К истории клинической психотерапии дефензивных психопатий

Стр 1 из 45Следующая ⇒

Клиническая психотерапия дефензивных психопатий подробно представлена впервые в классических работах Семена Исидоровича Консторума (1962).

Существо консторумской психотерапии психастенических состояний заключается в следующем: 1) «стремление к превращению индивидуалистически-эгоцентрической ситуации в ситуацию типовую, развенчивание субъективной значимости тяжелых переживаний объективным пониманием присущих им закономерностей» (с. 134) и 2) настойчивое активирование, стимулирование, в процессе которого «никогда не надо спрашивать о том, как они себя чувствуют: следует только спрашивать, что они сделали» (с. 128). Тем не менее С.И. Консторум был проникнут сочувствием к этим пациентам и наверняка знал об их высоких духовных возможностях, поскольку говорил им: «Вы не знаете, что ваши страдания — это удел очень и очень многих и притом не менее, а более социально ценных людей» (с. 127). В отношении эффективности лечения С.И. Консторум замечает: там, где имеется «известная витальная недостаточность» (эмоциональная лабильность, вегетативная неустойчивость с ипохондричностью)[20], «наши психотерапевтические успехи довольно скромны» (с. 129).

Видимо, нет смысла перечислять здесь множество авторов (отечественных и зарубежных, в том числе и современных), писавших о помощи при психастении, в сущности психогигиенической и физиотерапевтической, как это рекомендовал еще Ф.Е. Рыбаков (1916): 1) заботиться, чтобы пациент не истощался соматическими болезнями, умственными занятиями и всякими злоупотреблениями (in Baccho et in Venere и т. п.); 2) укреплять его физическое здоровье спортом, прогулками, хорошим питанием; 3) соблюдать режим; 4) где возможно, посоветовать выбрать профессию по склонностям и свойствам характера; 5) в некоторых случаях — отдых от занятий, неутомительные путешествия, климатическое лечение; 6) водолечение (речные и морские купания, обтирания, обливания, души, ванны — простые, хвойные, углекислые и пр.); 7) применение электролечения и массажа. С развитием психофармакотерапии появились работы о симптоматическом лечении психопатов (в том числе дефензивных) психотропными препаратами (Александровский Ю.А., 1973; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1981). Подробнее о психотерапии дефензивных психопатических расстройств писали в последнее время А.Е. Личко (1977, 1979, 1985), Ю.А. Скроцкий (1978), В.А. Гурьева и B.Я. Гиндикин (1980).

А.Е. Личко (1977) рекомендует у психастеников-подростков «пробуждать живое восприятие окружающего, умение схватить и запомнить мельком увиденное, поощрять живое фантазирование» (с. 190). Здесь следует (Личко А.Е., 1979) как можно скорее перейти к «невербальным формам терапии», поскольку рациональные дискуссии легко превращаются в «словесную жвачку», а при сенситивной и шизоидной акцентуациях важно, достигнув «отреагирования и раскрытия», действовать «рациональной коррекцией без упора на директивность и суггестию». После этого «возможно включение в семейную психотерапию». Групповая терапия — очень осторожно, сочетаясь с индивидуальной ориентацией «в основном на обучение вступлению в контакты» (с. 158). Созвучно автору книги и предложение А.Е. Личко (1977) постепенно приучать циклоидов «в пасмурные минуты самим искать светлые стороны жизни» (с. 190). Биологическая же терапия психопатий «имеет ограниченное применение» (с. 187).

Сотрудник Личко Ю.А. Скроцкий (1978) сделал творчески-свежий серьезный вклад в проблему психотерапии психопатий (в том числе дефензивных). Ю.А. Скроцкий отмечает, что беседы с психопатическими подростками об их досуге, увлечениях, советы, направляющие пациента к его будущим возможным увлечениям (психопаты по-разному в соответствии со своим складом могут увлекаться одним хобби), направленная интерпретация сегодняшних увлечений — все это успокаивало, изменяло поведение настолько, что отпадала надобность в нейролептиках, способствовало возникновению желания совершенствоваться в предложенном врачом направлении и даже приводило в удачных случаях к стойкой компенсации. Это позволило говорить (хотя и в не разработанном, ориентировочном виде) о специальном новом методе лечения при психопатии у подростков — «психотерапии увлечениями». Юрий Аркадьевич Скроцкий (1978) уточняет, что суть метода не в организации досуга, а в том, чтобы с помощью увлечений создать в сознании больного «символический действующий образ», совмещающий в себе какие-то признаки конкретного увлечения с «избранным стилем поведения» (с. 55). Наш метод имеет и общие грани с методом Скроцкого, и глубокие отличия.

Андрей Евгеньевич Личко (1979, 1985) придает серьезное значение терапии увлечениями («хобби-терапии») как виду психотерапии при психопатиях у подростков и особенно при шизоидной психопатии. А.Е. Личко (1985) отмечает, что шизоидные подростки ищут в увлечении, часто причудливом (например, изучение «ненужного иностранного языка »), способ душевно отдалиться от аффектогенной ситуации. Эпи-лептоидный подросток успокаивается уединенным неторопливо-аккуратным ручным мастерством; истероидный — компенсируется, удовлетворяет свой эгоцентризм, обращая на себя внимание окружения действительными, например сценическими, способностями (с. 508-513).

В.А. Гурьева и В.Я. Гиндикин (1980) также советуют «стимулировать фантазию» у астенических, психастенических и шизоидных личностей, «повышать насыщенность эмоциональных переживаний (свободное рисование, мозаика и т. п.)», «воспитывать веру в свои силы» (с. 233).

В.В. Ковалев (1981) для реабилитации детей с астеническими чертами рекомендует с целью «преодоления чувства неполноценности» использовать «систематические поощрения в связи с любым успешным выполнением задания, привлечение к выполнению посильных общественных поручений, не связанных с повышенной ответственностью» (с. 62). Для того чтобы помочь шизоидному ребенку или подростку общаться со сверстниками, «используются односторонние сверхценные интересы и увлечения (коллекционирование, увлечение теми или иными областями знания и др.)» (с. 63).

К истории клинической психотерапии малопрогредиентной шизофрении с дефензивными расстройствами как варианта неврозоподобной шизофрении

Клиническая психотерапия неврозоподобной шизофрении почти не имеет своей истории. Опереться возможно на обращенные вообще к больным шизофренией приемы кречмеровской работы (Kretschmer E., 1929) в духе интимно-сдержанной чуткости, приемы оживления, стимуляции творческой оригинальности, если она есть, на мюллеровские попытки целебно разбудить, усилить активность пациента, приемы создания или поисков и осторожного раздувания «эмоционального островка» с надеждой на иррадиацию оживленной эмоциональности в другие области душевной жизни, на другие объекты действительности (Mü ller M., Mü ller С., 1967), на приемы консторумского (1935, 1951, 1962) настойчивого и сердечного активирования с целью «эмоциональной реституции» благодаря «механизму эмоциональной иррадиации» или реже «патологической эмоциональной концентрации» (Консторум С.И., 1951. С. 77), на приемы коллективной психотерапии[21]. На 6-м Международном симпозиуме по психотерапии шизофрении в Лозанне (Швейцария) в 1978 г. говорилось об имеющем фундаментальное здесь значение «вхождении» («entrance») психотерапевта в мир пациента в духе «терапевтической любви» (J. Rosen) или «терапевтического симбиоза» (H.F. Searles)[22]. Так, Серлз (Searles H.F., 1979) из Вашингтона говорил, например, о трудностях, состоящих в неспособности терапевта представить свой собственный образ так, как он сформировался у пациента, искаженный «реакцией перенесения» (с. 16). Нередко, несмотря на психоаналитические термины, возможно (хоть и местами) уловить в работах многих западных психотерапевтов клинический дух. В частности, указанное выше «вхождение» в мир пациента описывается некоторыми западными авторами порою истинно клинически как создание эмоционального, интимного психотерапевтического контакта с шизофреническим пациентом в духе работ отечественных психиатров С.И. Консторума (1935, 1951, 1962), П.М. Зиновьева (1958), Н.В. Иванова (1970), Л.И. Завилянской (1987).

Психоаналитическое лечение шизофрении бездонно-разнообразно в своей поэтической аутистичности-мифологичности. Так, американец Сильвано Ариети (Arieti S., 1976) приводит характерный пример «новаторского» проникновения в «мир шизофреника» методом «символической реализации» французского психоаналитика Маргариты Сешее: М. Sechehaye, например, дает яблоко своему пациенту Рене (яблоко — символ материнской груди), дабы он вновь пережил детское психотравмирующее событие и «магически» удовлетворил оральную потребность[23].

В отечественной клинической психиатрии проблема психотерапии неврозоподобной шизофрении с конца 50-х гг. (психофармакологический «взрыв») обсуждалась лишь в редких, единичных работах. Со временем выяснилось, что надежды на могущество психофармакотерапии здесь не оправдались, поскольку интенсивное лечение нейролептиками стойко сохраняет, углубляет вялость, безразличие, депрессию. В руководстве для врачей (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1981) отражено все укрепляющееся клиническое убеждение в том, что неврозоподобные шизофренические расстройства во избежание «фармакогенного дефекта» требуют «небольших доз нейролептиков, а еще лучше — терапии транквилизаторами» (с. 260). Массированные клинически адекватные психотерапевтические и социально-трудовые воздействия «резко убыстряют и закрепляют положительный лекарственный патоморфоз, вызывают к жизни множество положительных социальных факторов, определяя тем самым новый патоморфоз, который уже правильнее обозначить как целостный терапевтический» (с. 262).

Анатолий Болеславович Смулевич (1987), обобщая клинико-психофармакотерапевтический материал НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья (ВНЦПЗ) АМН СССР и литературные данные, резюмирует, что из больных с шизофреническими стойкими обсессивно-фобическими, истерическими, деперсонализационными и сенестоипохондрическими расстройствами (т. е. расстройства, свойственные нашим пациентам) «формируется когорта пациентов, резистентных к психофармакологическим препаратам», «часть из них, несмотря на, казалось бы, сравнительно небольшую тяжесть болезненных проявлений, постепенно теряет работоспособность и инвалидизируется» (с. 192-193)[24].

Указанные перемены в отношении к роли лекарственной терапии в лечении малопрогредиентной шизофрении побуждали и побуждают к поискам массированных, клинически адекватных психотерапевтических воздействий. Ленинградские психотерапевты В.М. Воловик, В.Д. Вид, С.В. Днепровская, Т.В. Гончарская (1983) в своих методических рекомендациях предлагают специальные психологически ориентированные методики групповой терапии психически больных (отечественные и зарубежные), модифицированные и апробированные в Институте психоневрологии им. В.М. Бехтерева: пантомима, функциональная тренировка поведения, коммуникативно-активирующая терапия, проблемная дискуссия, раскрывающая разговорная психотерапия. Наконец, о книге киевского психиатра-психотерапевта Л.И. Завилянской (1987) о психотерапии неврозоподобных состояний (в том числе шизофренической природы). В духе человеческого участия к больному шизофренией (с «разделением трудностей») индивидуальные беседы сочетаются тут с работой в группе (с пантомимой, элементами психодрамы, психотерапевтическими дискуссиями, творческими занятиями и т. п.) в клиническом преломлении, учитывая шизофренические особенности (например, возможное расщепленно-неверное понимание больными некоторых советов врача)[25].

* * *

Клиническое существо Терапии творческим самовыражением основывается на немногих врачебных указаниях о возможности целебного использования патологических, в том числе дефензивных, свойств для общественно полезного участия в жизни.

П.Б. Ганнушкин (1964) в 1933 г. в «Клинике психопатий (...)», говоря о лечении психопатий, считал уместной здесь психотерапию во всех ее видах, направленную (в виде воспитания, соответствующих условий жизни, правильно организованного труда) «главным образом против возникающих на почве той или иной психопатии ненормальных реакций на условия жизни и переживания». При этом (до 25-30 лет) «нерезко выраженные психопатические натуры» «иногда значительно выравниваются и ведут до глубокой старости нормальную трудовую жизнь, принимаясь окружающими за вполне здоровых людей» (с. 173). Конкретнее о психотерапевтических воздействиях П.Б. Ганнушкин не рассказывает, но подмечает, что «поведение психопатов, принадлежащих к одному и тому же кругу, может быть совершенно различным»: один эпилептоид может быть преступником, а другой — «прекрасно вести большое дело», один шизоид — «никому не нужный, невыносимый бездельник и паразит», а другой — «всеми любимый поэт, музыкант, художник» и т. д. Выходит, что сама жизнь, стечения обстоятельств выявляют или не выявляют психопатов, и это есть «практическая, главная сторона дела» (с. 171). В следующем году после выхода в свет книги П.Б. Ганнушкина была напечатана знаменательная статья Е. Kretschmer (1934)[26], в которой автор полагает, что психотерапевт должен так способствовать приспособлению и формированию патологической личности, чтобы она нашла соответственно своим конституциональным основам свой стиль, свои собственные формы поведения, а не отгораживалась от людей «капризным одиночкой»: «не конституция сама по себе, но нахождение или ненахождение соответствующего жизненного поприща является судьбой, и здесь лежат психотерапевтические задачи» (S. 738)[27]. Эти задачи состоят в том, чтобы «изучить имеющиеся конституциональные основы личности, создавшиеся условия и отношения с внешним миром и довести это вчуствованно и искренне до сознания больного», дабы помочь ему осмыслить его жизненные задачи, собственную ценность, покоящиеся в ней силы. «Делать то, что просто и понятно и что тем самым чрезвычайно трудно. Делать то, чего немногие из здоровых хотят и еще меньше достигают: будь, что ты есть » (с. 162). В «Медицинской психологии» Е. Kretschmer'a (1975) это обозначено как «созидание личности по ее конституциональным основным законам и активностям» (S. 221)[28]. Э. Кречмер поясняет, что это касается и неострых случаев шизофрении (Kretschmer E., 1934. S. 729, 738— 739). Живых подробностей такой работы, клинико-психотерапевтических историй болезней Е. Kretschmer не оставил, и можно только пытаться сейчас представлять себе его глубокие индивидуальные беседы с пациентами в этом духе.

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒