Тема 19: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КОСТНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЛИЦА

Цель:

Научиться методам диагностики и ознакомиться с основными методами лечения злокачественных опухолей челюстных костей.

Научиться принимать решение о необходимости госпитализации ребенка в специализированный стоматологический стационар или онкологический центр с целью полного клинического обследования больного, окончательной диагностики и лечения заболеваний.

Основные термины:

1. Морфологическое исследование.

2. Цитологическое исследование: отпечаток, соскоб, пункция.

3. Инцизионная биопсия.

4. Трепанобиопсия.

5. Пункционная биопсия.

6. Хирургическое лечение.

7. Химиотерапия.

8. Лучевая терапия.

9. Комбинированное лечение.

10.Комплексное лечение.

11.Сочетанное лечение.

ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ:

1. Учет посещаемости. Инструктаж преподавателя о содержании занятия:

– план содержания занятия.

2. Проверка исходных знаний:

– слайды, рентгенограммы, контрольные вопросы.

3. Решение клинических задач:

– клинические задачи, слайды, схемы, истории болезни, рентгенограммы, фотоальбомы.

4. Самостоятельная курация больных:

– история болезни, схемы, рентгенограммы, фотоальбомы.

5. Разбор больных с ассистентом (обсуждение результатов обследования, составление плана лечения):

– бланки с клиническими задачами, заполнение истории болезни.

6. Участие в оперативных вмешательствах, манипуляциях (присутствие, ассистенция):

– операционная, перевязочная.

7. Контроль результатов усвоения:

– карты для контроля.

8. Задание к следующему занятию.

ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:

Диагностика онкологических заболеваний основана на клинических и параклинических методах исследования. В клинике особое значение имеют:

– данные анамнеза;

– осмотра;

– пальпаторное исследование.

Параклинические методы обследования включают:

– рентгенологические;

– морфологические;

– радиоизотопное исследование;

– ультразвуковую биолокацию;

– термовидеографию;

– анализы крови, мочи и др.

Использование основных методов рентгенологического исследования позволяют получить данные о поражении костных структур челюстно-лицевой области:

– локализации;

– характера роста;

– распространенности патологического процесса.

Основные рентгенологические симптомы злокачественных новообразований костной ткани:

– остеолизис;

– деструкция кости с нечеткими границами, контурами, «изъеденными краями»;

– симптомы «тающего сахара»;

– периостальные «шпоры»;

– симптом «козырька»;

– симптом «костных игл» или «спикул»;

– разрушение кортикальной пластинки челюсти.

Диагностика опухолей у маленьких детей особенно сложна. Это связано:

– с малым числом клинически проявляющихся опухолей в данном возрасте; отсутствие жалоб со стороны ребенка;

– с лечения по поводу любого заболевания, которые маскируют злокачественное новообразование.

Анамнез:

– правильный распрос родителей и родственников;

– распрос ребенка;

– бытовые и профессиональные вредности родителей;

– знание течения беременности;

– самопроизвольные аборты;

– течение беременности (токсикозы, прием лекарственных средств, курение, алкоголь, наркотики), болезнь матери;

– не удается установить точную дату заболевания;

– недомогание ребенка;

– вялость;

– менее активный, быстро устает;

– плаксив, раздражителен;

– бледность кожных покровов;

– снижение аппетита;

– тошнота, рвота.

При злокачественных опухолях наблюдается:

– повышение температуры от субфебрильной до высоких цифр;

– увеличение лимфатических узлов.

Лабораторные исследования:

Анемия – в разгаре заболевания она выражена почти при всех опухолях;

СОЭ – выражена в разгар заболевания.

Пункция костного мозга: обнаруживаются ксантоматозные клетки при некоторых формах гистиоцитоза X.

Морфологические исследования дают возможность выявить истинную сущность, специфические особенности, характер и значение многообразных проявлений бластоматозного роста.

Морфологические исследования подразделяются на цитологические и гистологические.

Цитологический материал забирают методом:

– отпечатка;

– соскоба;

– пункции.

Методика забора материала (требование):

– удалить с исследуемого участка тампоном или пинцетом (корки, фибрин, слизь, слюну, гной, кровь).

Отпечаток: сухое обезжиренное стекло прикладывают непосредственно к исследуемому участку или опосредовано, когда отпечаток на стекло переносится с помощью резинового столбика стерильного, приготовленного из школьной резинки, фиксированного в зажиме.

Соскоб выполняется:

– скальпелем;

– острозаточенным шпателем;

– гладилкой и т. д.

Кровь из фрагментов опухоли отделяется марлевым шариком.

Соскоб и отпечаток применяется для исследования поверхностно расположенных процессов.

Пункционная биопсия – используется для изучения опухолей, расположенных в глубине тканей.

Методика: используют обычно шприц, оснащенный иглой широкого диаметра. Игла проводится через непораженные ткани. По достижению исследуемого участка в шприце создают вакуум потягиванием поршня на себя, и в таком положении шприц погружается в исследуемую ткань на значительную глубину и затем полностью извлекается из тканей. Как правило, при извлечении шприца попавший в иглу материал под действием вакуума попадает внутрь шприца, откуда с помощью подходящего инструментария переносится на предметное стекло и распределяется по нему ровным тонким слоем другим стеклом.

Полученный путем соскоба, отпечатка или пункции материал высушивается на предметно стекле и направляется в прозекторий, где проводится его окраска и изучение врачом-цитологом.

Основной способ гистологического исследования – это биопсия:

– инцизионная;

– эксцизионная;

– трепанобиопсия;

– пункционная.

Инцизионная биопсия – получение куска тканей непосредственно из патологического очага с помощью хирургического доступа к нему.

Эксцизионная биопсия – это хирургическая операция, при которой для исследования удаляется весь патологический очаг полностью.

Трепанобиопсия – это забор патологического материала с помощью специальной иглы (трепана).

Пункционная биопсия – проводится с помощью специальной иглы большого диаметра (иглы Пятицкого, Медвинского и др.), при этом из патологического очага извлекается столбик тканей.

В повседневной работе хирург-стоматолог обычно проводит инцизионную и эксцизионную биопсию.

Очень важно, чтобы хирург правильно выбрал объект биопсии и иссекал лишь тот участок ткани, где можно рассчитывать на наиболее характерные для изучаемого процесса изменения.

При инцизионной биопсии, расположенной в глубине тканей, основным требованием является получение фрагмента опухоли, содержащей ее периферические слои, прилежащие к центру.

Нельзя делать забор материала методом кускования, травмировать его.

Для биопсии используют острый материал – кусочек нельзя «мять» пинцетом, зажимом и т. д.

Эксцизионная биопсия: требует соблюдения вышеперечисленных требований. Для суждения о характере опухоли бывают необходимы разрезы ее. Рекомендуется также рассекать капсулу опухоли, если она имеется.

Материал, заготовленный для гистологического исследования, погружают в 10–12% раствор формалина. Твердые ткани перед заливкой парафином предварительно декальцинируются.

В ходе диагностического наблюдения и лечения врач-стоматолог обязан обратить внимание на следующие клинические признаки:

– ускорение темпов роста очага поражения;

– усиление процессов ороговения;

– исчезновение четкости границ очага;

– уплотнение тканей под основанием и вокруг очага поражения;

– изъязвление очагов поражения;

– возникновение самопроизвольных болей;

– наличие плотных болезненных лимфатических узлов в поднижне-челюстном треугольнике или шеи;

– постоянное нарастание пареза мимических мышц онемение в зоне иннервации подглазничного и подбородочного нервов.

При обследовании онкологического больного врач не должен ограничиваться обследованием только пораженной оболочки. Главным должно быть полное обследование таких больных. Это связано с тем, что локальное поражение может явиться отдаленным метастазом опухоли, локализующейся в другом органе, и обратное – могут быть метастазы в другие органы. При полном обследовании можно выявить также сопутствующую патологию, что влияет на характер лечения.

Лечение злокачественных опухолей осуществляется различными методами, оно должно проводиться в лечебных учреждениях, располагающих необходимыми специалистами и соответствующими условиями (аппаратами для лучевой терапии, криодеструкции, химиотерапевтическим препаратами и т. п.). Таким требованиям отвечают онкологические диспансеры.

Основные задачи лечения:

– стремление к полному удалению первичного очага в границах здоровых тканей;

– подавление возможности опухолевого роста, обусловленного

диссеменацией опухолевых клеток. Лечение может быть:

– хирургическим;

– лучевым;

– химиотерапевтическим. Хирургическое лечение;

– используют электрохирургию;

– лазеры.

Электрохирургическое воздействие:

– электроэксцизия (иссечение опухоли электроножом);

– электрокоагуляция (сжигание патологического очага).

Криохирургия – метод глубокого замораживания тканей опухоли, приводящего к ее некрозу и рассасыванию

Лазерохирургия – использование концентрированных пучков света, энергию которых можно регулировать, что позволяет расчитывать глубину коагуляции тканей при их облучении.

Химиотерапия – использование противоопухолевых препаратов:

– гормональный;

– алкилизующий;

– антиметаболитов;

– противоопухолевых антибиотиков.

Наиболее эффективные препараты для химиотерапии:

– метатрексат;

– блеомицин;

– циклофосфан;

– винкристин.

Цель химотерапии: достижение гибели опухолевых клеток путем воздействия на обменные, митотические процессы, нарушение синтеза ДНК, РНК и т. д.

Лучевая терапия:

– разрушает клетки и опухоли;

– снижает митотическую активность;

– уменьшает размер опухоли;

– облитерирует сосуды;

– блокирует пути лимфооттока.

Осуществляется: с использованием различных видов ионизирующих излучений:

– рентгеновского

гамма и тормозных излучений.

Методы лучевого воздействия могут быть наружными и внутренними.

Комбинированное лечение – это использование двух и более различных методов, имеющих одинаковую направленность (оперативное и лучевое лечение).

Комплексное лечение – это противоопухолевое воздействие как местного регионарного, так и общего типа (оперативное вмешательство и химиотерапия).

Сочетанное лечение – это лечебные мероприятия, сходные по своему принципу; различны способы их применения (сочетанное внутритканевое и наружное облучение).

УИРС

1. Особенности хирургического лечения костных злокачественных
опухолей ЧЛО у детей.

2. Лучевая терапия костных опухолей ЧЛО у детей. Осложнения,
вызванные влиянием ионизирующего излучения на
макроорганизм.

3. Препараты для химиотерапии злокачественных и костных
опухолей ЧЛО у детей и их краткая характеристика.

4. Интерфероны в лечении злокачественных опухолей костных
тканей ЧЛО у детей. Особенности их применения.

5. Методы обследования злокачественных опухолей челюстных
костей у детей.

Тесты

1. Проклинические методы обследования включают:

а) рентгенологические

б) радиоизотопные исследования

в) УЗИ

г) термовизографию

д) анализы крови, мочи

Ответ: все

2. Хирургический метод лечения является ведущим при остеогенной саркоме:

а) да

б) нет

Ответ: б

3. Для цитологического исследования материал забирают методом:

а) отпечатка

б) дугообразным разрезом

в) соскоба

г) СО2 лазером

д) пункцией

Ответ: а, в, д

4. Для пункционной цитологии используют:

а) обычный шприц с иглой большого диаметра

б) луч лазера

в) стеклянную пипетку

г) простой пинцет

Ответ: а

5. Соскоб выполняют

а) острым скальпелем

б) пинцетом

в) криодеструктором

г) лучом лазера

Ответ: а

6. Эксцизионная биопсия – это хирургическая операция при которой:

а) удаляется вся опухоль

б) часть опухоли

Ответ: а

7. Трепанобиопсия – это забор патологического материала из кости:

а) да

б) нет

Ответ: а

8.Лучевая терапия эффективна в чистом виде:

а) при саркомах

б) при доброкачественных опухолях

в) при раке челюсти

Ответ: а

9. Пункционая биопсия выполняется:

а) обычной иглой

б) иглой Пятницкого

в) иглой Дюфо

г) иглой Медвинского

д) пинцетом

г) скальпелем

Ответ: б, в, г

11. Материал для гистологического исследования заливается:

а) дистиллированной водой

б) 10–12% раствором формалина

в) 96° спиртом

г) 70₀ спиртом

д) раствором щелочи

Ответ: б

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Ребенку 13 лет. Имеется подозрение на саркому Юинга. Назначить клиническое обследование. Наметить, при подтверждении диагноза место и методы лечения больного.

2. Ребенку 14 лет. Подозрение на ретикулярную саркому. Провести необходимое обследование для подтверждения диагноза.

3. У ребенка 8 лет рак нижней челюсти. Совместно с онкостоматологом расписать курс химиотерапии.

4. Ребенку 11 лет. Диагноз: саркома верхней челюсти. Описать современные методы обследования. Назначить консультации необходимых специалистов другого профиля.

5. Совместно с онкостоматологом провести трепанобиопсию у больного 15 лет с подозрением на рак нижней челюсти. Описать особенности ее проведения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Лекционный материал.

2. Дурнов Л.А. Злокачественные опухоли у детей раннего возраста. – М.: Медицина, 1984. – 255 с.

3. Дурнов Л.А. Опухоли у детей. – Л.: Медицина, 1985. – 120 с.

4. Колесов А.А. Новообразования лицевого скелета. – М.: Медицина, 1969. – 167 с.

5. Соловьев М.М. Онкологические аспекты в стоматологии. – М.: Медицина, 1983. – 160 с.

6. Ивасенко П.И. и др. Диагностика и лечение онкологических заболеваний ЧЛО / Методическое пособие для студентов и интернов стоматологического факультета. – Омск, 1994. – 12 с.

7. Харцкевич Г.А. и др. Профилактика злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации / Методические разработки. – 1985. – 17 с.

⇐ Предыдущая 14 15 16 17 181920 21 22 23 Следующая ⇒