ВЫБОР МЕТОДА КОРРЕКЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ РЕФРАКЦИОННОЙ ХИРУРГИИ

Из рассмотренных в настоящей работе методов рефракционной хи­рургии далеко не все нашли широкое признание и внедрены в повсе­дневную практику. Некоторые из них, такие как эпикератофакия, ке-ратофакия и введение кольцевых донорских трансплантатов в роговицу, требуют наличия ставшего весьма дефицитным донорского материала и его очень трудоемкой индивидуальной обработки для каж­дой операции, которая к тому же не может в принципе обеспечить вы­сокую точность рефракционного эффекта.

В немалой степени предубежденное отношение хирургов к этим мето­дам связано с проблемами биологической совместимости донорской тка­ни, а также с обеспечением гарантий переноса таких страшных инфек­ционных заболеваний, как СПИД и гепатит. Кератомилез в классическом варианте и АЛК практически сошли со сцены вследствие технической сложности, недостаточной предсказуемости эффекта и относительно большой вероятности возникновения осложнений в ходе операции.

К началу нынешнего столетия во всех развитых странах в номенкла­туре широко используемых рефракционных операций остались только те, которые обеспечены отточенной и дающей повторяемые результаты технологией, доступным серийно выпускаемым оборудованием и инст­рументами, отличаются несложным освоением, а также имеют устойчи­вый платежеспособный спрос, так как операции этого типа практически

глава 10

везде оплачиваются самими пациентами. К таким операциям относятся в первую очередь ФРК и ЛАЗИК. Кератотомия, как указывалось в соот­ветствующем разделе, остается операцией выбора лишь в небольшом проценте случаев и используется в основном хирургами старшего поко­ления, не утратившими навыков ее выполнения. В значительно меньшем объеме используются лазерная термокератопластика при гиперметро-пии и имплантация ИКК при миопии, а при аномалиях высоких степе­ней — имплантация ФИОЛ и ленсэктомия с ИОЛ.

Идеальная рефракционная операция должна давать полный и хоро­шо предсказуемый рефракционный эффект, обеспечивать высокие функции зрения без очков, быть безопасной, предусматривать быст­рое восстановление работоспособности, стабильность достигнутого результата во времени и отличаться невысокой ценой. Выбор метода коррекции должен осуществляться, исходя из того, насколько каждый из методов, который может быть предложен пациенту, соответствует этому идеалу. Чтобы облегчить читателю этот выбор, рассмотрим су­ществующие методы по приведенным выше критериям.

Прежде всего, из изложенного в пособии материала следует, что ни одна из существующих операций не обеспечивает стопроцентную предсказуемость рефракционного эффекта. С этой точки зрения прак­тически все существующие операции, как хирургические, так и лазер­ные, обеспечивают примерно равную вероятность получить заданную рефракцию с допустимым отклонением не более 1 дптр — порядка 70—90%. Со временем после большинства операций, кроме, пожалуй, имплантации ФИОЛ и ИКК, рефракция может изменяться вследствие гиперметропического сдвига, регрессии и других причин, так что в ито­ге, по данным известного рефракционного хирурга G.Waring из Атлан­ты, 36% перенесших операции пациентов оказываются не свободными от очков. По этой причине он призывает хирургов давать пациентам только реалистические обещания свести потребность в очках к возмо­жному минимуму, а не полностью освободить от них, так как в против­ном случае рефракционная хирургия приобретет плохую репутацию и вообще потеряет привлекательность.

При выборе операции следует учитывать тот оптимальный предел коррекции аномалии рефракции, который может обеспечить каждая из них. Для кератотомии это миопия до 5—6 дптр и астигматизм около 3—4 дптр, для ФРК — миопия до 6 дптр и гиперметропия и астигматизм до 4 дптр, для ЛАЗИК — миопия до 12 дптр, гиперметропия и астигма­тизм порядка 4 дптр, для ИКК — миопия до 4 дптр, для имплантации ФИОЛ — миопия до 30 дптр и гиперметропия до 10 дптр, для термоке­ратопластики — гиперметропия до 3 дптр.

По критерию вероятности получения максимально высокой ост­роты зрения при условии достижения эмметропии определенный 220

ВЫБОР МЕТОДА КОРРЕКЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ РЕФРАКЦИОННОЙ ХИРУРГИИ

выигрыш дают операции, технология выполнения которых не преду­сматривает входа в оптическую зону роговицы (кератотомия, им­плантация ФИОЛ, термокератопластика), ФРК и ЛАЗИК, которые проводятся непосредственно в оптической зоне роговицы, могут иметь следствием потерю у части пациентов 1—2, а иногда и более строк наилучшей корригируемой остроты зрения из-за развития ос­ложнений, которые рассмотрены в соответствущих главах. Справед­ливость требует отметить, однако, что при использовании самой сов­ременной техники, грамотном и тщательном отборе пациентов в крупных центрах с опытным персоналом такие осложнения стали редкостью.

Безопасность любой из рефракционных операций определяется в первую очередь сложностью ее техники, степенью зависимости от опыта и способностей хирурга, а также от частоты возникновения пос­леоперационных осложнений. Следует согласиться с авторами многих публикаций, которые считают наиболее безопасной в настоящее время фоторефрактивную кератэктомию, как наименее зависимую от навы­ков хирурга, не связанную с выполнением разрезов роговицы и опас­ностью перфорации, входа в оптическую зону, ослабления прочности роговицы, которые могут иметь место при кератотомии.

Техника ЛАЗИК более зависима от субъективных факторов, но сле­дует признать, что в хороших руках и при современном техническом оснащении ее можно поставить по критерию безопасности на второе место после ФРК.

Технику лазерной термокератопластики и введения ИКК можно по­ставить на некое промежуточное место между кератотомией и лазер­ными методами. При высоких аметропиях наиболее безопасной явля­ется ленсэктомия с имплантацией ИОЛ. Что же касается имплантации ФИОЛ, то она практически не дает операционных осложнений, но при современном уровне разработки технологии иногда создает серьезные проблемы в послеоперационном периоде и пока не может сравниться по уровню безопасности с другими операциями.

Следует еще раз подчеркнуть, что абсолютно безопасных для паци­ента рефракционных операций нет — любая из них несет в себе хотя бы теоретически существующую угрозу развития осложнений, и это ставит перед хирургом серьезную моральную проблему, возникает не­кий зов совести, о котором очень эмоционально написал Stephen Lane в третьем номере журнала «Jounal of Cataract and Refractive Surgery» за 1997 г. Он отметил, что рефракционная хирургия дала офтальмоло­гам новый кусок масла на их хлеб и обеспечила ренессанс офтальмоло­гии XX века, но в то же время поставила врачей перед необходимостью нести всю тяжесть ответственности за судьбу пациентов, постановки во главу угла их здоровья и их интересов.

глава 10

Именно поэтому хирург должен сделать операцию насколько возмож­но безопасной в рамках существующих технологий. Например, нельзя ре­комендовать операцию, если нет уверенности в стабильности миопии, не­оправданно рискованно планировать кератотомию при малой оптической зоне с большим (более 8) количеством разрезов, нельзя прибегать к ней при нестандартностых параметрах роговицы, нельзя использовать ФРК при высоких степенях аномалий рефракции, не стоит прибегать к керато-милезу in situ при возможности использовать ЛАЗИК и т. д. Автор подчер­кивает, что современная рефракционная хирургия требует высоких тех­нологий и огромного опыта, и считает недопустимым принижать и тривиализировать проблему так, как это делается в последнее время.

При выборе метода операции немалое значение для многих пациен­тов и для врача имеют быстрота восстановления зрительных функций и работоспособности и длительность послеоперационного лечения. С этой точки зрения предпочтение следует отдать ЛАЗИК, который не сопровождается послеоперационным болевым синдромом, так как эпи­телиальный слой остается интактным, обеспечивает быстрое, в тече­ние суток, восстановление способности к зрительной работе, при кото­ром нет необходимости в частых визитах к врачу, а срок применения глазных капель ограничивается 2—3 неделями.

Все большую популярность завоевывает LASEK, сочетающий в себе ряд достоинств ФРК и ЛАЗИК. При неосложненном течении быстрое восстановление зрительной работоспособности обеспечивает также кератотомия, которую по этому критерию можно поставить на второе место после ЛАЗИК. Важным обстоятельством, обеспечивающим быст­рую реабилитацию после обоих операций, является возможность опе­рировать оба глаза одновременно.

Для ФРК характерны болезненный послеоперационный период дли­тельностью 3—4 суток и долгий период послеоперационного наблюде­ния с большим количеством визитов, длительная, до 2—4 месяцев, необ­ходимость применения глазных капель, необходимость контроля за внутриглазным давлением, необходимость оперировать оба глаза со значительным перерывом.

Офтальмологи образно говорят, что ЛАЗИК — это 90% хирургии и 10% долечивания, а ФРК — всего 10% хирургии и 90% долечивания. Для пациентов, испытывающих дефицит времени, этот фактор может иметь важнейшее значение при выборе операции. Большую роль это играет и для врача, который заинтересован в самом коротком из возмо­жных периоде долечивания и в сокращении количества визитов. Одна­ко и здесь следует сделать оговорку и констатировать, что такие пос­ледние модификации ФРК, как FAREC, LASEK, EpiCap, по уровню комфорта и быстроте восстановления функции уже могут соперничать с лазерным кератомилезом in situ. 222

ВЫБОР МЕТОДА КОРРЕКЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ РЕФРАКЦИОННОЙ ХИРУРГИИ

Стабильность рефракционного эффекта во времени является од­ним из важнейших критериев оценки любой операции. Ленсэктомия с заменой линзы, имплантация ФИОЛ с этой позиции вне конкурен­ции. Существующие данные свидетельствуют о достаточной стабиль­ности результата ЛАЗИК, однако пока отсутствуют наблюдения, доста­точно длительные для того, чтобы принять это как непреложный факт. Как указывалось выше, репутацию ФРК портит проблема регрессии, особенно при высоких степенях аномалий рефракции, так же как для кератотомии не снята полностью с повестки дня проблема гиперметро-пического сдвига, хотя мнение о его существовании, в отличие от воз­можности регрессии при ФРК, разделяется далеко не всеми специали­стами.

Наконец, последним по очередности, но не последним по важности фактором в выборе операции является ее цена, поскольку в России, как и в других странах, операцию оплачивает сам пациент. Современ­ные лазерные операции требуют огромных затрат на оборудование, и цена их в США колеблется, по состоянию на 1997 г., от 1500 до 1900 долларов, а стоимость ЛАЗИК превышает 2000 долларов за один глаз, в то время как кератотомия стоит не более 500 долларов [278].

В России цена ФРК колеблется в пределах 300 долларов, ЛАЗИК — 500 долларов за один глаз, а стоимость кератотомии составляет всего около 100 долларов. Для пациентов с небольшим достатком, имеющих невысокую миопию и оптимальные параметры роговицы, она остается наиболее приемлемой операцией по соотношению цены и качества ре­зультата.

Объем информации о возможностях и недостатках рефракционных операций, которая должна быть доведена до пациента, зависит прежде всего от его индивидуальной рефракции, так как нет необходимости отягощать его сознание информацией об имплантации ФИОЛ или лен-сэктомии, если у больного имеется, например, миопия в 3 дптр или ас­тигматизм такой же величины. В настоящее время можно считать об­щепринятым, что для пациентов с миопией до 6 дптр оптимальными операциями могут считаться ЛАЗИК, кератотомия и ФРК.

Эти методы могут и дополнять друг друга. Дело в том, что после ФРК при слабой степени миопии регрессия более чем на 1 дптр может иметь место на 12, 5% глаз, при средней степени — на 28%, а при высокой сте­пени — на 60% глаз [279]. Повторная ФРК не всегда решает проблему, и ее использование связано с длительным периодом зрительной реаби­литации. Именно поэтому ряд хирургов предпочитают применять кера­тотомию для устранения недокоррекции после ФРК [280, 281].

Для миопии в пределах 6, 5—12 дптр более предпочтителен ЛАЗИК, при миопии свыше 12 дптр правомерно ставить вопрос об имплантации ФИОЛ или ленсэктомии с имплантацией ИОЛ малой силы. При гипер-

15 Заказ №386 223

глава 10

метропии до 4 дптр удовлетворительный результат можно получить при использовании ФРК или ЛАЗИК, при более высоких ее степенях наилучший результат дает ленсэктомия с имплантацией ИОЛ, весьма перспективной можно считать и имплантацию ФИОЛ, технология ко­торой, несомненно, будет совершенствоваться. В схематическом виде предпочтительные методы коррекции с учетом степени аномалии и возраста пациента представлены на рис. 10.1.

дптр

-20, 0

-18, 0

-16, 0

-14, 0

-12, 0

-10, 0

-8, 0

-6, 0

-4, 0

-2, 0

О

+ 2, 0

+ 4, 0

+ 6, 0

+ 8, 0

4-10, 0

4-12, 0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

	Факичная и ИОЛ: 'ь|	Ленсэктомия с ИОЛ
Ш: ЛАЗИК 11 '" '.: : ".: -': ': ' ".
ОРК, ЛАЗИК
РК, KICK, ФРК, ЛАЗИК
20 30 40	50 60	70 Воз]
		ЛТКП, ТКП
ФРК, ЛАЗИК
:! : : : : '" : : ! У: I Факичнах; \ Iff ИОЛ		Ленсэктомия с ИОЛ

Рис. 10.1. Примерная схема выбора метода коррекции аметропии в разных возрастных

группах пациентов.

Кератотомия по-прежнему остается простым и надежным способом коррекции астигматизма, особенно послеоперационного. Для этого применяют также ФРК, а в ряде клиник при наличии сложного миопи-ческого астигматизма высокой степени комбинируют оба метода, при­чем астигматическая кератотомия выполняется первым этапом [282].

Конец 90-х годов XX века ознаменовался повсеместным переходом от инцизионных методов коррекции, в частности кератотомии, к ла­зерной и лазерно-хирургической коррекции (рис. 10.2). Например, в США, где выполняется наибольшее количество рефракционных опе-224

ВЫБОР МЕТОДА КОРРЕКЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ РЕФРАКЦИОННОЙ ХИРУРГИИ

250 000 -200 000 -150000 100000 -50 000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

Рис. 10.2. Динамика общего количества выполненных в США радиальных кератотомии с 1990 по 1997 годы (по E.W.Chynn, 1998).

раций, доля кератотомии в общем количестве операций с 1994 по 1997 гг. снизилась примерно в 5 раз [283]. Круг выполняемых в разных клиниках и разными хирургами рефракционных операций во многом зависит также от личных пристрастий, опыта, полученных навыков и технических возможностей. Так, опрос 12 ведущих рефракционных хирургов ряда западных стран показал, что только 4 из них сохранили в своем арсенале кератотомию, которую используют при миопии 1, 5—4 дптр (Roberto Zaldivar из Аргентины, loannis Pallikaris с Крита, Emanuel Rosen из Манчестера, применяющий ее преимущественно у людей старше 40 лет как более предсказуемую, и Richard Lindstrom из США, выполняющий мини-кератотомию).

Несмотря на интенсивное наступление лазерных методов коррек­ции, на Западе имеются и энтузиасты кератотомии, которые отдают должное ее достоинствам и широко используют ее в повседневной пра­ктике. Так, W.Jory из Лондона на основании своего 11-летнего опыта выполнения 10000 кератотомии по мини-технологии (до 8 надрезов, оптическая зона 3 мм, американский стиль) пришел к выводу, что при правильном отборе пациентов кератотомия дает отличные результаты. Он наблюдал у своих пациентов всего 2 случая стойкого снижения ост­роты зрения на 2 строки вследствие инфекционного кератита и более не получил ни одного серьезного осложнения. В кератотомии его при­влекает интактность оптической зоны, отсутствие проблем с ночным зрением и контрастной чувствительностью, которые часто имеют мес­то после ФРК. Он считает мифом утверждения об ослаблении механи­ческой прочности кератотомированного глаза. Что же касается ЛАЗИК, то W.Jory считает, что более дестабилизирующую корнеаль-ную операцию трудно себе вообразить [284].

ФРК применяют 7 из всех опрошенных хирургов преимущественно при миопии до 4 дптр, и только Тео Seller из Дрездена, I.Pallikaris и Josef Colin из Франции прибегают к ФРК при миопии 8 и даже

глава 10

12 дптр, но при этом параллельно применяют ЛАЗИК. Peter McDonell из Лос-Анджелеса оговаривается, что лучше этих пациентов не опери­ровать вообще из-за риска потери корригированной остроты зрения. Все опрошенные солидарны в том, что при миопии 8—15 дптр необхо­димо использовать технику ЛАЗИК, но определилась и группа хирур­гов, которые отдают предпочтение лазерному кератомилезу даже при слабой, выше 2 дптр, миопии, так как считают этот метод самым надеж­ным при их уровне технического оснащения и опыта. Это Josep Guell из Барселоны, Carmen Barraquer из Колумбии, George Woring из Атлан­ты и Lucio Buratto из Милана [285].

Рост интереса к технике ЛАЗИК отмечается как в России, где она стала доминирующей в МНТК «Микрохирургия глаза» и в большинст­ве частных центров, так и на Западе. О степени доверия к лазерному кератомилезу может свидетельствовать пример широко известного в Германии офтальмохирурга доктора медицины Михаэля Кнорца. Имея миопию в 5 дптр с астигматизмом в —2 дптр, он пользовался очка­ми, так как плохо переносил контактные линзы. В январе 1998 г. он ре­шился на операцию ЛАЗИК, которую сделала ему Maria Clara Arbelaez, бывшая ассистентка Luis Ruiz из Колумбии. Вот как он описывает свои ощущения после операции: «Я изумлен, какое это прекрасное чувство встать утром и иметь возможность прекрасно видеть, не надевая очки. Это был действительно приятный опыт, и я буду теперь рекомендовать операцию не только моим пациентам, но и моим коллегам» [286].

В нашей клинике к коррекции по методу ЛАЗИК прибегли практи­чески все медицинские работники с аномалиями рефракции, и именно хирурги первыми оценили достоинства этого метода.

По данным K.P.Taylor, дипломированного оптометриста, занимающе­гося исследованием рынка рефракционной помощи в США, в 1996 г. из 150 000 выполненных в стране рефракционных операций чуть больше половины составила кератотомия, а на долю ЛАЗИК приходилось при­мерно V? часть. Через год от 35 до 45% вмешательств составил лазерный кератомилез, а кератотомия выполнена примерно в четверти случаев. По прогнозу автора, в 2000 г. общий объем рефракционных операций в США должен был составить примерно полмиллиона, из них на долю ФРК и кератотомии придется не более 12—15%, подавляющее же число вмешательств составит ЛАЗИК (рис. 10.3). Следует отметить, что данный прогноз полностью оправдался не только для США, но и для других стран, включая Россию.

Издержки, связанные с корнеальной хирургией при высоких степе­нях миопии, достаточно известны, так что в последние годы складыва­ется мнение, что при миопии свыше 16 дптр и гиперметропии свыше 4 дптр ее вообще нельзя использовать. Для таких пациентов перспек­тивной является интраокулярная коррекция различных видов, разви-226

400 000 -

300 000 -

200 000 -

100 000 -

1998 1999

ВЫБОР МЕТОДА КОРРЕКЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ РЕФРАКЦИОННОЙ ХИРУРГИИ 500 000 -1

Рис. 10.3. Прогнозируемая динамика удельного веса основных рефракционных опера­ций в США до 2000 года в абсолютных цифрах (по K.P.Taylor, 1998).

тие которой идет по линии поиска идеально переносимого материала, оптимального дизайна линз и способов их крепления.

К концу XX столетия сложилась целая система помощи пациентам с аномалиями рефракции, которая включает в себя очковую, контакт­ную, хирургическую, лазерную и сочетанную лазерно-хирургическую коррекцию. Технические и медицинские аспекты всех компонентов системы хорошо изучены и учитываются при выборе метода коррек­ции. Гораздо меньше известны эргономические последствия коррек­ции, степень соответствия каждого из существующих методов потреб­ностям пациента в зависимости от его индивидуальных особенностей, характера трудовой деятельности, косметических требований и соци­альных претензий. С появлением широкого рынка рефракционной по­мощи эти вопросы выходят на первый план и должны стать объектом тщательного изучения.

Дальнейший прогресс рефракционной хирургии, вероятнее всего, будет связан с совершенствованием техники индивидуализированной абляции на основе аберрометрии и корнеотопографии за счет созда­ния все более прецизионных методов исследования аберраций и со­вершенствования лазеров и программного обеспечения. Большие наде­жды возлагаются на принципиально новые методы лазерного воздействия на роговицу. В настоящее время проводятся интенсивные исследования возможности дозированного интрастромального испаре­ния ткани роговицы, оставляя интактными другие ее слои.

Для решения этой задачи используется лазер с активной средой в ви­де кристалла из неодима, иттрия, лития и флюорида (NdiYLF-Aasep). Он генерирует излучение с длиной волны 1, 053 нм ультракороткими им­пульсами длительностью 45 пикосекунд. Такой лазер позволяет разру­шить точно сфокусированным лучом на определенной глубине стромы слой ткани заданной толщины за счет нетермического испарения. Обра­зовавшийся газ и осколки молекул рассасываются, и роговица приобре­тает заданную кривизну [287]. Выше уже рассматривалась возможность использования для интрастромального испарения лазеров фемтосекунд-ного интервала, т. е. с еще более коротким импульсом [168].

Не исключено, что бурное развитие лазерной техники позволит реа­лизовать и другие, не менее многообещающие идеи, которые трудно представить себе в настоящее время.

хирургическая коррекция пресбиопии

ГЛАВА 11

хирургическая коррекция пресбиопии

В отличие от аномалий рефракции, с которыми сталкивается лишь часть населения, ослабление или утрата аккомодации в определенном возрасте является уделом каждого человека. Пресбиопы составляют почти половину популяции цивилизованных стран, только в Латинской Америке их насчитывается не менее 115 миллионов [288]. В современ­ном динамичном, конкурентном и напичканном зрительной информа­цией мире, в котором деятельная часть населения широко пользуется компьютерной техникой, печатной продукцией, мобильными средства­ми связи, ослабление аккомодации начинает ощущаться эмметропами уже в возрасте 40—45 лет, т. е. в самом расцвете творческих сил, когда люди уже достигли определенного положения в обществе, бизнесе или науке и когда им особенно важно, чтобы окружающие не замечали да­же малейших признаков начинающегося увядания.

В функциональном отношении проблема пресбиопии имеет пре­красно отработанное решение в виде очковой коррекции собиратель­ными линзами у эмметропов или бифокальными линзами у аметропов. В последнее время ряд фирм, в частности «VARILUX®», предлагает так называемые прогрессивные очки со стеклами переменной силы, которые обспечивают ясное зрение как вдаль, так и на близкие и сред­ние расстояния. Тем не менее каждому врачу-офтальмологу известно, каким серьезным психологическим стрессом оказывается для многих пациентов заключение о необходимости приобретения первых прес-

глава 11

бионических очков, с которыми у каждого связаны ассоциации с соб­ственными вяжущими чулки бабушками, обремененными очками с толстыми стеклами. Многим руководителям приходилось наблюдать то смущение, которое испытывают начинающие пресбиопы, когда им приходится судорожно шарить по карманам в поисках очков, чтобы прочесть или подписать протянутый документ и продемонстрировать при этом, что они уже расстались с возрастом молодых и перспектив­ных специалистов.

Неприемлемой зачастую оказывается очковая коррекция для реф­ракционных хирургов, которым приходится постоянно объяснять по­тенциальным пациентам, журналистам и знакомым, почему они сами пользуются очками. Один из отцов-основателей рефракционной хи­рургии академик Святослав Федоров, которого в конце концов «доста­ли» такими вопросами, вынужден был прибегнуть к хирургической миопизации одного глаза, чтобы избавиться от необходимости демон­стрировать пресбиопические очки на людях.

Все вышесказанное объясняет актуальность поиска путей альтерна­тивного решения проблемы пресбиопии и, в частности, ее хирургичес­кой коррекции. Расстройства аккомодации, строго говоря, не являются предметом рассмотрения в рамках книги о коррекции аномалий реф­ракции, но это настолько связанные друг с другом проблемы, что мы считаем полезным хотя бы кратко ознакомить молодых врачей с изуча­емыми и уже применяемыми в настоящее время методами хирургичес­кой коррекции пресбиопии как самого часто встречающегося вида рас­стройств аккомодации.

Существуют три пути хирургического решения проблемы восстано­вления аккомодации. Первый и самый простой — создание искусст­венной анизометропии в ходе выполнения рефракционных операций или миопизация одного глаза у эмметропов. В западной литературе этот метод называют моновидением (monovision). Второй путь, самый молодой и пока спорный — восстановление естественной аккомодации путем воздействия на склеру в области лимба и третий путь, эндооку-лярный — создание псевдоаккомодации за счет имплантации аккомо­дирующих или мультифокальных ИОЛ после ленсэктомии или экс­тракции катаракты.

Моновидение

Метод компенсации возрастного ослабления аккомодации за счет моновидения основан на способности мозга подавлять нечеткое изоб­ражение одного глаза при высокой остроте зрения другого [289]. По­скольку речь идет о пациентах старшей возрастной группы со сложив­шейся сенсорикой, которые попеременно пользуются каждым глазом, при моновидении не создается угрозы развития амблиопии. Моновиде-230

хирургическая коррекция пресбиопии

ние иногда моделируется самой природой, а в офтальмологической практике уже достаточно давно создается очками или контактными линзами.

Хирургические методы компенсации ослабления аккомодации на­чали использоваться в офтальмологии после разработки термокерато­пластики, давшей возможность усилить рефракцию роговицы. В насто­ящее время для этого применяется в основном эксимер-лазерная хирургия, в том числе ЛАЗИК. Термокератопластика и лазерная термо­кератопластика может быть использована у пациентов с эмметропией или слабой гиперметропией, ФРК и ЛАЗИК чаще применяются у мио-пов. Современная технология позволяет достаточно точно выходить на заданные значения рефракции, о чем свидетельствуют опубликован­ные данные Т.Е.Рудаковой и соавт. (2000) [290]. Так, ФРК дает возмож­ность при заданной рефракции —1, 5 дптр реально получить миопию 1, 67 дптр с отклонениями в обе стороны не более 0, 4 дптр, а ЛАЗИК — миопию 1, 54 дптр с отклонением всего 0, 3 дптр.

Методический подход примерно одинаков при любой исходной рефракции у пациента при условии достижения им возраста не менее 40 лет. При эмметропии создается миопическая рефракция на одном глазу, при гиперметропии один глаз подвергается гиперкоррекции, а при миопии в зависимости от ее степени или не корригируется вовсе, или недокорригируется. В зависимости от возраста и, следовательно, запаса аккомодации на глазу, предназначенном для зрения вблизь, соз­дается миопическая рефракция от 1—1, 5 до 2—2, 5 дптр.

Пациенты, нуждающиеся в более сильной коррекции для близи, не являются хорошими кандидатами на моновидение, так как разница в рефракции более 2 дптр существенно сказывается на глубинном зре­нии, а в случае необходимости прибегнуть к очкам для зрения вдаль та­кая коррекция субъективно неприятна. При определении степени мио-пизации глаза обычно учитывается и профессия пациента. Общепринято, что ведущий (доминирующий) глаз корригируется для зрения вдаль, а неведущий — для зрения вблизь.

По данным D.Goldberg (2001) [291], опубликовавшего результаты ис­пользования моновидения у 114 миопов, которым проведена коррек­ция с помощью ЛАЗИК, 93% прооперированных пациентов не пользо­вались очками для близи. Качество зрения вдаль без дополнительной очковой коррекции глаза с остаточной миопией оказалось несколько хуже — только 70% пациентов смогли водить автомобиль без очков, ос­тальные пользовались очковой коррекцией. В целом в группе 96% паци­ентов положительно оценили качество своего зрения, что является очень хорошим показателем для любого метода коррекции. Сходные данные получены и другими американскими исследователями на мате­риале опроса более 500 пациентов [292].

глава 11

 

По данным С.В.Миловой и соавт. (2000) [293] и Н.Н.Михальченко (2000) [294], применявших ЛАЗИК и термокератопластику на несколь­ко меньшем материале, все оперированные пациенты обходились без дополнительной коррекции как для дали, так и для близи.

Несмотря на столь впечатляющие результаты применения монови­дения для зрения вблизь, следует иметь в виду, что при моновидении ухудшается стереоскопичность зрения, что может привести к ошибкам в оценке расстояния до предметов [293]. Возможно, именно поэтому треть пациентов при вождении автомобиля, предъявляющем особо вы­сокие требования к оценке расстояний, все же пользуются очковой коррекцией.

Решение об использовании методики моновидения врач должен принимать, только убедившись в полном понимании пациентом сути вмешательства и его прогнозируемого результата, тех проблем, с ко­торыми он может столкнуться. Не случайно на моновидение в резуль­тате таких бесед чаще соглашаются женщины, которые реже заняты видами труда, предъявляющими особые требования к качеству зре­ния [291].

⇐ Предыдущая22232425262728293031Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. I. ВЫБОР ТЕМЫ НАУЧНОГО ДОКЛАДА
2. I. Теоретические основы использования палочек Кюизенера как средство математического развития дошкольников.
3. I.1. Основные предпосылки и механизмы развития речевой деятельности
4. II. БЛОК ЭМОЦИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
5. II. Неравномерность мирового экономического развития.
6. II. Оценить степень развития мускулатуры, жира и костяка методом соматоскопии.
7. III. Выбор крепежного приспособления и способа крепления
8. IV. Классификация по скорости развития
9. XIV. Реализация права абитуриентов на выбор места обучения
10. YВыбор средствy распространения yинформации.
11. А.В.Запорожец. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ РАЗВИТИЯ МОТОРИКА РЕБЕНКА-ДОШКОЛЬНИКА
12. Анализ аналогов и выбор прототипа