Трудности и типичные ошибки начала терапии 45

живаться и при необходимости — корректироваться. Прак-

тически все «расстрелы» одноклассников, сокурсников и

преподавателей школ, колледжей и университетов, которые

происходили в США за последнее десятилетие, как показал

последующий анализ американских психиатров, имели в

своей основе отторжение группой или унижение со стороны

преподавателей и совершались на фоне длительного приема

антидепрессантов1.

Опыт показывает, что назначение таблетки психотера-

певтом, осознанно или неосознанно, почти всегда восприни-

мается пациентом как синоним грубого: «Заткнись! »2. Начи-

нающие терапевты (также — чаще неосознанно) проявляют

склонность прибегать к психофармакологии именно по этим

основаниям. Мне приходилось слышать на супервизиях, как

терапевт, «уставший» от вербального материала того или

иного пациента, высказывал предположение типа: «Может

быть, нам сделать с ним какой-то перерыв и назначить на этот

период что-нибудь из психофармакологии? ».

Большинство наших пациентов обычно уже имеют

некий «психофармакологический» опыт. В двух случаях

пациенты, оказавшиеся в моем кабинете уже после лечения

в психиатрических клиниках, характеризовали то, что там

1 Именно такую (типичную) ситуацию взял за основу режиссер Майкл Мур,

получивший впоследствии «Оскар» (2002) за документальную ленту «Боу линг

для Коломбины». Этот фильм можно порекомендовать для группового про-

смотра и последующего анализа как в группе терапевтов, так и педагогов.

2 Тем не менее, не хотелось бы, чтобы эта ситуация воспринималась настолько

упрощенно, так как мне известны коллеги, которые сочетают психотерапию с

психофармакологией. Это всегда зависит от методологической позиции тера-

певта и специфики его отношений с пациентом, а также от уровня культуры

и установок последнего. Мое личное отношение к такой сочетанной терапии

(кроме уже упомянутой ситуации острой душевной боли, а также необходимо-

сти «химической смирительной рубахи» для буйных) — резко отрицательное;

обоснование такого отношения, как мне представляется, достаточно подробно

и убедительно представлено в моей предшествующей книге «Психическое рас-

стройство» (СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2008).

Часть 1

происходило, практически в одинаковых терминах: «Мой

лечащий врач почти три дня очень подробно расспраши-

вал меня о моем детстве, родителях, учебе в школе, сексе,

отношениях в семье… Я уже был готов рассказать ему все,

прямо в этой ординаторской, где сидели еще два врача и

периодически заходили другие пациенты, но тут он сказал:

“Пока остановимся”, — назначил мне таблетки и сказал, что

мы снова встретимся через неделю. А когда мне показали

“овощей”, которые уже несколько лет “сидят на таблетках”,

я сразу запросился на выписку».

Реальное взаимопонимание между психиатрами и пси-

хотерапевтами пока только формируется, хотя обе стороны,

точнее — все три (включая пациентов), в этом, безусловно,

заинтересованы. Но это все еще вопрос будущего. Поэтому,

если вы чувствуете, что пациент нуждается в психофармако-

логической поддержке или коррекции, или он сам настаивает

на этом, вопреки тому, что было сказано выше, лучше реко-

мендовать ему известного вам коллегу — психиатра-психо-

терапевта, имеющего право делать такие назначения, совер-

шенно определенно обозначив его непсихотерапевтическую

(в данном случае) задачу, и затем продолжить терапию, еще

более внимательно отслеживая психодинамику и периодиче-

ски обсуждая с пациентом возможность отмены приема пре-

паратов. Психофармакологи относят до 40% эффективности

их средств на плацебо-эффект, но можно предполагать, что

он даже больше1, и не стоит особенно обольщаться на этот

счет. Главное — делать свою работу.

1 Недавно наши американские коллеги опубликовали в интернете результаты

исследования терапевтической эффективности препарата «Золофт» — ан-

тидепрессанта, которым пользуется каждый второй американец (препарат

популярен и в России). В двойном слепом опыте (когда ни испытуемые, ни

врачи-испытатели не имеют сведений о том — что именно выдается пациентам),

2 тысячи человек в течение года принимали таблетки с надписью «Золофт»,

Трудности и типичные ошибки начала терапии 47

«Я же ничего не делаю…»

Иногда на супервизиях приходится сталкиваться с та-

кой типичной ситуацией: начинающий психотерапевт, явно

испытывая определенное чувство неловкости, сообщает:

«Мой пациент говорит, не переставая, уже более 10 сессий,

я же — ничего не делаю, а он мне платит».

Ничего подобного — терапевт делает для пациента то,

чего он безнадежно ждал от своего ближайшего окружения

десятилетия, а возможно, и всю жизнь. З. Фрейд гениально

заметил в свое время, что ни один человек никогда не был

выслушан (и даже если был выслушан — не был понят, ибо

у слушателей, в отличие от нас, в большинстве случаев не

было необходимых для адекватного понимания знаний; но

здесь сразу нужно предостеречь от другой ошибки — никогда

не говорите пациенту, что вы «все уже поняли», в это он тоже

не поверит и будет прав, ибо мы можем понять только то,

что узнали из его рассказа, а он всегда остается неполным и

незавершенным даже при многолетней работе).

При множестве способов получения информации (слухо-

вой, зрительной, тактильной и т. д.) есть только один способ

ее отторжения — словесный1. Но здесь также нужно сделать

важное примечание: вербализация только тогда эффективна,

когда она осуществляется в присутствии значимого другого.

Поэтому вначале терапевту нужно стать этим значимым

другим, чтобы пациент имел реальную возможность для от-

торжения мучительных, а порой даже омерзительных, или,

как их характеризовал Фрейд — «зловонных» воспоминаний

при этом — одна тысяча реально получала этот препарат, а вторая — плацебо

(«пустышку»). Терапевтический эффект оказался одинаковым.

1 Здесь нужно уточнить — для большинства, так как существуют и некоторые

другие способы, например, в форме художественного или сценического твор-

чества и т. д.

Часть 1

и переживаний. Пациенты, опять же — неосознанно, нередко

понимают это даже лучше, чем терапевты, и мне приходилось

не раз слышать от них перед уходом с очередной сессии фразы

типа: «Ну и “кучу” же я вам навалил здесь! » В этом случае

всегда уместно реагировать радостью: «Отлично! Приносите

еще! Я к следующему разу все уберу». Еще раз напомним,

что «убрать» — это в значительной степени еще и перегово-

рить с супервизором, иначе «куча» может так «разрастись»,

что избавиться от нее у вас уже не будет никаких сил (в ней

можно даже утонуть).

«Вы наживаетесь на несчастье людей»

Только один раз за всю мою практику мне приходилось

слышать фразу, вынесенную в заголовок, от пациента. Но еще

раза два — то же самое говорили не верящие в психотерапию

психиатры. Не буду углубляться в эту тему, но если такая

ситуация возникнет, всегда уместно спросить: «А вы готовы

слушать рассказы о несчастьях людей по 6–8 часов в сутки

каждый день в течение десятков лет? » И даже если ответ ва-

шего визави будет положительным, предложите попробовать.

Далеко не все к этому способны, в том числе из тех, кто по зову

души или сердца приходит в психотерапию, поэтому около

48% уходят из профессии уже в первые пять лет, а затем эта

группа существенно сокращается1. Мы не наживаемся, мы

помогаем им выжить! В хирургии уже давно существует такое

определение, как «травма, несовместимая с жизнью», которое

вполне обоснованно стоило бы перенести и на психиче ские

травмы, так как некоторые из них пережить в одиночку просто

невозможно. Горе нуждается в публичности ничуть не мень-

ше, чем радостное событие, но желающих разделить первое

1 У практикующих от 5 до 10 лет профессиональное выгорание наблюдается

только у 6%, а у работающих более 10 лет — у 5%.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. A. непреднамеренные ошибки пользователей
2. II. Методы специфической терапии (антидотной)
3. III. Трудности на пути реформ
4. Анальная проблематика в терапии
5. Апполонистичечкое» и «дионистичечское» начала в культуре.
6. Атипичные психозы: шизоаффективный психоз и шизофреноформное расстройство.
7. В последней трети XIX – начала ХХ вв.
8. ВИДЫ АРТТЕРАПИИ И ИХ КОРРЕКЦИОННОЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ
9. Вопрос 23. Значение трудов Р. Лаэннекаи и Л. Ауэнбруггера для развития патологии и терапии.
10. Вопрос 3. Учетная политика, изменения в расчетных оценках, ошибки
11. ВРЕЗКА 4.3. ПЕЧАТЬ МАТЕРИАЛОВ ОТ НАЧАЛА ДО КОНЦА
12. Вставь пропущенные слоги и прочитай слова. Назови сначала слова со звуками Б — Б , а потом П — П .