Трудности и типичные ошибки начала терапии 37

Основное правило межличностного

Взаимодействия

Это правило предельно просто, но, как показывает опыт,

чрезвычайно трудновыполнимо, особенно на начальном этапе

работы терапевта. Кратко его суть можно было изложить в

следующем тезисе: «Ничего не диктовать пациенту и ни о

чем его не просить». С моей точки зрения, в устах психоте-

рапевта совершенно неприемлемы, например, директивные

выражения, типа: «Ко мне можно даже не обращаться, если

вы не настроены на работу, как минимум, в течение одного

года!.. Мой гонорар составляет 1500 рублей за сессию, и это не

обсуждается!.. Только 3 раза в неделю, менее — невозможно!..

Всегда в одно и то же время!... Только лежа на кушетке! » —

и т. д. В рамках ортодоксального психоанализа эти требова-

ния звучат именно так, но это как раз и есть одна из причин

того, что мы не идентифицируем себя с этим направлением,

которое будет вынуждено либо менять свои правила, либо

окончательно уйдет в прошлое1.

аналитику нереалистических требований, включая требование их немедлен-

ного удовлетворения. Попытки контролировать аналитика или полностью

подчиняться ему сочетаются с фантазиями грандиозности, отыгрыванием и

различными нарциссическими проявлениями. Наиболее полно эти данные в

последующем были переосмыслены и систематизированы Отто Кернбергом

(см. указ. соч.), к работам которого мы и отсылаем заинтересованного читателя.

В дополнение к признакам, введенным Фрейдом, основными в теоретических

построениях Кернберга являются: доминирование примитивных защит, в част-

ности, расщепления и проективной идентификации, а также слабость границ

Эго и особая потребность в проекциях. Таким образом, для психоаналитиков

существуют только пациенты, имеющие личностные проблемы, невротические,

пограничные и психотические. При этом мы никогда не употребляем в отно-

шении них термины «болезнь» или «больной». В последние годы появилось

ряд попыток сопоставления психоаналитической и (якобы — клинической)

психиатрической классификаций. По моим представлениям — это сизифов

труд, сродни попыткам классификации литературных персонажей по уровню

серотонина или ацетилхолина или по анатомическому строению мозга.

1 Ортодоксальный психоанализ явно находится в затяжном кризисе. Для боль-

шинства современных западных институтов психоанализа типична ситуация,

когда они имеют 5—7 студентов в год — это, безусловно, стагнация (нескромно

Часть 1

С самого начала следует ориентироваться на установле-

ние кооперативных отношений с пациентом, то есть — все

нужно обсуждать (в этом, в определенном смысле — главная

суть терапевтического процесса) и одновременно — ничего

нельзя навязывать. Во всех подобных случаях уместен не

диктат, в отношении которого у страдающих неврозами

обычно уже имеется солидный опыт (начиная с родительской,

чаще всего — исходно патогенной семьи), и которому они (по

сложившемуся стереотипу) легко подчиняются (только —

причем здесь тогда терапия? ), а взаимное обсуждение всех

проблем (даже «мелких»), начиная с самой первой встречи.

И тогда те вопросы, которые были обозначены в предыдущем

абзаце, приобретают качественно иную форму: «На какой пе-

риод совместной работы вы настроены или рассчитываете?...

Вы не будете против, если мы перейдем к обсуждению моего

гонорара?... Сколько раз в неделю вы хотели бы встречаться

со мной? Какие дни недели и какое время являются для вас

наиболее удобными? »

Конечно, те дни недели и часы, которые представляют-

ся пациенту наиболее удобными для него, могут оказаться

полностью занятыми у вас и т. д. (по каждой из обозначен-

добавлю — в нашем Восточно-Европейском Институте Психоанализа учится

более 600 студентов из 12 стран, а в Национальной Федерации Психоанализа

сейчас проходят профессиональный тренинг около 130 кандидатов). Привер-

женцы консервативных догм, вне сомнения, осознают специфику ситуации,

но — по непонятным мне причинам — не готовы к переменам, в отдельных

случаях предпочитая закрывать глаза на откровенную ложь и фальсификацию

стандартов образования, тренинга и практики. Однажды, присутствуя на су-

первизии очередной летней школы IPA в Москве, я был просто поражен той

откровенностью, с какой это осуществлялось. Приведу записанный тогда же

диалог супервизанта (кандидата в IPA) и известного западного психоаналитика,

выступавшего в роли супервизора.

Супервизант: Моя пациентка, бизнес-леди, большей частью находится в разъ-

ездах, поэтому мы встречаемся с ней — когда один раз в неделю, когда — один

раз в две недели…

Супервизор: Но — в среднем 3–4 раза в неделю?

Супервизант: Да, в среднем 3–4 раза…

Трудности и типичные ошибки начала терапии 39

ных позиций), и чаще всего на обсуждение этих простых

вопросов уходит не так уж мало времени, более того — они

далеко не всегда решаются к обоюдному удовлетворению, но

главное — вы демонстрируете высочайшее уважение к паци-

енту и его мнению, которым до этого, скорее всего, нередко

пренебрегалось (и уже этим повышаете его самооценку).

Возможно, кто-то «споткнется» о фразу «демонстрируете

уважение» и будет прав, ибо речь идет совсем о другом: если

вы реально не испытываете чувства симпатии и уважения к

пациенту, демонстрировать это в межличностном общении

долго, совершенно точно — не удастся (а наши пациенты

обладают особым «седьмым» чувством на любые проявления

неискренности), и тогда лучше сразу отказаться от совмест-

ной работы под любым предлогом (мотивируя тем, что у вас

нет опыта работы с таким типом проблем или, наоборот, что

у вас есть личный опыт аналогичных проблем, и это может

негативно сказаться на терапии и т. д.). Но даже в этом случае

необходимо прилагать все усилия, чтобы поддержать моти-

вацию пациента пройти терапию и что-то изменить в своей

жизни или своих отношениях, предложив ему не менять своих

намерений и подумать о другом терапевте.

Мы вовсе не обязаны испытывать симпатию ко всем без

исключения пациентам, но должны понимать, что надеяться

на эмпатию и возможность эффективной терапии без этого

чувства было бы наивно.

«Порекомендуйте мне другого терапевта»

Вы порекомендовали обратиться к другому терапевту на

первой же встрече, или пациент после 10–15 встреч просит

вас порекомендовать ему также психиатра, к которому он мог

бы обратиться (например, за фармакологической поддерж-

Часть 1

кой), или даже на сто какой-то сессии пациент заявляет:

«Вы совершенно меня не понимаете! Порекомендуйте мне

кого-нибудь другого! ».

Некоторые терапевты в подобной ситуации впадают в

состояние глубокого разочарования и даже обиды, а приме-

нительно к пациенту такого чувства вообще быть не может

(и если оно появляется — надо тут же «бежать» к суперви-

зору). Для нас (терапевтов) существуют определенные табу

на проявление чувств (чувства обиды в том числе), хотя не

уверен, что все разделят это мнение, поэтому поясню до-

полнительно. Терапевта, который обижается на пациента,

можно было бы сравнить с хирургом, который отказыва-

ется оперировать человека с множественными открытыми

переломами лишь оттого, что, страдая от невыносимой

боли, пациент посылает ему проклятья, называет его «жи-

водером» и использует при этом весь запас маргинальной

лексики в отношении всей хирургической бригады. Моим

первым увлечением была хирургия, и мне пришлось в свое

время работать в хирургической клинике для пациентов с

травмами, несовместимыми с жизнью, и это не придуманная,

а вполне типичная ситуация. Наши пациенты страдают не

меньше, а душевная боль — в ряде случаев намного превос-

ходит физическую по своей интенсивности, что побуждает

пациентов к попыткам заглушить эту боль нанесением себе

тех или иных физиче ских повреждений или даже прибег-

нуть к суициду. Поэтому, столкнувшись с попыткой обидеть

терапевта, всегда уместно (сохраняя полное спокойствие)

поинтересоваться: «Зачем и почему пациент это делает?

Какие чувства он при этом испытывает и что он хотел бы

донести до сознания терапевта? Не совершил ли терапевт

какую-либо ошибку, которая могла спровоцировать такие

чувства и такие решения? ».

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. A. непреднамеренные ошибки пользователей
2. II. Методы специфической терапии (антидотной)
3. III. Трудности на пути реформ
4. Анальная проблематика в терапии
5. Апполонистичечкое» и «дионистичечское» начала в культуре.
6. Атипичные психозы: шизоаффективный психоз и шизофреноформное расстройство.
7. В последней трети XIX – начала ХХ вв.
8. ВИДЫ АРТТЕРАПИИ И ИХ КОРРЕКЦИОННОЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ
9. Вопрос 23. Значение трудов Р. Лаэннекаи и Л. Ауэнбруггера для развития патологии и терапии.
10. Вопрос 3. Учетная политика, изменения в расчетных оценках, ошибки
11. ВРЕЗКА 4.3. ПЕЧАТЬ МАТЕРИАЛОВ ОТ НАЧАЛА ДО КОНЦА
12. Вставь пропущенные слоги и прочитай слова. Назови сначала слова со звуками Б — Б , а потом П — П .