К оценке эффективности психотерапевтического процесса

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 45Следующая ⇒

В западной психотерапии утвердилось положение, что психотерапевт лечит в основном своей личностью, а не приемами (Зачепицкий Р.А., 1979. С. 640), потому сравнительное исследование эффективности психотерапевтических приемов вообще бесполезно (Strupp H. Цит. по: Kolata G.B., 1981. С. 432). С этим, однако, даже на Западе не все согласны. Некоторые исследователи предлагают критерии для сравнительного изучения психотерапевтических приемов. N.B. Epstein, L. Vlok (1981) считают этими критериями точность поставленных вопросов, достаточный для статистической обработки объем исследований, правильный выбор экспериментальной и контрольной групп, четкое описание психического статуса и т. д. K.N. Dewitt, N.B. Kaltreider, D.S. Weiss, M.J. Horowitz (1983) полагают, что при оценке эффективности психотерапии следует ориентироваться на конфликт, вызвавший заболевание, и основным способом оценки изменения состояния при психотерапии должен быть клинический анализ. J. Kř ivohlavý (1984) считает основным критерием эффективности психотерапии факт динамики симптомов (в том числе изменений личности).

Результаты применения психотерапевтических методик при психогенных расстройствах оцениваются и с помощью отечественного варианта теста MMPI (Калачев Б.П., 1980). Ни у кого из исследователей этой проблемы нет, однако, сомнения, что оценка эффективности психотерапии — необычно трудное дело. Американские авторы F.R. Hine, D.S. Werman, D.M. Simpson (1982) в статье «Эффективность психотерапии: проблемы научных исследований сложных явлений» отмечают: когда от фармакологического уровня лечения переходим к психотерапевтическому, сложность оценки терапии значительно возрастает прежде всего потому, что личностные качества (индивидуальность) больного и врача начинают теперь играть главную роль. Такие факторы, как отношение к болезни, лечению, чьим-либо рекомендациям, манера объяснения пациенту его болезни, лечения, питание, особенности заболевания, связанные с этнической группой, социальной группой, экономическое положение, мироощущение — все эти факторы трудно точно, скрупулезно определить, и в то же время каждый из них может стать решающим в процессе лечения пациента (с. 205).

Подчеркивается и еще одна переменная — «специфические особенности социальных факторов района» (Skoda С, 1979. С. 181). И если Б.Д. Карвасарский (1980), обстоятельно анализирующий проблему оценки эффективности психотерапии при неврозах, находит ее «чрезвычайно сложной» (с. 376), то какими словами выразить трудность оценки эффективности психотерапии в отношении к нашим пациентам? [62] И все-таки я убежден, что определенный психотерапевтический метод есть «инструмент»[63], которым по-своему могут работать в разных местах разные врачи. Оценивать эффективность данного психотерапевтического приема (в отличие, например, от эффективности медикамента) возможно лишь с учетом личности врача. Эту личностно-психотерапевтическую «аранжировку» конкретного приема невозможно обозначить цифрами, графиками. Быть может, ее станут грубо учитывать «вплетением» характерологического радикала терапевта в данный прием («инструмент»)[64]. Необходимость и сегодняшняя невозможность истинного учета указанной духовной «аранжировки», способной перекрыть или погубить сам прием, ставят под сомнение ценность контрольных групп и статистической обработки материала при исследовании сравнительной эффективности различных психотерапевтических способов, применяемых разными психотерапевтами. Но один и тот же психотерапевт в своей практической работе постоянно и достаточно надежно сравнивает эффективность приемов («инструментов»), которые применяет к определенным больным.

Эффективность Терапии творческим самовыражением оценивалась по трем критериям.

1. Убежденность и пациента, и его близких в том, что именно это лечение существенно помогло почувствовать себя более общественно полезным, более творческим самим собой, в результате чего улучшилось, посветлело настроение (хотя бы на недолгое время) и стихли прежние болезненные расстройства.

2. Изменение (существенное, стойкое) общественной кривой жизни пациента (профессиональные достижения, общественная работа, счастье с близкими) с осмысленно-светлым ощущением своей социальной значимости, своих успехов, с подробной убежденностью в том, что все это обусловлено прежде всего данным терапевтическим процессом.

3. Сформировавшееся в процессе лечения понятное желание помочь «товарищам по несчастью» так, как помогли тебе самому, стремление активно практически делиться с людьми опытом творческого самовыражения.

Когда, например, пациент Г., 50 лет, крупный работник страны, после торжественного заседания, на котором ему была присуждена Государственная премия СССР, приезжает в амбулаторию поблагодарить врача (без которого, он убежден, остался бы «жалким рядовым ипохондриком»), когда регалии своего лауреатства взволнованно-радостно показывает в группе, рассказывая и свою «ипохондрическую историю», и то, как амбулатория его спасла, когда он увлеченно объясняет, чтó именно ему помогло, подбадривает своим примером новичков в группе, то здесь отчетливо видятся все три указанных выше критерия эффективности.

Этим трем критериям соответствуют три степени эффективности терапии творческим самовыражением в отношении к нашим пациентам, поскольку каждый последующий критерий вырастает из предыдущего как его совершенствование.

1. Малая эффективность — нестойкое, но явное улучшение, в процессе которого у пациента сформировалось ясное впечатление, что болезненное отступает (во всяком случае способно отступать), укрепляется надежда, что будет лучше и лучше, пациент ощутил уже целительный вкус творческого самовыражения, общественной полезности, тянется к творчеству. Все это проникнуто убежденностью, что улучшение связано прежде всего именно с лечебным творчеством.

2. Средняя эффективность — достаточно стойкое улучшение с «терпимыми» расстройствами, которые пациент способен существенно смягчить самостоятельно силами творческого самовыражения. Заметный подъем социальной кривой жизни с радостным ощущением своей общественной пользы и убежденностью, что все это объясняется новой целебно-творческой душевной настроенностью.

3. Высокая эффективность — стойкое улучшение состояния с чувством достаточно ровного, полного здоровья, с оптимистическим настроем, несмотря на декомпенсации (в том числе ситуационно обусловленные) и эндогенные обострения: все это умело, с опытом, без растерянности преодолевается в творческом самовыражении; решительный подъем социальной кривой жизни (пациенты буквально «поворачиваются» к жизни, к общественной работе) и претворяющееся в практику стремление помочь другим на своем опыте.

Средняя и высокая степени эффективности Терапии творческим самовыражением не есть просто компенсации и ремиссии в общепринятом смысле. Здесь характерно глубинное, достаточно стойкое улучшение состояния, несущее в себе новую, психотерапевтически воспитанную возможность сопротивляться трудностям жизни. В этом состоянии возможны по обстоятельствам декомпенсации и обязательны шизофренические обострения, но уже в приглушенном, как правило, виде, т. е. все это уже не так тягостно и долго. В пациентах, если можно так выразиться, не становится меньше психопатии или шизофрении, но патология как бы «растворяется» в творческом самовыражении, в новом, нравственно-просветленном отношении к жизни.

Пациенты, описанные здесь, сами себе служили контрольной группой в том смысле, что автор нигде не мог прочесть, узнать о подобных стойких компенсациях и ремиссиях у тяжелых дефензивных пациентов (продолжительность отмеченного терапевтического эффекта — от 3, 5 до 20 лет).

В подавляющем большинстве случаев (84 %)существенный лечебный профилактический сдвиг в состоянии пациентов наступал лишь через 1, 5-2 года лечения.

Важное значение в оценке терапевтической эффективности при длительном лечении имеет осторожный учет возрастного фактора. Известно, что с возрастом, к 40-50 годам, расстройства, подобные описанным здесь, делаются мягче и без лечения. Наконец, в случаях мало-прогредиентной шизофрении возможны спонтанные ремиссии и псевдопсихопатии, «завершающие вялое непрерывное течение процесса» (Смулевич А.Б., 1983. С. 185). Возможны и случаи ситуационного улучшения (психотерапевтически-благоприятно изменились обстоятельства жизни). Изучение нашего клинико-психотерапевтического материала не дает оснований считать, что сравнительно серьезное и стойкое улучшение (30, 1 % — высокая эффективность, 50 % — средняя и 19, 9 %— малая; см. таблицу на с. 264), объясняется преимущественно действием возрастного или ситуационного фактора не только потому, что наличествуют те или иные указанные критерии эффективности Терапии творческим самовыражением, но и потому, что обнаружился следующий важный факт. Когда наши пациенты по каким-либо причинам отходят от прежней приобретенной целебной жизни в творческом самовыражении, то при всей известной необратимости улучшения в целом состояние их все же вновь ухудшается с сокровенной тягой к творческой жизни и непременно улучшается, если возможно к ней вернуться. Характерен здесь такой пример. Состояние пациента С., 49 лет[65], до лечения в амбулатории кафедры месяцами «сидевшего» на больничном листе, страдавшего от острых неврозоподобных расстройств[66], тоскливого чувства безысходности, растерянности, когда «некуда идти» («и дома будет плохо, хоть бы прибил кто-нибудь»), в последние годы (4-5 лет) улучшилось настолько, что практически исчезли указанные «тяжкие» расстройства. Езда в транспорте, высота (моет окна на 9-м этаже) — все это перестало быть для него проблемой. С любыми ухудшениями состояния способен теперь справиться выработанными способами творческого самовыражения, ему необходимы только время (до нескольких часов), его слайды, бумага, карандаш. Живет духовно богатой жизнью в творческом общении с природой, литературой, искусством, с одухотворенным записыванием и фотографированием в жизни всего, близкого ему. Нашел себя и на службе как составитель, секретарь научных сборников, переведен из инженеров в научные сотрудники, представлен к награждению медалью «Ветеран труда». Уже 7 лет не пользуется больничными листами. С чувством общественной полезности рассказывает врачам — курсантам Центрального института усовершенствования врачей о своем практически необратимом улучшении с оптимистическим настроем, убежденностью, что будет все лучше. Три года назад после очередного занятия с курсантами один врач сказал ему наедине: «Это, знаете, все дело в возрасте, вам с годами стало лучше (а не от слайдов, писаний), теперь можете хоть водку пить — все будет хорошо». С. ответил: «Но когда надолго перестаю творчески функционировать (например, некогда этим заниматься), мне ведь становится резко хуже».

В доказательство того, что отмеченное стойкое улучшение связано прежде всего с нашим лечебным методом, следует подчеркнуть еще два момента. Во-первых, пациенты способны именно своими специальными, освоенными способами творческого самовыражения «вытащить» себя из любого тягостного состояния. Во-вторых, это стойкое выразительное улучшение наступает обычно как перелом в состоянии через 1-2 года нашей работы, и далее врач видит, как пациенту становится все лучше месяц за месяцем.

Анализируя цифры, приведенные в таблице (с. 264), отметим, что более высокой эффективности лечения удалось добиться в работе с психастениками, дефензивными циклоидами, малопрогредиентно-шизофреническими дефензивными пациентами.

Глава4. Терапия творческим самовыражением

(с осознанностью своей общественной пользы, с возникновением на этой основе стойкого светлого мироощущения)

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 Следующая ⇒