МАТЕРИАЛОВ ОТ НАЧАЛА ДО КОНЦА
12. Вставь пропущенные слоги и прочитай слова. Назови сначала слова со звуками Б — Б , а потом П — П .