Облигатные предраковые дерматозы

⇐ ПредыдущаяСтр 43 из 75Следующая ⇒

В этом разделе будут рассмотрены следующие заболевания, включенные в группу предраковых состояний по гистологической классификации опухолей кожи ВОЗ (1980): актинический кератоз, радиационный дерматоз, пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна, эритррплазия Кейра, а также варруциформная эпидермодисплазия Левандовского — Лютца, которая хотя и не включена в группу предраковых состояний, но, по мнению многих авторов [Jablonska S. et al., 1970; Vabe V. et al., 1978, и др.], нередко приводит к развитию болезни Боуэна и плоскоклеточного рака.

Следует подчеркнуть, что перечисленные выше заболевания неоднородны как по клинико-морфологической картине, так и по способности к перерождению в злокачественные новообразования. Например, при пигментной ксеродерме развиваются фактически все виды наиболее распространенных злокачественных опухолей кожи (плоскоклеточный и базально-клеточный рак, злокачественная меланома), в то время как на фоне актинического и радиационного дерматоза, как правило, возникает только плоскоклеточный, реже — базально-клеточный рак. Что касается болезни Боуэна и эритроплазии Кейра, то они являются внутриэпидермальным раком, который с начала инвазивного роста приобретает классические черты плоскоклеточного рака кожи.

14.3.1. Актинический кератоз (keratosis actinica)

Заболевание развивается на открытых участках кожи (лицо, череп, шея, тыльная поверхность кистей, область предплечий) у лиц, подверженных длительной избыточной инсоляции. Клиническая картина характеризуется развитием на фоне атрофических участков кожи чаще множественных очагов ограниченного гиперкератоза в виде плотных, сухих бляшек удлиненной или неправильной формы, покрытых сероватыми или коричневыми корками; могут наблюдаться элементы с резко выраженным гиперкератозом наподобие кожного рога.

При гистологическом исследовании на фоне выраженной атрофии эпидермиса обнаруживают ограниченный очаг гиперкератоза ортокератозной структуры, под которым отмечается пролиферация атипичных базальных клеток, образующих участки в виде трубочек, проникающих в глубь дермы; в последнем выражена дегенерация соединительной ткани и имеется воспалительный инфильтрат. В эпидермисе могут наблюдаться также участки пролиферации шиповатых клеток с выраженным ядерным полиморфизмом, дискомплексацией клеток, но сохраненной базальной мембраной, т. е. картина фактически не отличается от таковой при болезни Боуэна. В дальнейшем в очагах солнечного кератоза может возникнуть базально-клеточный и плоскоклеточный рак. Последний является следствием дальнейшего развития бовеноидной гиперплазии или болезни Боуэна и отличается от плоскоклеточного рака, формирующегося в рубцах или на фоне других патологических процессов, более низкой степенью злокачественности.

Дифференциальная диагностика. Актинический кератоз необходимо дифференцировать со старческой кератомой, себорейным кератозом, кожным рогом, вульгарными бородавками, радиационным дерматозом, болезнью Боуэна.

Старческая кератома отличается от актинического кератоза прежде всего тем, что возникает на участках кожи, не подверженных атрофии. Хотя очаги поражения при этом новообразовании, так же как и при актиническом кератозе, располагаются на открытых участках кожного покрова, но они представлены более крупными бляшками, возвышающимися над уровнем неизмененной кожи, имеют округлую, а не вытянутую форму и не сочетаются с множественными очагами ограниченного гиперкератоза, как при актиническом кератозе. При гистологическом исследовании очагов старческой кератомы в них (в отличие от актинического кератоза) не выявляют участков атрофии эпидермиса, лакун над базальным слоем эпидермиса или трубкообразного врастания его в верхние слои дермы, а также дистрофических изменений соединительной ткани, столь характерных для актинического кератоза. При раздражении старческой кератомы в ней, как и при актиническом кератозе, возникают, изменения, напоминающие таковые при болезни Боуэна.

Себорейный кератоз отличается от актинического преимущественной локализацией очагов поражения на закрытых участках кожного покрова, а также их клинической картиной. В отличие от актинического кератоза очаги поражения при себорейном кератозе представлены бляшками или опухолевидными элементами темно-коричневой (вплоть до черной) окраски, покрытыми жирными корками с трещинами. Гистологически эти новообразования различаются тем, что при себорейном кератозе чаще наблюдаются пролиферация базалоидоподобных клеток и образование роговых кист, в то время как при актиническом кератозе на первый план выступают бовеноидная гиперплазия эпидермиса с резко выраженным гиперкератозом ортокератозной структуры и дистрофические изменения соединительной' ткани.

Кожный рог отличается от актинического кератоза тем, что возникает не только на открытых участках кожного покрова, но и на местах, подверженных трению, механической травме. Истинный кожный рог возникает на неизмененной коже, в то время как гиперкератотические разрастания, напоминающие кожный рог, при актиническом кератозе развиваются на фоне выраженной атрофии эпидермиса. Кроме того, истинный кожный рог чаще имеет округлое основание, которое очень медленно увеличивается, несмотря на интенсивный рост роговой части, в то время как роговые выросты, возникшие на фоне актинического кератоза, имеют вытянутое, основание и не достигают такой величины, как при истинном кожном роге. Гистологически истинный кожный рог характеризуется умеренным акантотом, иногда папилломатозом и резко выраженным гиперкератозом преимущественно ортокератозной структуры. При этом в отличие от актинического кератоза при кожном роге пролиферация шиповатых клеток не сопровождается выраженной дискомплексацией и ядерным полиморфизмом, а дистрофические изменения соединительной ткани под опухолью не столь значительны, как при актиническом кератозе.

Вульгарную бородавку легко отличить от актинического кератоза на основании округлой формы очагов поражения при вульгарной бородавке, покрытых кератоническими папилломатозными радиально расположенными разрастаниями, возникающими у лиц различного возраста (в том числе у детей), не подверженных избыточной инсоляции. Необходимо учитывать также отсутствие атрофических изменений эпидермиса и гистологические особенности: вакуолизацию клеток зернистого и шиповатого слоев эпидермиса, которая не наблюдается при актиническом кератозе.

При радиационном дерматозе, протекающем в виде позднего рентгеновского дерматита, могут возникнуть множественные очаги кератоза. В отличие от актинического кератоза при позднем рентгеновском дерматите наблюдается пестрый рисунок кожи из-за наличия участков гиперпигментации, рубцовой атрофии и множественных телеангиэктазий. Нередко на этом фоне образуются длительно не заживающие трофические (рентгеновские) язвы, частично покрытые кровянистыми корками. Диагностике часто помогают анамнестические данные. Гистологически радиационный дерматит отличается от актинического кератоза изменением (фиброзом) кровеносных сосудов в глубоких отделах дермы вплоть до их облитерации.

Болезнь Боуэна (классический вариант) нетрудно отличить от актинического кератоза. В отличие от последнего сформированный очаг поражения при болезни Боуэна имеет вид крупной бляшки (иногда до 5—7 см в диаметре) неправильных очертаний с экземоподобной или гиперкератотической поверхностью, на которой могут появиться ограниченные опухолевидные образования и участки атрофии. При гистологическом исследовании подобных очагов поражения в отличие от актинического кератоза обнаруживают акантоз, сформированный клетками шиповатого слоя эпидермиса с выраженной дискомплексацией, ядерным полиморфизмом, дискератозом отдельных клеток и многочисленными фигурами митозов, в том числе неправильными.

Труднее дифференцировать от болезни Боуэна актинической кератоз в период трансформации в бовеноидную гиперплазию. Клинически такое состояние при актиническом кератозе характеризуется увеличением и уплотнением основания очага гиперкератоза, который принимает вид бляшки с неровными очертаниями. Обычно гистологические исследования, проведенные в этом периоде, позволяют легко диагностировать трансформацию актинического кератоза в болезнь Боуэна, учитывая не только изменения в эпидермисе, но и дистрофические процессы в соединительной ткани.

⇐ Предыдущая 38 39 40 41 424344 45 46 47 Следующая ⇒