Синдром хронической недостаточности кровообращения - клиника

(обусловленная изменениями сердца и сосудов)

n Тахикардия. На ранних стадиях ХНК она проявляется при физической нагрузке, но уже здесь можно заметить, что после нагрузки частота пульса нормализуется не в течение 1-3 минут, как у здоровых, а значительно дольше (до 10 минут).

n Увеличение границ сердца - вплоть до развития так называемого " бычьего сердца" - сердце очень больших размеров. Значительное увеличение размеров обусловлено его миогенной дилятацией. По той же причине отмечается ослабление верхушечного толчка.

n Ослабление тонов сердца : I - на верхушке, II - на основании сердца вследствие значительного снижения сократительной способности миокарда. В крайне тяжелых случаях на верхушке начинает выслушиваться патологический III тон - появляется трехчленный ритм (протодиастолический ритм галопа).

Синдром хронической недостаточности кровообращения - клиника (левожелудочковая недостаточность)

n Обусловлена недостаточностью левого желудочка или левого предсердия и развивающимся в связи с этим венозным застоем в малом круге кровообращения (так называемая пассивная гипертензия малого круга).

n Одышка.

1. Субъективно этот симптом характеризуется больными как затрудненное дыхание, при этом они указывают, что затруднен как вдох, так и выдох, что одышка усиливается пропорционально физической нагрузке, облегчается в вертикальном положении.

2. Объективными признаками одышки являются учащение дыхания, участие в нем вспомогательных мышц.

n Кашель - обычно с небольшим количеством мокроты, к вечеру он усиливается, выделение мокроты увеличивается.

n Кровохарканье - нечастый симптом, но он свидетельствует о значительной гипертензии малого круга, что влечет за собой повышение проницаемости сосудов, в том числе и для эритроцитов.

n Цианоз - обусловлен повышенным содержанием в крови восстановленного гемоглобина.

n Мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких. Это очень важный симптом застоя в малом круге, выявляется при аускультации.

Синдром хронической недостаточности кровообращения - клиника (правожелудочковая недостаточность)

n Отеки - в более ранних стадиях они появляются обычно к вечеру, утром исчезают или значительно уменьшаются.

n Первоначально отеки локализуются на ногах, а если больной лежит - на пояснице. Впоследствии при прогрессировании сердечной недостаточности отеки становятся генерализованными вплоть до анасарки.

n Отеки чаще всего плотные, поскольку отечная жидкость содержит достаточное количество белка; кожа над ними холодная, синюшная.

n Увеличение печени, ее болезненность - один из самых характерных симптомов правожелудочковой недостаточности. Печень может увеличиваться значительно, край ее закруглен, болезненна при пальпации. Гепатомегалия развивается из-за венозного застоя в очень большой сосудистой системе печени.

Клиническим проявлением нарушений функций печени может быть нестойкая желтуха.

n Набухание и пульсация шейных вен - симптом, свидетельствующий о значительном застое в большом круге кровообращения. Наряду с набуханием шейных вен начинает определяться венный пульс.

n По мере прогрессирования застойных явлений в большом круге появляются симптомы поражения практически всех органов и тканей.

n Страдает желудочно-кишечный тракт - у больных снижается аппетит, беспокоят метеоризм, запоры. В результате нарушения пищеварения и всасывания в тонкой кишке развивается дефицит веса.

Синдром хронической недостаточности кровообращения - клиника

(застой в системе верхней полой и воротной вен)

n Это своеобразный тип ХНК, наблюдающийся у больных экссудативным и констриктивным перикардитом, рестриктивной кардиомиопатией, когда отеки наблюдаются на лице, шее, верхних конечностях, а также развивается асцит.

n В то же время отсутствует отеки нижних конечностей.

Синдром хронической недостаточности кровообращения - классификация

В настоящее время используется классификация ХНК Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко, в основе которой лежит классификация сердечной недостаточности, предложенная Г.Ф.Лангом.

Согласно этой классификации выделяют три стадии ХНК:

n I стадия - начальная или скрытая недостаточность кровообращения. Признаки седечной недостаточности в покое отсутствуют, они появляются только под влиянием значительной физической нагрузки. Среди субъективных признаков чаще всего наблюдаются одышка при физической нагрузке, сердцебиение. Объективно при нагрузке можно определить тахикардию и учащение дыхания, которые в покое исчезают, но через более длительное время, чем у здоровых лиц.

n II стадия - выраженная недостаточность кровообращения. Признаки ХНК выявляются при незначительной физической нагрузке или в покое. Эта стадия разделяется на две фазы. Фаза А - признаки ХНК выражены менее резко и чаще всего в одном из кругов кровообращения. Фаза Б - значительно выражены признаки как левожелудочковой, так и правожелудочковой недостаточности в покое. Налицо все симптомы ХНК.

n III стадия - дистрофическая. Все проявления недостаточности кровообращения выражены в максимальной степени. Нарушены не только функции всех органов, но в них обнаруживаются стойкие дистрофические изменения, обусловленные длительно текущей недостаточностью кровообращения, например, сердечный фиброз печени, индуративные изменения в легких, трофические изменения кожи.

Cтенокардия –

Определение, формы, функциональные классы

n Стенокардия - это возникающие вследствие ишемии миокарда характерные болевые приступы.

Согласно современной классификации ИБС выделяют следующие формы стенокардии.

n 1) Впервые возникшая стенокардия напряжения - болевые приступы, возникшие у больного в течение последнего месяца.

n 2) Стабильная стенокардия напряжения - приступы у больных наблюдаются в течение достаточно длительного времени с более или менее определённой частотой (1-2 приступа в неделю, месяц).

n 3) Прогрессирующая стенокардия. Критериями этой формы являются внезапное изменение характера клинических проявлений стенокардии, появление приступов в покое у больных стенокардией напряжения, нарастание частоты, интенсивности, длительности приступов. Нередко такую форму стенокардии называют нестабильной.

n 4) Спонтанная (вариантная) стенокардия. Характерным признаком этой формы является возникновение приступов в покое без очевидной провокации или при выполнении самой обычной нагрузки. Приступы возникают чаще всего ночью или ранним утром, продолжительность их 5-15 минут.

Решает вопрос ЭКГ, снятая во время приступа. На ней регистрируется повышение интервала ST и заострение зубца Т в ряде отведений, которые, однако, быстро возвращаются к норме.

Для оценки тяжести стенокардии напряжения используется разделение на функциональные классы.

n Функциональный класс 1. Приступы редкие, только при физической нагрузке, значительно превышающей привычную, или нагрузки в виде сильного рывка, подъёма большой тяжести. Больной без затруднений ходит на любые расстояния и поднимается по лестнице.

n Функциональный класс 2. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту в обычном темпе на расстояние более 500 м, при подъёме на лестницу более чем на один этаж. В целом отмечается лишь небольшое ограничение обычной активности.

n Функциональный класс 3. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту в обычном темпе на расстояние 250-500 м, при подъёме на один этаж. Изредка бывают приступы стенокардии покоя. Физическая нагрузка в целом заметно ограничена.

n Функциональный класс 4. Приступы стенокардии возникают в ответ на минимальные физические усилия, например, ходьба по коридору, попытка подняться по лестнице. Как правило, наблюдаются ангинозные приступы в покое.

Этиология, патогенез

n Наиболее частой причиной развития синдрома стенокардии является ишемическая болезнь сердца (ИБС) вследствие атеросклероза коронарных артерий сердца.

При ИБС выделяют три основных механизма стенокардии:

n атеросклеротическое поражение коронарных артерий,

n ангиоспастический фактор

n образование преходящих внутрисосудистых тромбоцитарных агрегатов.

n Формирование атеросклеротической бляшки в коронарной артерии приводит к ишемии миокарда - абсолютной и относительной.

Особенно это проявляется при физической и эмоциональной нагрузке, когда потребность миокарда в кислороде увеличивается, а доставка его поражённой коронарной артерией уменьшена.

Нарушена способность измененной артерии расширять свой просвет и тем самым увеличивать доставку кислорода.

Клиника

n Для классической стенокардии характерно приступообразное возникновение болей.

n Типичной считается локализация боли за грудиной, чаще за верхней её частью, реже боль ощущается в широкой зоне слева от грудины, в эпигастриальной области.

n Боль иррадирует в левое плечо, медиальную поверхность левой руки, левую половину шеи, лица, челюсти.

n Интенсивность болей чаще всего средняя или небольшая.

n По характеру боли сжимающие, давящие, схватывающие, разрывающие.

n Приступ длится обычно 2-15 минут. Боль начинается постепенно, и, достигнув максимума, быстро стихает.

n Длительность времени нарастания боли при приступе превышает время её исчезновения.

n Самым частым фактором, вызывающим боль, является физическая нагрузка, среди её видов наиболее типична ходьба.

n Факторы, увеличивающие вероятность возникновения приступов : ранние утренние часы, при выходе из тёплого помещения на холод, после обильного приёма пищи, выкуренная сигарета, подъём даже на небольшую горку, отрицательные эмоции.

n К факторам облегчающим боль относятся: прекращение физической нагрузки, изменение положения тела - переход из горизонтального в вертикальное.

n Приступ закономерно купируется нитроглицерином в течение 2-3 минут, иногда валидолом.

n Боли у больных стенокардией нередко сопровождаются вегетативными расстройствами - повышенной потливостью, ощущением дурноты, головокружением, чувством тревоги и страха.

Атипичные варианты стенокардии

n Стенокардия напряжения с атипичной локализацией боли характеризуется возникновением боли вне проекции сердца: в левом плече, левой лопатке, левой руке или кисти, эпигастральной области.

n Затяжные приступы болей, типичного стенокардического типа более 30 минут должны дифференцироваться с острым инфарктом миокарда или так называемыми " переходными" формами ИБС. Боли чаще возникают в покое, имеют все черты стенокардии, но с трудом купируются нитроглицерином.

n Ангиноидный болевой синдром. Боли при этом варианте коронарогенных кардиалгий обычно длительные, не имеют чёткой связи с физической нагрузкой, не всегда эффективен нитроглицерин. Боли обычно локализуются в области верхушки сердца, длительные, по характеру ноющие или щемящие, нередко больные характеризуют их как ощущение тяжести и сдавления за грудиной. В большинстве случаев не удаётся точно определить факторы, провоцирующие боль.

Вариантная стенокардия Принцметала.

n Приступ возникает в покое, часто ночью, во время засыпания или под утро в одни и те же часы; иногда это цепочка из 2-3 болевых приступов.

n На ЭКГ, зарегистрированной во время приступа, определяется подъём ST выше изолинии во II, III и AVF отведениях. Эти изменения быстро исчезают после прекращения болей.

Безболевая ишемия

n Термин безболевая ишемия применяется тогда, когда у больного нет приступов стенокардии, но при инструментальном исследовании ( ЭКГ, холтеровское мониторирование ) выявляются признаки ишемии миокарда - смещение интервала ST, отрицательный коронарный T.

n По современным представлениям безболевая ишемия является фактором риска острого инфаркта миокарда, внезапной смерти, появления стенокардии.

Методы диагностики

ЭКГ - исследование.

n Снижение интервала ST, отрицательный, двухфазный, или уплощенный зубец T.

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 Следующая ⇒