Восстановление естественной аккомодации

⇐ ПредыдущаяСтр 28 из 33Следующая ⇒

Теоретической основой попыток восстановления естественной аккомодации у пресбиопов явились работы техасского офтальмолога Рональда Шахара (R.A.Schachar), который в середине 90-х годов разработал собственную теорию аккомодации, в корне отличную от общепризнанной теории Германа фон Гельмгольца, сформулированной им в 1855 г. [295, 296].

Г.Гельмгольц считал, что аккомодация осуществляется под влиянием естественной эластичности хрусталика, который стремится принять максимально округлую форму и тем самым увеличить кривизну своих поверхностей в случае ослабления тяги ресничного пояска (цинновых связок), что происходит во время сокращения ресничной мышщы. При этом суживается зрачок, радужка перемещается кпереди, глубина передней камеры уменьшается. При зрении вдаль ресничная мышца расслабляется, ресничный поясок натягивается, и за счет этой тяги хрусталик становится более плоским.

В соответствии с этими представлениями пресбиопия развивается вследствие уплотнения вещества хрусталика и утраты им эластических свойств с возрастом. Таким образом, предполагается, что процесс этот необратим и, следовательно, теория Гельмгольца закрывает все пути для хирургического восстановления аккомодации, кроме замены самого хрусталика.

R.Schachar прежде всего обратил внимание на ряд фактов, которые не могут быть объяснены теорией Г.Гельмгольца. Так, если во время ак-232

хирургическая коррекция пресбиопии

комодации ресничный поясок расслаблен, то хрусталик должен терять опору и смещаться кпереди при положении пациента лицом вниз с соответствующим усилением рефракции. Эксперименты показали, что этого не происходит. Не выявлено и снижение способности к аккомодации в условиях невесомости при уменьшении силы тяжести.

В соответствии с теорией Г.Гельмгольца, хрусталик с возрастом уплотняется и становится толще. Исходя из этого, можно предположить, что кривая ослабления аккомодации с возрастом должна быть пропорциональна плотности содержимого хрусталика, чего в действительности не происходит. Кроме того, с возрастом должна развиваться мио-пизация, на самом же деле происходит скорее гиперметропизация глаза. Наконец, утолщение хрусталика должно приводить к росту сферической аберрации, чего в на самом деле не происходит.

R.Schachar указывает также на то, что все мышцы живого организма имеют прямое действие, их сокращение, а не расслабление, усиливает функцию, поэтому усиление аккомодации при расслаблении ресничной мышцы представляется нелогичным [297].

Опираясь на эти факты, R.Schachar считает, что ресничный поясок держит хрусталик в постоянном напряжении. При этом зонулярные волокна обеспечивают стабильность положения хрусталика, а экваториальные во время сокращения ресничной мышцы уплощают периферическую часть линзы, за счет чего выпячивается ее центральная часть, и хрусталик при аккомодации становится более асферичным. Ослабление аккомодации с возрастом объясняется не снижением эластичности хрусталика, а увеличением его диаметра, так как известно, что диаметр хрусталика в связи с постоянным ростом эктодермальной ткани увеличивается примерно на 20 мкм в год. При этом ресничный поясок становится относительно длинным, он как бы провисает и не может при сокращении уплощать периферию хрусталика (рис. 11.1).

Исходя из этого постулата, автор сделал логичный вывод о том, что аккомодацию можно восстановить, увеличив диаметр глазного яблока в области проекции ресничного тела и восстановив таким образом натяжение ресничного пояска. Для этого он предложил способ хирургической коррекции пресбиопии, заключающийся в следующем. В пространстве между местами прикрепления наружных прямых мышц, т.е. в косых меридианах, на расстоянии 2, 75 мм от лимба в толщу склеры имплантируют 4 вкладыша из ПММА длиной 4, 5 мм и шириной 711 мкм каждый, по форме напоминающих бумеранг (рис. 11.2).

Для введения имплантатов вскрывается конъюнктива, после чего в склере делается туннель алмазным расслаивателем соответствующей ширины. Имплантаты помещаются в туннель выпуклой стороной наружу, из-за чего они опираются на внутренний листок склеры только своими концами. За счет этого склера натягивается в сторону имплантатов,

глава 11

вследствие чего внутренний диаметр цилиарного кольца увеличивается примерно на 0, 5—0, 75 мм (рис. 11.3).

Рис. 11.1. Теории аккомодации Г. фон Гелъмголъца (а) и Р.Шахара (б).

S.P.Thornton (Nashville, USA)

0, 7мм

4, 5мм

0, 9мм

Рис. 11.2. Интрасклеральные имплантанты для операции Р.Шахара (по В.Эллис).

предложил с той же целью перед- (^ ^SjjjJ} ^ 4 нюю цилиарную склеротомию (в англоязычной литературе — anterior ciliary sclerotomy, ACS). По мысли автора, радиальные разрезы склеры должны давать тот же эффект, что и радиальные разрезы роговицы при кератотомии, т. е. склера должна выпячиваться под влиянием внутриглазного давления. Техника операции исключительно проста (рис. 11.4). В косых меридианах вскрывается конъюнктива параллельно лимбу, а затем между местами прикрепления наружных прямых мышц в каждом квадранте производится по три разреза склеры глубиной 600 мкм и длиной 3 мм. Начинают разрезы, отступя 2 мм от лимба.

Нами предложен вариант экваториальной склеротомии, суть которой заключается в выполнении двух надрезов склеры в косых меридиа-234

хирургическая коррекция пресбиопии

Рис. 11.3. Схема операции Р.Шахара по восстановлению аккомодации.

нах концентрично лимбу, отступя от него на 2 и 3, 5 мм. Глубина надрезов должна быть одинаковой — 600—700 мкм [298]. Под влиянием внутриглазного давления выкроенная полоска склеры выпячивается кнаружи, после чего может быть зафиксирована в этом положении П-образным швом. Таким образом достигается стойкость растягивающего эффекта, а отсутствие имплантатов обеспечивает хороший косметический эффект операции (рис. 11.5).

Все описанные выше операции, основанные на гипотезе Р.Шахара, находятся в стадии изучения, и отзывы об их эффективности весьма противоречивы. Серьезных статей в научных журналах пока не было опубликовано. В соответствии с данными, которые приводились на заседаниях национальных обществ рефракционных хирургов и сообщались в популярной офтальмологической литературе, операция Р.Шахара может увеличить объем аккомодации в среднем на 2, 33 дптр. Передняя цилиарная склеротомия по Р.Торнтону, по данным автора метода, дает увеличение в 2, 7 дптр, однако этот эффект недолговечен, и через полгода он уменьшается в среднем до 1, 2 дптр. Отмечается, что у пациентов старше 60 лет эти операции практически неэффективны [299].

глава 11

Рис. 11.4. Схема радиальной склеротомии по Р.Торнтону (а) и механизм ее действия (б).

R.K.Maloney и соавт. (2000) [300] попытались проверить эффективность ACS на 60 добровольцах и доложили результаты этого исследования на 105-м конгрессе Американской академии офтальмологии в Нью-Орлеане в 2001 г. [300]. Первая серия из 9 операций закончилась безрезультатно, ни у кого из пациентов не было получено увеличения объема аккомодации. Более того, у одного из них наступила ишемия переднего сегмента глаза после операции, в другом случае имела место 236

хирургическая коррекция пресбиопии

Рис. 11.5. Схема экваториальной склеротомии по Л.Балашевичу.

перфорация передней камеры. Авторы вынуждены были прекратить исследование и сделали вывод о том, что операция Р.Торнтона неэффективна и даже опасна. Предложенная нами экваториальная склерэкто-мия выполнена у четырех пациентов и дала примерно тот же эффект, что и операция Торнтона.

Таким образом, в настоящее время можно констатировать, что новые представления о механизмах аккомодации открывают путь к хотя бы временному ее хирургическому восстановлению, но пока нет достаточно убедительных данных об эффективности и безопасности уже предложенных операций. Необходимы дальнейшее накопление материала и исследование новых путей, так как в настоящее время проводится интенсивное изучение этого вопроса и уже показано участие в акте аккомодации роговицы, собственно сосудистой оболочки (хори-оидеи) и даже стекловидного тела [301, 302].

глава 11

11.3. Восстановление аккомодации путем имплантации специальных интраокулярных линз

Интраокулярные методы восстановления аккомодации рассматриваются, как правило, в контексте хирургии катаракты. Стандартная экстракция катаракты с имплантацией монофокальных ИОЛ обеспечивает восстановление зрительных функций, но не восстанавливает аккомодацию. Как правило, ИОЛ рассчитывается на эмметропию, т. е. на максимальную остроту зрения вдаль, а для зрения вблизи пациент вынужден пользоваться очковой коррекцией.

В последнее время наметились два пути, перспективные с точки зрения обеспечения способности артифакичного глаза к зрению не только вдаль, но и вблизь, связанные с созданием принципиально новых моделей ИОЛ. Первый из них — это имплантация псевдоаккомодирующих линз. Под псевдоаккомодацией понимают процесс адаптации к зрению на разных растояниях без изменения преломляющей способности линзы. Строго говоря, любая ИОЛ в определенных пределах обладает такой способностью. Из элементарной фотографической оптики известно, что при фиксации взора на расстояние 25—30 см все объекты, дающие на сетчатке изображение диаметром менее 0, 1—0, 12 мм, кажутся резкими.

Следовательно, если изображение состоит из зерен или кружков такого диаметра, то оно воспринимается как резкое. Соответственно и сетчатка воспринимает резкой как идеальную точку, находящуюся в фокальной плоскости, так и неидеальное ее изображение диаметром в пределах от 0, 09 до 0, 36 мм кпереди и кзади от фокальной плоскости. Чем больше расстояние до плоскости фиксации, тем допустимый диаметр круга рассеяния больше. Так, для расстояния в 1 м оно колеблется от 0, 29 до 1, 2мм.

В оптике это явление рассматривают как допустимый кружок светорассеяния в оптических системах, обеспечивающий глубину резко изображаемого пространства объектива. Она тем больше, чем меньше фокусное расстояние оптической системы и чем меньше диаметр оптического отверстия или, применительно к глазу, — зрачка. Любую ИОЛ можно рассматривать как короткофокусный объектив с фокусным расстоянием не более 20 мм. При сужении зрачка до 2 мм такая оптическая система обеспечивает высокое качество изображения в огромном диапазоне расстояний примерно от 0, 5 м до бесконечности, что соответствует объему аккомодации порядка 2 дптр. Пациенты с имплантированными ИОЛ высокого оптического качества действительно отмечают значительно меньшую зависимость от очков для близи, чем до операции и развития катаракты, на что справедливо указывает Н.М.Сергиенко в одной из своих публикаций (2000) [303].

Одной из возможных причин способности артифакичного глаза к аккомодаций, яв^ется наличие простого миопического роговичного 238

хирургическая коррекция пресбиопии

астигматизма небольшой степени. Как было показано в исследовании А.Г.-Д.Алиева и М.И.Исмаилова (1999) [304], такой астигматизм степенью порядка 1— 1, 5 дптр существенно не сказывается на остроте зрения вдаль, которая может составить 0, 5—0, 6 единиц, но в то же время позволяет обеспечить объем аккомодации около 2, 3 дптр.

Псевдоаккомодация может быть достигнута также с помощью муль-тифокальных ИОЛ, которые в настоящее время выпускаются рядом фирм, в частности, за рубежом достаточно широко известна линза «ARRAY® Multifocal IOL АМО SI-40NB» фирмы «Allergan Medical Optics» («AMO»). В нашей стране такие линзы пока не выпускаются и не используются. Мультифокальные линзы имеют сложную переднюю поверхность, состоящую из нескольких концентричных зон (до пяти) с разными фокусными расстояниями, каждая из которых дает на сетчатке резкое изображение предметов, находящихся только на определенном расстоянии от глаза (рис. 11.6).

Рис. 11.6. Принципиальная схема мулътифокальной псевдоаккомодирующей интраокулярной линзы.

Таким образом, на сетчатке одновременно создается как бы несколько резких изображений разноудаленных предметов, и пациенту остается только выбрать то, которое является предметом интереса. Мультифокальные линзы действительно позволяют обходиться без очков для близи в обыденной жизни и вполне устраивают подавляющее большинство пациентов, не предъявляющих особо высоких требований к качеству зрения [305].

Однако мультифокальное изображение не может обеспечить максимальное использование потенциала воспринимающей системы глаза и по своему качеству уступает монофокальному изображению. Мультифокальные линзы дают значительное светорассеяние от светящихся объектов (гало), в три раза превышающее рассеяние монофокальных

16 Заказ №386 239

ИОЛ. Они не дают высокого качества зрения вдаль и не освобождают полностью от использования очков для близи при рассматривании очень мелких объектов, они снижают также контрастную чувствительность глаза [288].

Только в среднем диапазоне расстояний мультифокальные ИОЛ обеспечивают примерно такое же качество изображения, как и монофокальные линзы. Тем не менее продолжающиеся работы по совершенствованию таких линз позволяют надеяться, что они найдут широкое применение в клинической практике.

Недавно появились сообщения о практических испытаниях в США псевдоаккомодирующей линзы «АТ-45» конструкции Stuart Gumming, которая обеспечивает псевдоаккомодацию за счет перемещения оптической части в передне-заднем направлении при включении обычного механизма аккомодации за счет возрастающего давления в стекловидном теле. Такое перемещение возможно благодаря специальной конструкции плоской гаптической части линзы, способной сгибаться у основания оптического диска (рис. 11.7).

Рис. 11.7. Аккомодирующая интраокулярная линза А-45: а — общий вид линзы; б — механизм аккомодации за счет подвижки стекловидного тела кпереди.

Пока исследования были проведены при монокулярной катаракте на 50 глазах и показали, что некорригированная острота зрения вблизь 0, 5 и выше была достигнута у 78% пациентов, большинство из которых не пользовались очками для близи даже при монокулярной артифакии. В настоящее время проводится вторая стадия испытаний с бинокулярной артифакией [288, 306, 307].

Истинно аккомодирующие ИОЛ, которые бы имели способность менять свою кривизну наподобие естественного хрусталика, пока не созданы, но интенсивно ведущиеся в этом направлении работы не оставляют сомнений в том, что это произойдет в недалеком будущем.

экономические и организационные аспекты оказания услуг...

ГЛАВА 12 экономические и организационные аспекты оказания

⇐ Предыдущая 23 24 25 26 272829 30 31 32 Следующая ⇒