|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Проблемы, с которыми могут сталкиваться обладатели «суперзрения»
Известно, что острота зрения выше условно принятой нормы в 1, 0 и без хирургической коррекции встречается у людей чаще, чем принято думать, поскольку в повседневной практике она не определяется и ею мало интересовались. Каждому офтальмологу знакомы висящие в глазных кабинетах таблицы Сивцева с заклеенными последними строками оптотипов, соответствующими остроте зрения 1, 5 и 2 единицы, поскольку пациент легче и быстрее воспринимает команду читать последнюю строку, чем отсчитывать третью снизу. Эти люди живут нормальной жизнью, и нам не известно описаний каких-либо специфических проблем, с которыми они бы сталкивались. Тем не менее в связи с появлением реальной возможности дать такое зрение многим серьезные исследователи уже сейчас озабочены изучением проблем, с которыми могут столкнуться люди, реально получившие искусственное «суперзрение» в 2—3 единицы. Как они воспримут представших в новом виде со всеми ставшими заметными мелкими изъянами лица близких? Как они будут себя чувствовать в мире, где все технологии передачи информации (кино, видео, полиграфия, экраны и дисплеи компьютеров, фотографии, экраны телевизоров) рассчитаны как раз на несовершенное зрение, неспособное различить отдельные пиксели или точки, из которых состоят эти изображения? Как быть с предельно допустимыми уровнями электромагнитных излучений, лазерных и световых, предусмотренных современными стандартами, которые создавались в расчете на размытое аберрациями пятно излучения на сетчатке? Не приведет ли у таких пациентов даже случайный взгляд на солнечный диск к повреждению сетчатки? Наконец, кому, представителям каких профессий, действительно нужно «суперзрение», и стоит ли тратить огромные ресурсы на разработку этих технологий при наличии в мире миллионов слепых и слабовидящих от курабельных излечимых заболеваний? Ответы на все эти вопросы еще предстоит найти. ИНТРАОКУЛЯРНАЯ КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИИ ГЛАВА 9 интраокулярная коррекция аметропии Несмотря на выдающиеся достижения современной корнеальной рефракционной хирургии, она оказалась не в состоянии решить проблемы аметропии высоких степеней. Причины ограниченных возможностей корнеальной хирургии рассматривались в предыдущих разделах книга. Кратко напомним, что роговицу можно испарять лишь до определенного предела, после которого наступает реальная угроза развития ятрогенного кератоконуса. При высоких степенях аметропии приходится уменьшать диаметр абляции, что вызывает увеличение аберраций высшего порядка и ухудшение качества зрения. При гиперметропии высокой степени после абляции создается нефизиологичный крутой конус малого диаметра в центре роговицы, что также не способствует повышению качества зрения. Кроме того, массивная абляция ткани повышает опасность развития гейза и других послеоперационных осложнений. По мере накопления негативного опыта корнеальной коррекции аметропии высоких степеней постепенно возрастал интерес к хирургической их коррекции за счет второго элемента оптической системы глаза — хрусталика. В течение последнего десятилетия резко увеличилось количество публикаций и докладов на международных конгрессах самого высокого уровня на эту тему в связи с выдающимися достижениями техники факоэмульсификации катаракты, которая позволила сделать интраокулярное вмешательство даже более предсказуемым глава 9 и безопасным, чем корнеальная хирургия. В большой степени развитие этого направления связано с созданием ИОЛ, в том числе факичных, из новых биосовместимых и гибких материалов, что обеспечило возможность введения линз через малые самогерметизирующиеся разрезы. Привлекательность интраокулярного пути коррекции связана также и с тем обстоятельством, что искусственный или дополнительный хрусталик по своим оптическим свойствам превосходит естественный и вследствие этого не создает дополнительных аберраций. Более того, при современном развитии техники открывается перспектива коррекции роговичных аберраций за счет ИОЛ или ФИОЛ. Введение последних сохраняет способность к аккомодации, а при ленсэктомии с удалением собственного хрусталика и заменой его на искуственный отсутствие аккомодации не может считаться серьезным недостатком, так как при высоких аметропиях она не может быть эффективно использована пациентом. В настоящее время существуют два способа интраокулярной коррекции: один из них известен еще с позапрошлого века — это ленсэк-томия, но выполняемая уже на совершенно другом уровне, и второй — введение внутрь глаза дополнительной корригирующей линзы. Оба эти метода универсальны, они могут быть использованы как для коррекции миопии, так и гиперметропии. Ленсэктомия Ленсэктомия, или экстракция прозрачного хрусталика, является, пожалуй, самой старой рефракционной операцией, описанной впервые W.Fukala в 36 томе немецкого журнала «Архив офтальмологии» еще в 1890 г. Ленсэктомия позволяет за счет удаления хрусталика скор-ригировать миопию высокой степени порядка 20 и более дптр. Однако не требует доказательств тот факт, что в результате ленсэктомии нарушаются анатомические взаимоотношения в миопическом глазу — теряет опору радужка, резко увеличивается объем задней камеры, что сказывается на гидродинамике. Стекловидное тело, и без того измененное, подается кпереди и создает дополнительные предпосылки к возникновению отслойки сетчатки. Именно поэтому в течение последнего десятилетия по разным направлениям шел интенсивный поиск путей оптимизации техники ленсэктомии. Первый шаг в этом направлении — это использование лазерной коагуляции периферических отделов сетчатки при наличии дистрофических изменений или разрывов в ней для профилактики отслойки в послеоперационном периоде. Наличие на вооружении офтальмологов налобного бинокулярного офтальмоскопа и линзы Гольдмана позволяет тщательно исследовать периферию сетчатки и выявить мишени для коагуляции. Ими являются участки решетчатой дистрофии, дистро-194 ИНТРАОКУЛЯРНАЯ КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИИ фии типа «след улитки», «белое без вдавления», участки интенсивной пигментации, свидетельствующие о наличии тракций стекловидного тела, дистрофические и тракционные разрывы сетчатки без сопутствующей отслойки. Лазерная профилактика отслойки должна проводиться не менее чем за 2 недели до операции, так как именно этот срок является минимальным для образования прочной хориоретинальной спайки. Разработан и исследован в МНТК «Микрохирургия глаза» А.В.Зуевым и Н.И.Медведевой (1996) [235] и более радикальный способ профилактики послеоперационной отслойки сетчатки на миопическом глазу в виде тотальной витрэктомии для полного устранения вероятности возникновения витреальных тракций. Однако этот метод требует от хирурга переднего отдела большого опыта витрео-ретинальных вмешательств, что редко имеет место на практике, в силу чего он используется в основном только при наличии осложнений в ходе операции в виде выпадения стекловидного тела. Традиционная техника экстракции хрусталика, применявшаяся на протяжении целого столетия, предусматривает наличие большого разреза глазного яблока, она связана со значительной деформацией глазного яблока на этапе выведения ядра и вымывания хрусталиковых масс, с резким снижением давления в полости глаза. Все эти факторы создают серьезную угрозу развития осложнений в послеоперационном периоде. С учетом недостатков традиционной экстракции хрусталика
в МНТК «Микрохирургия глаза» Н.Х.Балашовой и соавт. еще в 80-е годы была разработана щадящая те-хика ленсэктомии через малый ро-говичный или склеральный разрез [236]. В случае роговичного доступа в роговице делаются два небольших разреза, достаточных, чтобы ввести канюлю для постоянной ирригации передней камеры и канюли для аспирации (рис. 9.1).
Передняя капсула хрусталика вскрывается специальным алмазным ножом-шпателем, который легко проходит через этот разрез, и ас-пирационная канюля вводится в толщу хрусталика. При постоянно наполненной передней камере вещество хрусталика аспирируется, а один или оба листка капсулы хрусталика оставляются. При склеральном доступе разрез производится в плоской части цилиарного тела, глава 9 в остальном операция существенно не отличается от вышеописанной. Достоинством данной операции является атравматичность при малых затратах на ее проведение, так как она не требует применения дорогостоящей техники. С середины 90-х годов по мере интенсивного внедрения современной ультразвуковой факоэмульсификации хрусталика ленсэктомия может быть выполнена через малый туннельный разрез с постоянным поддержанием тонуса глазного яблока. У людей молодого возраста при отсутствии плотного ядра достаточно использовать только аспирационно-ирри-гационную систему прибора, а при его наличии применяется ультразвуковое дробление ядра, как при обычной экстракции катаракты. Рефракционный эффект ленсэктомии без дополнительной интраоку-лярной коррекции зависит в основном от исходной рефракции. Замечено при этом, что при миопии выше 20—25 дптр остаточная миопия после операции обычно бывает меньше теоретически ожидаемой. В цитированной выше работе [236] у пациентов с миопией от 15 до 33 дптр она не превышала —2 дптр, а максимальная величина гиперметропии составила 3, 0 дптр, так что треть пациентов нуждались в коррекции для близи в пределах от —2 до +4, 5 дптр. Ленсэктомия позволила также повысить почти вдвое корригированную остроту зрения — с 0, 31 до 0, 62 в среднем за счет некоторого увеличения ретинального изображения. Следует отметить, что некоторые пациенты, особенно в возрасте 45 лет и старше, с большим трудом адаптируются к зрительной работе в условиях афакии, они испытывают психологический и зрительный дискомфорт, особенно при зрении вблизь. Особенно плохо переносят пациенты с афакией плюсовую коррекцию для дали и близи, необходимую в случае получения после операции нулевой или гиперметропиче-ской клинической рефракции. В течение первого года после операции почти у трети больных развивается фиброз капсулы хрусталика или вторичная катаракта, вследствие чего приходится прибегать к лазерной или хирургической дисци-зии капсулы хрусталика, которая сама по себе при высокой миопии не является безобидной процедурой. Как видно из изложенного выше, несмотря на ряд усовершенствований техники ленсэктомии, результаты ее нельзя признать оптимальными. Главный ее недостаток — невозможность точного прогнозирования конечной рефракции и управления ею. Остается нерешенной также проблема существенного изменения анатомических соотношений внутри глаза после удаления хрусталика. В связи с этим в последние годы ленсэктомия в чистом виде практически не используется. Стала стандартом замена удаленного хрусталика протезом, который хотя бы частично способствует сохранению анатомических взаимоотношений внутри глаза. Использование протеза 196 ИНТРАОКУЛЯРНАЯ КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИИ (ИОЛ) создает также новую возможность — дополнительной коррекции остаточной миопии линзой с заданной оптической силой. Кроме того, открывается возможность применить ленсэктомию с имплантацией ИОЛ большой оптической силы при высокой гиперметропии. Ленсэктомия с имплантацией ИОЛ, таким образом, практически перестает отличаться от обычной экстракции катаракты с имплантацией, за исключением того, что удаляется менее плотный прозрачный хрусталик, что позволяет шире использовать преимущества малого разреза, 9.1.1. Ленсэктомия с имплантацией ишпраокулярных линз при миопии Ленсэктомия с помощью факоэмульсификации хрусталика с имплантацией ИОЛ с нейтральной оптикой или небольшой оптической силы для коррекции остаточной миопии (при высоких ее исходных значениях) или гиперметропии (при меньшей ее величине) технически не отличается от обычной техники экстракции катаракты с ИОЛ. Некоторая разница может заключаться лишь в меньшей плотности ядра при прозрачном хрусталике, особенно у людей молодого возраста, что позволяет обойтись только аспирацией или применить минимальную мощность и длительность ультразвукового воздействия. Для интраокулярной коррекции афакии при высокой миопии используются различные модели ИОЛ, отличающиеся от линз, используемых при обычной экстракции катаракты, лишь преломляющей силой, которая колеблется обычно в пределах от + 5 до —5 дптр. В.К.Зуев и соавт. (1997) [237] считают, что такие линзы не полностью
решают проблему смещения стекловидного тела кпереди после экстракции содержимого хрусталика и, следовательно, не снимают проблему витреалъных тракций. Кроме того, имея небольшой наклон гаптической части к оптическому диску (как правило, 10°) и небольшую кривизну задней поверхности, они недостаточно эффективно предотвращают развитие вторичной катаракты. Чтобы избежать недостатков этих ИОЛ, авторы предложили оригинальную модель «реверсной» линзы в виде мениска, уменьшив радиус кривизны задней поверхности до 6 мм и увеличив угол наклона гаптики к оптическому диску до 25° (рис. 9.2). глава 9 Такие линзы с нейтральной, слабоположительной и слабоотрицательной рефракцией изготовлены в МНТК «Микрохирургия глаза» и применяются авторами в клинической практике. На основе клинических наблюдений и в эксперименте авторы доказали, что такая конструкция ИОЛ предотвращает развитие вторичной катаракты за счет плотного прилегания задней поверхности линзы с малым радиусом кривизны к капсуле хрусталика [238]. Другим способом решения проблемы является создание «толстой» линзы, заполняющей объем капсулы хрусталика. Такая линза из коллагена создана и прошла апробацию в МНТК «Микрохирургия глаза». Оригинальную конструкцию «толстой» линзы создал Н.М.Сергиенко в Киеве. Оптика его линзы опирается на капсулярное кольцо, которое заполняет и расправляет капсулярный мешок. Главным достоинством ленсэктомии через малый разрез с имплантацией ИОЛ является возможность управления конечной рефракцией. Как правило, расчет ИОЛ производится на небольшую миопию, чтобы облегчить пациентам зрительную работу вблизи. Из 100 прооперированных в нашей клинике в 1997 г. пациентов с высокой миопией 82% имели после операции небольшую миопию, эмметропию или гиперметропию до 1, 0 дптр, на 18 глазах все же получена гиперметропия до 3, 5 дптр. Несовпадение с расчетом имело место, вероятно, вследствие погрешностей инструментальных исследований, в частности, эхобиометрии на глазах с миопическои стафиломой, где результат варьируется в зависимости от малейших отклонений оси исследования, а также из-за несовершенства существующих формул расчета для нестандартных ситуаций. R.Zaldivar и соавт. (2000) [239] также столкнулись с этой проблемой и советуют на этапе дооперационного обследования тщательно исследовать глазное яблоко с помощью ультразвукового В-сканирования для определения наличия и расположения стафиломы склеры. Этот вопрос требует дальнейших исследований. Интраокулярная коррекция позволяет также получить более высокие функциональные результаты — наилучшая корригируемая острота зрения после операции повышается по сравнению с исходной у 83% пациентов [240]. Важным преимуществом операции является уменьшение частоты развития вторичной катаракты и фиброза капсулы — при имплантации линз обычного дизайна она не превышает 4%, а при использовании «реверсных» ИОЛ не наблюдается вовсе [237, 241]. В последние годы ленсэктомия с имплантацией ИОЛ при высокой миопии становится популярной и за рубежом — в США, Германии, Австралии, Италии, о чем свидетельствуют участившиеся публикации на эту тему. Авторы этих публикаций положительно оценивают полученные ими результаты [242—244]. Опасность развития у пациентов с высокой миопией такого серьезного осложнения экстракции хрусталика, как отслойка сетчатки, 198 ИНТРАОКУЛЯРНАЯ КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИИ при использовании факоэмульсификации или аспирации через малый разрез с постоянной ирригацией значительно уменьшилась и не превышает частоты такого осложнения у неоперированных миопов. Таким образом, можно считать, что ленсэктомия с интраокулярной коррекцией является относительно безопасной операцией и может быть показана пациентам с близорукостью более 12 дптр, когда корне-альные рефракционные операции недостаточно эффективны. Наиболее оправдано применение ленсэктомии у больных «предкатаракталь-ного» возраста, когда уже имеются начальные помутнения в хрусталике, что облегчает для хирурга проблему принятия решения о полостной операции. 9.1.2. Ленсэктомия с имплантацией интраокуляршлх линз при высокой гиперметропии Ленсэктомия у гиперметропов является значительно более «молодой» операцией. Она впервые была разработана и прошла клиническую апробацию в отделе рефракционной хирургии МНТК «Микрохирургия глаза» под руководством А.И.Ивашиной во второй половине 80-х годов, когда для этого уже имелась соответствующая техническая база, а именно великолепно отработанная техника экстракапсулярной ленсэктомии и интраокулярные линзы из силикона большой оптической силы, ибо, в отличие от миопии, при гиперметропии ленсэктомия без имплантации ИОЛ большой силы не имеет смысла. Такой способ коррекции высокой гиперметропии авторы назвали «гиперартифакией» [245, 246]. Использование для производства ИОЛ силикона нового поколения с высоким коэффициентом преломления позволило довести их оптическую силу максимально до + 42 дптр. Операция может выполняться через малый разрез как путем обычной аспирации вещества хрусталика, так и с использованием факоэмульсификатора. Одной из сложных проблем гиперартифакии является расчет силы ИОЛ, так как обычные формулы, используемые при экстракции катаракты, при высокой гиперметропии мало пригодны. Наш опыт показал, что к полученным в результате такого расчета данным нужно прибавлять величину гиперметропии, чтобы выйти на эмметропическую рефракцию. Недавно в МНТК «Микрохирургия глаза» Е.Н.Пантелеев предложил математическую модель расчета силы ИОЛ (язык BASIC), которая обеспечивает точность выхода на заданную рефракцию более 95%. Для выполнения вычислений требуются данные о радиусе кривизны передней поверхности роговицы, длине глаза, глубине передней камеры, толщине собственного хрусталика, диаметре роговицы, заданной коррекции, данные о конструкции ИОЛ [247]. К 2000 г. головная организация МНТК «Микрохирургия глаза» располагала опытом проведения более 500 таких операций, в ходе выполнения ко- глава 9 торых не было отмечено ни одного операционного осложнения, а проблемы в послеоперационном периоде возникли менее чем у 1% пациентов [248]. В настоящее время эта операция как способ решения рефракционных проблем пациентов с высокой гиперметропией широко используется и во многих филиалах МНТК «Микрохирургия глаза», в том числе в Санкт-Петербурге, где имеется опыт проведения 36 таких операций при гиперме-тропии от 5 до 11 дптр, которые также прошли без операционных осложнений с оптимальными для остроты зрения результатами. При экстремальных степенях гиперметропии используется имплантация двух интраокулярных линз в одну капсулу — прием, применяемый и при экстракции катаракты у гиперметропов (piggy-back implantation или полиартифакия) (рис. 9.3). В таком случае общая преломляющая сила ИОЛ равна сумме обеих составляющих. В качестве иллюстрации возможностей такой имплантации приводим одно из типичных собственных наблюдений.
Рис. 9.3. Имплантация в капсулярный мешок двух интраокулярных линз после ленсэкто-мии (полиартифакия) при высокой гиперметропии. Пациент О., 51 года, хирург-уролог, обратился в клинику 10.09.2001 г. с жалобами на серьезные затруднения в профессиональной деятельности, усилившиеся после достижения пресбиопического возраста, серьезные проблемы при пользовании толстыми стеклами очков, особенно для близи. При осмотре острота зрения 0, 1 на оба глаза, с коррекцией + 7 для правого и + 8 дптр для левого глаза — 1, 0 на оба глаза. Передне-задняя ось обоих глаз — 20, 8 мм, внутриглазное давление в норме. Консультирован в отделе эксимер-ла-зерной хирургии, где в операции пациенту было отказано в связи с высокой степенью аметропии. После обсуждения проблемы с пациентом было принято решение произвести ленсэктомию с имплантацией ИОЛ. 200 ИНТРАОКУЛЯРНАЯ КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИИ 26.09.2001 г. произведена факоэмульсификация хрусталика левого глаза на аппарате «Legacy 20000» фирмы «ALCON» с имплантацией в мешок двух ИОЛ «LX10BD» той же фирмы силой 18 дптр каждая. Через сутки острота зрения 1, 2 без коррекции. Через 2 месяца такая же операция на правом глазу с имплантацией двух таких же линз силой 17 дптр каждая. Послеоперационное течение гладкое, острота зрения 0, 9 без коррекции. Пациент доволен результатом операций и приступил к работе. Ленсэктомия с имплантацией ИОЛ при высокой гиперметропии обеспечивает достижение эмметропии с отклонением от нее не более 1 дптр почти у 99% пациентов. Это результат, который не может обеспечить ни один другой метод коррекции. После операции улучшаются условия для гидродинамики, а потеря эндотелиальных клеток не превышает 9% [248]. Такой способ решения проблем пациентов с высокой гиперметропи-ей приобретает популярность и за рубежом. Солидный материал (138 операций, из них 96 при гиперметропии) проанализирован D.Vicary и соавт. из Австралии (1999) [249]. Авторы сообщения также не наблюдали ни одного осложнения в ходе факоэмульсификаци и получили прекрасные визуальные исходы — 90% пациентов имели остроту зрения более 0, 5 без коррекции. Операция получила положительную оценку и в США, хотя и на значительно меньшем материале [250]. Накопленные к настоящему времени данные позволяют считать, что ленсэктомия с имплантацией ИОЛ является наиболее перспективной операцией при гиперметропии свыше 4—5 дптр, особенно в старшей возрастной группе пациентов с ослабленной аккомодацией, которые испытывают наиболее серьезные трудности, особенно при зрении вблизь. Современная техника малого разреза, высококачественные ИОЛ обеспечивают высокую надежность и предсказуемость результатов, которую не может гарантировать эксимер-лазерная хирургия. 9.2. Имплантация факичных интраокулярных линз Одним из оригинальных направлений в рефракционной хирургии, особенно интенсивно разрабатываемым и изучаемым в течение последнего десятилетия, является имплантация корригирующей линзы внутрь глаза при сохранении собственного прозрачного хрусталика. Расчетным путем было показано, что размещенная внутри глаза корригирующая линза значительно превосходит по качеству изображения экстраокулярные средства коррекции. При миопии она создает более крупное изображение на сетчатке и повышает остроту зрения на 1—2 строки по сравнению с очками и контактными линзами [251]. Относительно терминологии в литературе пока нет единого устоявшегося принципа. В западной литературе чаще всего линзы для интра-окулярной коррекции называют ICL — «implantable contact lens», хотя глава 9 фактически они контактными линзами для хрусталика не являются, и термин этот нельзя назвать удачным, тем более что линзу Ворста, которая подвешивается за ткань радужки и вовсе не касается хрусталика, также называют ICL — iris clow lens. Под этой же аббревиатурой фигурируют и обычные ирис-клипс-линзы для коррекции афакии. Lyndon Baliskey предложил расшифровывать акроним ICL как «intraocular corrective lens» — внутриглазная корригирующая линза, что лучше отражает ситуацию и позволяет сохранить уже привычное сокращение, но не устраняет путаницу с ирис-клип-линзой. В ряде работ используется название «отрицательные ИОЛ», что тоже нельзя признать удачным, так как для интраокулярной коррекции используются и положительные линзы. В настоящем пособии мы предпочли термин «факичные ИОЛ» (ФИОЛ), использующийся многими авторами. Этот термин подчеркивает главное отличие в назначении таких линз от применяемых для коррекции афакии — имплантация внутрь глаза с сохраненным собственным хрусталиком. B.StrampelM был, вероятно, первым, кто реализовал этот метод на практике и сообщил о полученных результатах в 1954 г. [252]. Им была имплантирована переднекамерная полиметилметакрилатовая линза с капроновыми опорными петлями при односторонней миопии. Эту линзу впоследствии в течение 5 лет использовал и J.Barraquer более чем у 200 пациентов. Первый опыт интраокулярной коррекции миопии оказался не вполне удачным — линза своими грубыми опорными элементами вызывала декомпенсацию роговицы и другие осложнения, что заставило Барракера отказаться от ее дальнейшего использования [253]. Более совершенные модели переднекамерных ИОЛ, которые используются до настоящего времени, были разработаны G.Baikoff во Франции [254-256]. В России первые две операции имплантации отрицательных перед-некамерных ИОЛ Даннхейма при односторонней близорукости 14 дптр выполнил С.Н.Федоров в 1969 г. [257]. Эти линзы были также изготовлены из ПММА, имели гаптическую часть из капрона толщиной 120 мкм. В 1986 г. С.Н.Федоров и соавт. [258] впервые разработали гибкую линзу из силикона с тефлоновым покрытием. Они же предложили и метод ее имплантации в заднюю камеру глаза между радужкой и хрусталиком. С 1992 г. в отделе рефракционной хирургии МНТК «Микрохирургия глаза» А.И.Ивашиной и соавт. факичная силиконовая ИОЛ впервые используется для коррекции высокой гиперметропии путем имплантации ее в заднюю камеру [259]. Дальнейшим шагом в развитии метода имплантации ИОЛ в заднюю камеру в МНТК «Микрохирургия глаза» было создание в 1992 г. линзы из более инертного и нежного материала — сополимера коллагена животного происхождения со значительно лучшей совместимостью с тка-202 ИНТРАОКУЛЯРНАЯ КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИИ нями глаза. Следует отметить, что разработанные С.Н.Федоровым фа-кичные ИОЛ из силикона, слегка модифицированные P.Fechner, выпускаются в Мюнхене фирмой «Chiron-Adatomed», а патент на коллаге-новую линзу приобретен фирмой «Staar», что способствовало популяризации метода на Западе. Третий способ крепления факичных ИОЛ — за ткань радужной оболочки — впервые был применен во Всесоюзном НИИ глазных болезней М.Л.Двали в 1984 г. [260]. Автор взял за основу известную в те годы ИОЛ М.М.Краснова для коррекции афакии, которая крепилась специальными крючками за ткани радужки (рис. 9.4). Позднее J.G.F.Worst создал, a P.V.Fechner в ноябре 1986 г. имплантировал в факичный глаз миопа оригинальную переднекамерную линзу с креплением за радужку путем
ее ущемления в «клешнях» гаптичес-кой части («iris-clawlens») [261].
Таким образом, в настоящее время используются все три основные метода фиксации факичных ИОЛ: в угол передней камеры, за радужку и в заднюю камеру (рис. 9.5). Создаются и изучаются также новые модели линз, например, линза со смешанной фиксацией, оптическая часть которой находится в передней камере, а опорная часть — в цилиарной Рис. 9.4. Экстрапупиллярная ирис-линза с борозде [2621 Пока еще нет ни идеального способа крепления, ни идеальной факи-чной ИОЛ, поэтому имплантацию оптических систем внутрь глаза нельзя считать массовой и общедоступной операцией. Как правило, такие операции делаются в крупных научно-медицинских учреждениях (в России это в основном МНТК «Микрохирургия глаза») и в рамках исследовательских проектов за рубежом. 9.2.1. Показания к имплантации факичных интраокулярных линз В качестве кандидатов на имплантацию ФИОЛ можно рассматривать прежде всего пациентов с высокой односторонней миопией более 10 дптр, а также гиперметропией свыше 6 дптр при наличии достаточной для обеспечения бинокулярного зрения ретинальной остроты зрения и при непереносимости или невозможности подбора контактной коррекции. Кроме того, этот метод может быть использован при высокой двусторонней миопии свыше 12 диоптрий и гиперметропии свыше 4 дптр, когда другие (роговичные) операции малоэффективны и сопряжены с высоким риском развития послеоперационных осложнений.
Рис. 9.5. Варианты расположения отрицательной интраокулярнои линзы внутри глаза: а — в передней камере с опорой на ее угол; б — в передней камере с креплением за радужку; в — в задней камере глаза. ИНТРАОКУЛЯРПАЯ КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИИ При офтальмологическом обследовании нужно составить полное представление об остроте зрения, рефракции, топографии роговицы, глубине передней камеры, длине глаза, количестве и форме эндотели-альных клеток, состоянии гидродинамики, анатомическом состоянии глазного дна. Следует обращать пристальное внимание на глубину передней камеры и состояние ее угла, особенно при гиперметропии, часто сопровождающейся малой передне-задней осью глаза, мелкой передней камерой и закрытым или узким углом. Планировать имплантацию ФИОЛ можно только при нормальной гидродинамике (истинное внутриглазное давление не более 17 мм рт. ст., коэффициент легкости оттока не менее 0, 18 мм3/мин), открытом угле и глубине передней камеры не менее 2, 8 мм. Для переднекамерных ИОЛ глубина камеры должна быть не менее 3, 2 мм при миопии до 15 дптр и 3, 4 мм при миопии более 16 дптр. Плотность эндотелиальных клеток перед операцией не должна быть менее 2500 на 1 мм2. Операция противопоказана при глаукоме, помутнении хрусталика даже в начальной стадии, низкой остроте зрения вследствие макуляр-ной патологии, при хронических воспалительных и аллергических заболеваниях оболочек глаза. Относительно возрастного ценза для кандидатов на имплантацию ФИОЛ единого мнения нет. На Западе в большинстве публикаций приводится рекомендация не имплантировать линзы пациентам моложе 21 года, а некоторые авторы считают более подходящими пациентов старше 25 и даже 32 лет [263, 264]. Основанием для такой осторожности является отсутствие многолетних наблюдений за судьбой пациентов и опасение за то, что инородное тело внутри глаза, каким является ФИОЛ, несет потенциальную угрозу соседним структурам, и в первую очередь хрусталику, радужке и эндотелию роговицы. В нашей стране к этой проблеме подходят более либерально и при определенных условиях считают возможным имплантировать ФИОЛ даже детям и подросткам [265]. 9.2.2. Имплантация фсисичных интраокулярныхлинз с креплением в углу передней камеры В настоящее время существуют лишь единичные модели ФИОЛ с креплением в углу передней камеры. Наиболее известна модель «ZB5M» Байкова, итог длительной эволюции его линз серии ZB [255]. Эта линза производилась компанией «Domilens» (Chiron), а после потери независимости последней производится компанией «Bausch & Lomb» под фирменным названием «Nu Vita MA-20». Линза (рис. 9.6) имеет Z-образную гаптическую часть и изготавливается из ПММА. Она имеет диаметр двояковогнутой оптической части 5 мм и га-птики — 12, 5 мм; 13, 0 мм и 13 мм. Гаптическая часть прикреплена к оптическому диску под углом 20°, чтобы обеспечить безопасное от поверхности глава 9
Рис. 9.6. Переднекамерные факичные интраокулярные линзы конструкции G.Baikoff. хрусталика расстояние порядка 0, 5 мм. Диапазон оптической силы линзы от —7 до —20 дптр. Фирма готовит к выпуску также новую модель линзы такого типа из гидрогеля, данные о которой пока отсутствуют.
Сходный Z-образный дизайн имеет также линза «ZSAL-4», разработанная в Испании J.J.Perez-Santonja и M.A.Zato в 1994 г. [266]. Линза изготавливается компанией «Morcher GmbH». Она имеет плоско-вогнутый дизайн оптической части диаметром 5, 5 мм, причем вогнутая поверхность обращена в сторону хрусталика. Опорные дужки наклонены к оптическому диску под углом 19°, что обеспечивает дистанцию до хрусталика до 1 мм. Их дизайн и длина рассчитаны таким образом, чтобы оказывать наименьшее давление на структуры угла передней камеры (рис. 9.7). Линза выпускается силой от —6 до —20 дптр с шагом в 1 дптр общим диаметром 12, 5 и 13 мм. Расчет диаметра линзы прост — измеряется диаметр роговицы «от белого до белого» и к нему прибавляется 1 мм. Сила ИОЛ может быть рассчитана по формуле, предложенной G.Van der Heijde и соавт. [267].
Главное достоинство ФИОЛ этого типа — исключительная простота имплантации и относительная безопасность для хрусталика, с которым у нее нет контакта. Техника операции заключается в производстве туннельного разреза длиной 5 мм, заполнении передней камеры вискоэла-206 ИНТРАОКУЛЯРНАЯ КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИИ стиком, введении линзы, которая может помещаться как в вертикальном, так и в горизонтальном положении, вымывании вискоэластика и наложении шва на входную рану. Имеется достаточно много публикаций, посвященным результатам имплантации линз Байкова, однако все они, как правило, приводят данные о небольшом количестве операций с малым сроком наблюдения. Лишь недавно появилась работа с данными пятилетнего наблюдения за 26 имплантированными линзами «ZB5M» [263]. Они показали, что ФИОЛ обеспечивают высокую точность коррекции. Так, при средней исходной миопии 16±4, 1 дптр через 5 лет она была равна —0, 9±0, 9 дптр, а острота зрения без коррекции выше 0, 3 была у 80% пациентов, что с учетом ретинальных изменений при столь высокой миопии является прекрасным показателем. Очень важным оказался тот факт, что в течение срока наблюдения потеря эндотелиальных клеток, вопреки ожиданиям, оказалась незначительной — всего 1, 53%. Главный недостаток ФИОЛ с креплением в углу передней камеры — их свойство постепенно дефомировать зрачок, который принимает овальную форму (рис. 9.8). Частота возникновения такой деформации может составить от 17% через год до 46% через 5 лет [263, 266]. Если учесть то обстоятельство, что вся переднекамерная линза нахо-
т Рис. 9.8. Овализация зрачка в отдаленный период после имплантации переднекамерной факичной интраокулярной линзы с креплением в углу передней камеры глаза. 14 Заказ № 386 глава 9 дится впереди радужки, вследствие чего она сильно отражает падающий свет и заметна для окружающих, то дополнительный косметический дефект в виде овального зрачка создает немалые психические переживания пациентам. Популярное:
|
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-11; Просмотров: 693; Нарушение авторского права страницы
•