Методика обследования нервной системы у детей в связи с ее анатомо-физиологическими особенностями. Рефлексы новорожденных. Семиотика нарушений. Обследование больных оценка психомоторного развития.

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Методическая разработка для студентов

Специальность: лечебное дело

Учебная дисциплина: педиатрия

Зав. кафедрой: профессор Григанов В.И.

Астрахань – 2009

Тема семинара: " Методика обследования нервной системы у детей в связи с ее анатомо-физиологическими особенностями. Рефлексы новорожденных. Семиотика нарушений. Обследование больных оценка психомоторного развития."

Цели:

Воспитательные

- подчеркнуть значимость в работе врача педиатра раздела по нервно-психическому развитию;

- решать сложные деонтологические задачи, возникающие во взаимоотношении с больным ребенком, родителями, средним и младшим медперсоналом, коллегами.

Учебные

- овладеть учебной программой данного занятия и научиться применять учебный материал в своей будущей профессии врача: уточнить, углубить и закрепить знания по анатомо-фиологическим особенностям нервной системы у детей, темпам нервно-психического развития детей различных возрастных групп, методам исследования ЦНС у детей.научить методике антропометрических измерений у детей разного возраста.

Самостоятельная работа студентов

Внеаудиторная

- студент должен знать основы физического развития, с которыми студент знакомится самостоятельно по учебнику.

Аудиторная – разбор темы по вопросам

Учебно-методические материалы для студентов:

1. Калмыкова А.С. Ткачева Н.В., Марочкина Л.И., Климов Л.Я, Зарытовская Н.В., Кулешова О.К., Шайтанова В.Н., Феодосиади О.С. Здоровый ребенок от рождения до 7 лет. - Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей интернов. - Ростов-на-Дону.- «Феникс».- 2008.- с.335.

2. Справочник педиатра. Учебное пособие (под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой). – Изд. 3-е, переработанное и дополненное. – Ростов-на-Дону, 2007.

3. Руководство по практическим умениям педиатра. Ставрополь, 2000.

Рекомендуемые к использованию, интернет-порталы и сайты.

1. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. http: //www.vidal.ru/

2. Электронный фармакологический справочник для врачей http: //medi.ru/

3. «Педиатрия» Журнал имени Г.Н.Сперанского http: //www.pediatriajournal.ru/about.html

4. Всероссийский медицинский портал http: //bibliomed.ru/

5. Сайт Астраханской государственной медицинской академии

http: //agma.astranet.ru/

6. Интернет-портал “КонсультантПлюс» - законодательство РФ: Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. http: //base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi? req=doc; base=LAW; n=58254

7. Сайт Союза педиатров России: Методические рекомендации http: //www.pediatr-russia.ru/news/recomend/

8. Русский медицинский сервер http: //www.rusmedserv.com/

9. Вестник инфектологии и паразитологии: Руководство по инфекционным болезням http: //www.infectology.ru/RUK/Ruk_2000/index.aspx

Вопросы для контроля уровня усвоения учебного материала

1. Анатомо-физиологические особенности формирования ЦНС у детей. Формирование двигательной активности.

2. Оценка безусловно-рефлекторной деятельности, тонуса мышц, двигательной активности, исследование функции черепных нервов, чувствительности.

3. Показатели НПР ребенка 1, 2, 3-го года жизни.

4. Методы и средства воспитательных воздействий с учетом особенностей ЦНС детей раннего возраста.

5. Рентгенографические методы, электрофизиологические методы исследования НС.(КТ, МРТ, ЭЭГ, РЭГ).

6. Показания к проведению, техника проведения, состав ликвора в норме и патологии в зависимости от возраста ребенка.

ПЛАН – ХРОНОКАРТА

№	ЭПАТЫ ЗАНЯТИЯ	СРЕДСТВА	ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ	ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТА	ВРЕМЯ
1.	ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ ЭТАП	Журнал	Отмечает присутствие студентов, обращает внимание на внешний вид студента, сообщает тему и цель занятия	Слушают	мин
2.	Контроль исходного уровня знаний	Тесты	Опрашивает студентов по теме устно или раздает тесты, проверяет тесты по эталонам	Отвечают устно или письменно	мин
3.	ОСНОВНОЙ ЭТАП	Папка «Методическая разработка по теме» (для студентов)	Подчеркивает актуальность изучаемой темы. На основании определения исходных знаний проводится коррекция знаний необходимых для самостоятельной работы студента у постели больного, показывает методику исследования органов изучаемой системы	Слушают, смотрят	мин
4.	Больные дети	Преподаватель раздает по 1 больному на 2-х студентов	Студенты самостоятельно выясняют жалобы, уточняют анамнез, обследуют детей, записывают результаты осмотра в учебную историю болезни	мин
5.	Папка «Методическая разработка по теме» (для студентов)	Контролирует студентов	Делают краткое заключение по данным осмотра и анализам больного.	мин
6.	Заключительный этап	Больные дети	Преподаватель вместе со студентами выборочно осматривает 1-2 больных, корректирует результаты осмотра и описания, обращая внимание на клиническое значение различных симптомов и синдромов, а также лабораторного исследования, функциональных и инструментальных методов исследования.	Докладывают, демонстрируют осмотренного больного. Обсуждают результаты осмотра, семиотику выявленных симптомов и синдромов поражения данной системы органов	мин
7.	Тесты, задачи	Отвечает на возникшие у студентов вопросы, обсуждает с ними ответы	Решают несколько ситуационных задач	мин
8.	Журнал	Преподаватель дает оценку деятельности студентов на занятии. Подчеркивает основные вопросы, подлежащие изучению по следующей теме.	Слушают	мин

АННОТАЦИЯ

Нервная система участвует во взаимодействии организма с окружающей средой, регулирует все его внутренние процессы и их постоянство [температуру тела, биохимические реакции, артериальное давление (АД), питание тканей, обеспечение их кислородом и т.д.], т.е. гомеостаз.

Головной мозг у новорождённых относительная величина головного мозга больше, чем у взрослых: его масса составляет около 1/8 массы тела (в среднем 400 г), в то время как у взрослых — 1/40 массы тела. Крупные извилины и борозды уже хорошо выражены, хотя и имеют меньшую глубину и высоту. Мелких борозд и извилин (третичных) мало, они постепенно формируются в течение первых лет жизни. Клетки серого вещества, проводящие системы (пирамидный путь и др.) полностью не сформированы, дендриты короткие, малоразветвлён-ные. По мере развития борозд и извилин (увеличивается их количество, изменяется форма и топография) происходит и становление миело- и цитоархитектони-ки разных отделов головного мозга. Особенно интенсивно этот процесс происходит в первые 6 лет жизни. Анатомически мозговые структуры созревают до уровня взрослых лишь к 20 годам.

Считают, что количество нервных клеток больших полушарий после рождения не увеличивается, а идут лишь их дифференцировка и увеличение размеров и объёма. Созревание клеток продолговатого мозга заканчивается в основном к 7 годам. Позднее всего, в период полового созревания, заканчивается дифференцировка клеточных элементов серого вещества гипоталамической области.

Подкорковые образования двигательного анализатора, интегрирующие деятельность экстрапирамидной системы, формируются уже к рождению. Однако движения новорождённого хаотичны, нецеленаправленны, имеют ате-тозоподобный характер, преобладает тонус мышц-сгибателей. Этот уровень организации движений называют пирамидно-стриарным. Мозжечок и нео-стриатум ещё недостаточно развиты. Координация движений начинает постепенно развиваться уже после рождения. Вначале это касается глазных мышц, что проявляется у ребёнка на 2—3-й неделе жизни фиксацией взора на ярком предмете. Затем ребёнок начинает следить за движущейся игрушкой, поворачивая голову, что свидетельствует о начальной координации движений шейных мышц.

Твёрдая мозговая оболочка у новорождённых относительно тонкая, сращена с костями основания черепа на значительном протяжении. Мягкая, богатая сосудами и клетками, и паутинная оболочки мозга очень тонкие. Субарахноидальное пространство, образованное этими листками, имеет незначительный объём.

Спинной мозг

Спинной мозг у новорождённых по сравнению с головным морфологически представляет собой более зрелое образование. Это определяет его более совершенные функции и наличие спинальных автоматизмов к моменту рождения. К 2—3 годам заканчивается миелинизация спинного мозга и корешков спинного мозга, образующих «конский хвост». Спинной мозг растёт в длину медленнее позвоночника. У новорождённого он оканчивается на уровне Lm, в то время как у взрослого — у верхнего края L„. Окончательное соотношение спинного мозга и позвоночника устанавливается к 5—6 годам.

ОСМОТР

При осмотре новорождённого обращают внимание на стигмы дизэмбриогенеза (малые аномалии развития), окружность и форму головы, состояние черепных швов и родничков, наличие кефалогематом, родовой опухоли, кровоизлияний в склеры глаз. У более старших детей оценивают поведение и реакцию на окружающее (безразличие, сонливость, апатия, страх, возбуждение, эйфория), а также настроение, выражение лица, мимику, жесты и т.д.

КРИК

Начало осмотра нередко сопровождается громким криком. Длительность крика здорового ребёнка адекватна действию раздражителя (голод, тактильные или болевые воздействия, мокрые пелёнки и др.). Вскоре после устранения дискомфорта крик прекращается.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

У здорового новорождённого верхние и нижние конечности согнуты и приведены к туловищу, пальцы рук сжаты в кулачки, стопы находятся в умеренном тыльном сгибании по отношению к голеням под углом 90—100°.

Определённую двигательную реакцию у новорождённого вызывают температурные и болевые раздражители. Так, в ответ на воздействие холода двигательная активность уменьшается, появляется сосудистая кожная реакция в виде мраморности кожных покровов, часто возникают плач, тремор конечностей и подбородка. При перегреве нарастает беспорядочность движений. Для болевых раздражений характерна недифференцированная хаотическая общая и местная реакция с движением в противоположном от раздражителя направлении. Мелкоразмашистый тремор рук и нижней челюсти, возникающий при крике или беспокойстве ребёнка в первые 3 дня жизни, обычно не является патологией.

У детей более старшего возраста координацию движений оценивают как при осмотре (излишняя суетливость, двигательное беспокойство, добавочные движения), так и при проведении координационных проб (пяточно-коленной, пальце-носовой).

МЫШЕЧНЫЙ ТОНУС

Для новорождённых характерен физиологический гипертонус мышц-сгибателей как в проксимальных, так и дистальных отделах. Гипертонус мышц-сгибателей рук сохраняется до 2—2, 5 мес, мышц-сгибателей ног — до 3—3, 5 мес. Оценить мышечный тонус можно с помощью пробы на тракцию: нужно взять ребёнка за запястья и потянуть на себя. При этом руки у него слегка разгибаются в локтевых суставах, затем разгибание прекращается, и ребёнок всем телом подтягивается к рукам. О мышечном тонусе можно судить и по способности Одерживать тело в горизонтальном положении лицом вниз над поверхностью пеленальника (на руке исследующего). Руки ребёнка при этом слегка согнуты, а ноги вытянуты.

РЕФЛЕКСЫ

У детей первых месяцев жизни исследование начинают с выявления врождённых безусловных рефлексов.

БезусловныЕ рефлексЫ

При исследовании безусловных рефлексов учитывают их наличие или отсутствие, симметричность, время появления и угасания, выраженность, а также соответствие возрасту ребёнка.

Выделяют сегментарные и надсегментарные двигательные автоматизмы.

• Сегментарные двигательные автоматизмы регулируются сегментами спинного мозга (спинальные автоматизмы) или стволом мозга (оральные автоматизмы).

— Ладонно-ротовой рефлекс вызывается надавливанием большим пальцем на ладонь ребёнка. Ответная реакция — открывание рта и наклон головы.

— Поисковый рефлекс: при поглаживании кожи в области угла рта (не следует прикасаться к губам) происходят опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением.

- Сосательный рефлекс: если вложить в рот ребёнка соску, то он начинает совершать сосательные движения. Рефлекс исчезает к концу 1-го года жизни.

- Хватательный рефлекс: схватывание и прочное удержание пальцев, вложенных в ладонь ребёнка. При этом иногда удаётся приподнять ребёнка над опорой.

- Рефлекс Моро можно вызвать различными приёмами: приподняв ребёнка за руки таким образом, чтобы затылок соприкасался с поверхностью стола, быстро опустить его; ударить по поверхности, на которой лежит ребёнок, с двух сторон от головы на расстоянии 15—20 см. В ответ ребёнок вначале отводит руки в стороны и разжимает пальцы (первая фаза), а затем через несколько секунд возвращает руки в исходное положение (вторая фаза); при этом руки как бы охватывают туловище.

- Защитный рефлекс: если новорождённого положить на живот лицом вниз, голова его поворачивается в сторону.

Рефлексы опоры и автоматической ходьбы: ребёнка берут за подмышечные впадины со стороны спины, поддерживая большими пальцами голову. Приподнятый таким образом ребёнок сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Поставленный на опору, он опирается на неё полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. При лёгком наклоне туловища вперёд ребёнок совершает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движением рук

- Рефлекс ползанья: ребёнка кладут на живот таким образом, чтобы голова и туловище были расположены по одной линии. В таком положении ребёнок на несколько мгновений поднимает голову и совершает движения, имитирующие ползание. Если подставить под подошвы ребёнка ладонь, он начинает активно отталкиваться ногами от препятствия, в «ползанье» включаются руки.

- Рефлекс Галанта: при раздражении кожи спины вблизи и вдоль позвоночника ребёнок изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражителя

- Рефлекс Переса: если лежащему на руке исследователя ребёнку провести пальцем от копчика к шее, слегка надавливая на остистые отростки позвонков, он поднимает таз, голову, сгибает руки и ноги Этот рефлекс вызывает у новорождённого отрицательную эмоциональную реакцию.

• Надсегментарные позотонические автоматизмы осуществляются центрами продолговатого и среднего мозга и регулируют состояние мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы.

- Лабиринтные установочные рефлексы вызываются изменением положения головы в пространстве. У ребёнка, лежащего на спине, повышен тонус разгибателей шеи, спины, ног. Если его перевернуть на живот, то увеличивается тонус сгибателей этих частей тела.

- Верхний рефлекс Ландау: если ребёнка 4-6 мес держать свободно в воздухе лицом вниз (на руках, расположенных под его животом), он поднимает голову, устанавливает её по средней линии и приподнимает верхнюю часть туловища.

- Нижний рефлекс Ландау: в положении на животе ребёнок разгибает и поднимает ноги. Этот рефлекс формируется к 5—6 мес.

Психо- моторное развитие

Возраст	Психика	Статика, моторика
1 месяц	Исчезает нистагм, движения глаз координированные. Фиксирует глазами яркие предметы. Намечается слуховое сосредоточение. Появляется улыбка. Крик приобретает эмоциональный оттенок.	В положении на животе пытается приподнимать голову. При поддержке подмышки упирается ножками. Симптом Кренига, феномен ползанья сохраняется.
2 месяца	Лучше следит за предметами. Поворачивает голову на голос. Прекращает сосание при показе ярких предметов. Улыбается в ответ на улыбку ( игрушки). Гулит. При разговоре с ним усиленно двигает ногами.	Начинает держать голову и хорошо держит, лежа на животе, при поднимает грудь. При поддержки подмышки долго стоит. Исчезает симптом Бауэра. Положительный симптом Кернига.
3 месяца	Гуление более разнообразное. Узнает мать., смеется в хорошем настроении. Криком выражает неудовлетворение. Открывает рот при виде груди и бутылочки.	Лежа на животе, приподнимает туловище, опираясь на локти и предплечья. Переворачивается со спины на бок. Тянется к игрушкам и тянет их в рот.
4 месяца	Реагирует на незнакомое лицо. Хорошо следит за движущимися предметами. Неудовольствие выражает хныканьем. Гуление длительное.	Ощупывает материнскую грудь. Переворачивается со спины на живот, делает мост. Хватает предметы, удерживает их, играет с ними.
5 месяцев	Отлично знает мать, не берет чужую грудь. Уверенно хватает предметы и тянет их в рот. Неодинаково реагирует на различные лица. Пускает пузыри.	Держась руками. Долго сидит. Взятый подмышки стоит прямо. Держит предмет каждой рукой.
6 месяцев	Различает цвета. Эмоциональные проявления более богатые. Первые попытки произносить «ба», « ма». При поднесении пищи сам открывает рот.	Переворачивается со спины на живот. Хорошо сидит. Сбрасывает с лица п6еленку, пытается ползать на четвереньках. Поднимает игрушку. Делает попытку преступить.
7 месяцев	Подолгу лепечет. Тянется к своему изображению в зеркале. Поднимает выпавшую бутылочку.	Хорошо ползает, поднимается на четвереньках. Хорошо сидит. Тянется на руки. Стоит, держась за барьер.
8 месяцев	Ищет и находит глазами предметы и лица, когда их называют. Играет « ладушки». Выражает мимикой удивление и интерес при виде новых предметов.	Из сидячего положения ложится цепляясь за кровать, встает, стоит, придерживаясь одной рукой. Цепляясь за кровать, пытается ходить.
9 месяцев	Ищет спрятанный под пеленку или упавший предмет. Щелкает языком, привлекая внимание. Играет в прятки, дает руку, делает « до свидания».	Делает попытки стоять без опоры. Садится из вертикального положения, встает на колени. Собирает мелкие предметы, достает кубики из коробки или ящика.
10 месяцев	Называет упрощенными словами предметы. Говорит « мама», « баба». Понимает запреты, выполняет простые требования.	Подражает движению взрослых. Хорошо сидит на стуле и делает попытки ходить при поддержки за одну руку. Берет мелкие предметы двумя руками.
11-12 месяцев	Знает название многих предметов, указывает части тела, выполняет большое количество требований. Произносит 5-10 сомнолентных слов.	Накладывает один предмет на другой. Пытается снять чулок. Приседает без поддержки. Нагибается за предметами без приседания. Хорошо сидит, поддерживаемый за руку или самостоятельно ходит. Сам пьет из чашки. Взбирается на диван.