УПРАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

Особенности медицинского рынка, его повышенная человекоемкость и принци­пиально неполная контролируемость, интимность главного процесса (взаимоот­ношения «врач-больной») делают организацию медицинской помощи одним из главных факторов в триаде «капитал-труд-организация».

Теория управления оказанием медицинских услуг основана на общих прин­ципах управления, которые полезно рассмотреть с медицинской точки зрения. Теория управления — не твердо установившаяся наука, отвечающая всем требо­ваниям, предъявляемым к таким определениям, а скорее быстро развивающаяся совокупность идей и методов. Одни акценты сменяются другими, в центре внима­ния оказываются то процесс управления, то управляющая система, то информа­ция. Соответственно меняются аппарат и методы анализа. Сегодняшняя теория управления содержит результаты основных этапов развития.

Управление может быть вертикальным или матричным (горизонтальным). Пример вертикального управления — любое медицинское учреждение при выпол­нении им всех функций. Главному врачу подчиняются заместители и руководите­ли служб (бухгалтерия, юридическая служба и др.). Заместителям подчиняются соответствующие руководители служб медицинского учреждения (заместителю по лечебной части — заведующие отделениями). Заведующим отделениями под­чиняются врачи и старшая медицинская сестра. Старшей медицинской сестре под­чиняются медицинские сестры отделения, младший медицинский персонал.

Матричная система управления предполагает горизонтальные связи при выпол­нении некоторых функций и заданий, например при реализации каких-либо про­ектов или работ (строительство, ремонт, экспериментальная апробация новых технологий). В этом случае сотрудники различных подразделений и служб, выпол­няя основные функции, подчиняются своему непосредственному начальнику. Однако в части реализации проекта они подчиняются его руководителю, который может быть из другого подразделения и даже не быть административным руково­дителем. Простой пример: врач отделения дает конкретные указания медицинской сестре при выполнении лечебной процедуры больному, хотя та непосредственно подчиняется старшей медицинской сестре отделения.

В современных условиях медицинские учреждения должны обладать большой гибкостью, чтобы своевременно менять ассортимент предлагаемых на рынке услуг. Для этого они должны быть квалифицированно управляемы. Организация, не способная постоянно приспосабливаться к изменениям запросов потребителей, пусть даже небольших групп, обречена на банкротство.

В целом управление оказанием медицинской помощи — процесс поиска опти­мального соотношения трех групп показателей (рис. 4.3).

Современное здравоохранение характеризуется выраженной тенденцией к централизации управления — следствие реформ общественно-политического строя и экономики России. Большая часть полномочий, ресурсов и ответствен­ности делегирована вышестоящим органам управления. Усиление роли государ­ственного звена здравоохранения, получение учреждениями здравоохранения статуса самостоятельного юридического лица, развитие негосударственного сек­тора в здравоохранении привели к значительному усложнению процесса управ­ления отраслью.

Возрастает значение материального стимулирования и заинтересованности всех исполнителей в обеспечении результатов их деятельности. В связи с этим уси­ливается роль эффективного управления на учрежденческом уровне для выбора оптимальной организации работы и получения конкретных результатов.

 

Рис. 4.3. Схема управления оказанием медицинской помощи

Эффективное управление невозможно без адекватного информационно­го обеспечения, использования современных информационных технологий. Информационное поле должно охватывать все аспекты системы здравоохранения: состояние здоровья населения, медицинские технологии, объем и качество оказы­ваемой помощи, наличие и использование ресурсов и т.п.

К сожалению, информация, используемая при принятии решений в здравоох­ранении, никогда не бывает полной и достаточной в связи с ее особенностями и возможностями получения; всегда существует риск принятия решения в условиях неопределенности. Все это вынуждает руководителей изыскивать возможности получения дополнительной информации, используя для этого различные источ­ники, в том числе опросы, разовые формы отчетности, аналогии с другими терри­ториями и учреждениями.

Эффективное управление на любом уровне невозможно без тщательной прора­ботки этой проблемы. Составные части совершенствования управления:

• формирование современной методологии управленческих процессов;

• рациональное построение информационного обеспечения управления,

• применение передовых технологий информатизации.

Системный подход к управлению в современном здравоохранении предполага­ет сочетание и единство рыночных, административных, технологических методов, направленных на достижение цели здравоохранения: оказание доступной, квали­фицированной и бесплатной медицинской помощи населению. В результате при­менения современных методов управления получают оптимальное соотношение таких показателей, как объем, качество, себестоимость и эффективность медицин­ской помощи.

Цели и задачи учреждений здравоохранения определяют необходимость выпол­нения следующих функций управления:

• планирование и прогнозирование основных показателей результатов работы системы здравоохранения в части удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи;

• контроль и анализ объема и качества оказываемых услуг;

• контроль и анализ эффективности использования имеющихся ресурсов:

• координация деятельности всех участников процесса оказания медицинской помощи населению;

• учет и отчетность в системе здравоохранения.

 

Планирование

Планируют амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь. Для поликлинического звена планируют:

• число посещений участкового врача (на дому, профилактических, лиц стар­шего возраста и т.п.):

• число посещений врача-специалиста (аналогично участковым врачам):

• объем работы дневного стационара:

• объем работы стационара на дому:

• число вызовов скорой медицинской помощи:

• функцию врачебной должности;

• численность медицинского персонала по категориями и специальностям;

• объем финансирования амбулаторно-поликлинической помощи.

Для стационаров планируют:

• число пролеченных больных;

• длительность госпитализации;

• длительность работы койки в году;

• объем работы стационара дневного пребывания:

• объем финансирования стационарной помощи.

Планирование осуществляется по профилям отделений и кабинетов и по груп­пам болезней.

Важно планирование потоков пациентов: взаимодействия амбулаторного и стационарного звеньев, деятельности параклинических служб для бесперебойного обслуживания клинических подразделений, догоспитального обследования, сроч­ного лечения при госпитализации, внешних консультаций (при необходимости), активной профилактической работы.

Финансовое планирование используют как инструмент управления и контро­ля. По показателям, выраженным в рублях, оценивают плановые и реальные затраты и выгоды. Финансовый план медицинского учреждения — расчет необ­ходимых финансовых ресурсов для выполнения поставленных вышестоящим органом управления задач по оказанию медицинской помощи населению для выполнения государственного (муниципального) задания или собственных планов реализации услуг пациентам. При этом учитывают потенциальный спрос на услуги учреждения. При уменьшении (увеличении) численности населения, тяготеющего к определенному учреждению, потребность в его услугах снижается (возрастает).

После оценки потребности в видах и объемах медицинской помощи на основа­нии данных статистики и опыта предыдущих лет необходимо рассчитать потреб­ность в финансовых ресурсах в разрезе функциональных подразделений и служб учреждения на основании данных себестоимости оказываемых услуг. После этого сопоставляют потребность в ресурсах с ожидаемыми поступлениями средств из разных источников.

Один из основных источников финансирования учреждений здравоохране­ния — средства ОМС и бюджет соответствующего уровня. Финансовые назначения на предстоящий период уточняют в вышестоящем органе управления. Средства ОМС оценивают на основании программы ОМС.

В настоящее время все субъекты РФ перешли на выполнение ПГГ, составная часть которой — программа ОМС. В рамках реализации Программы каждое учреждение получает согласованное задание на виды и объемы медицинской помощи, которые будут оплачены за счет средств бюджета и ОМС. Это существен­но облегчает главному врачу финансовое планирование. Часть услуг будет оказана на возмездной основе за счет средств самих пациентов, их работодателей или род­ных и близких, ДМС.

 

Контроль и эффективность

В дальнейшем при плановой деятельности учреждения руководитель должен внимательно следить за совпадением плановых объемов и финансовых показате­лей с фактическими данными. В зависимости от договора реализации программы ОМС перевыполнение объемов работы может привести к дополнительным дохо­дам, если договором не предусмотрены объемные и финансовые ограничения, или дополнительным расходам без соответствующей компенсации, если договором жестко оговорены объем оказываемой помощи и/или ее финансирование.

Анализ деятельности включает в себя не только оценку хода выполнения составленного плана работ, но и сравнительный анализ результатов с предыдущим опытом и опытом похожих учреждений, углубленный анализ выявленных слабых звеньев специальными группами экспертов.

Важнейшая составляющая работы руководителя — анализ эффективности деятельности организации. Две одинаковых по мощности, структуре и объемным показателям организации могут иметь разные показатели эффективности. При этом выделяют три вида эффективности: медицинскую, социальную и экономи­ческую.

Медицинская эффективность — максимальное удовлетворение потребно­стей конкретных пациентов в медицинской помощи с наилучшими результатами лечения (минимальная продолжительность лечения, минимальные показатели осложнений и смертности, минимальное число жалоб, быстрое выздоровление и т.п.).

Социальная эффективность — максимальное удовлетворение потребностей населения в медицинской помощи (ее доступность, бесплатность, результатив­ность, наличие всех необходимых ее видов, квалификация персонала и т.п.).

Экономическая эффективность — превышение доходов организации над расходами.

Не всегда показатели этих видов эффективности положительные. Часто обще­ство вынуждено поступаться экономической эффективностью для удовлетворения интересов пациентов (например, содержание инфекционных отделений и боль­ниц, которые работают на 30-70% мощности, участковых больниц или врачебных амбулаторий на селе для приближения помощи к населению и т.п.). Выгоднее пол­ное использование врачей, коек, чем увеличение их числа. При равных затратах средств первый путь дает больший выигрыш. Для этого необходима перестройка системы управления, переход к интенсификации, введение соответствующих пока­зателей. Часто даже не ставятся вопросы:

• какова интенсивность использования аппарата, оборудования, установки;

• сколько времени затратил человек на посещение поликлиники;

• какие виды помощи оказывают специалисты обоснованно, а какие нет;

• почему плановая операция выполнена на 3-5-й день после госпитализации;

• почему врач не выполняет свои функции?

Система показателей качества значительно уступает системе количественных показателей. С точки зрения классической школы управления следует повышать эффективность использования ресурсов здравоохранения, прежде всего проекти­ровать процесс оказания медицинской помощи и его элементы. Для этого анализи­руют существующие процедуры в основном направлении, сосредоточив внимание на их элементах.

• Полностью ли использованы знания, способности врача при выполнении элемента или часть его действий может выполнить специалист с более низкой квалификацией либо даже автомат?

• Какие существуют приспособления, устройства, берущие на себя часть ана­лизируемой процедуры, может ли она быть автоматизирована и передана компьютеру?

• Можно ли решить задачу, которую решает врач, другим способом так, чтобы технического фактора стало больше, а человеческого меньше?

• Можно ли изменить группу процедур, операций, их последовательность, с тем чтобы выигрыш от одних изменений превзошел проигрыш от других?

• Какие из управленческих процессов можно изменить, компьютеризировать так, чтобы сократить работу врача в организации, передаче и обработке дан­ных, особенно оформление документов?

• Как можно изменить работу медицинского учреждения, сократить дублиро­вание, повысить преемственность, координацию?

Идея дать наиболее квалифицированному специалисту работу, целиком отве­чающую его квалификации, лежит в основе организации современного лечебного процесса, современной больницы. Этот подход широко используют в хирургии. Однако он может быть использован гораздо шире. Например, поставлен диагноз, проведен курс лечения, и больного следует инструктировать о дальнейшем образе жизни, поведении. Вся информация, ответы практически на все возможные вопро­сы известны. Опытный врач в этом случае может быть заменен менее квалифици­рованным, но специально подготовленным сотрудником, редко прибегающим к помощи более квалифицированного врача.

Однако может возникнуть ситуация, когда потребуются опыт и высочайшая квалификация врача, а его замена даже в простых случаях ведет к снижению КМП. Если высококвалифицированный хирург объясняет больному, что можно, а что нельзя есть при язве желудка, делает перевязки, простые операции, то другие его задачи не выполняются или выполняются хуже менее грамотными специалистами. В конечном итоге за улучшение помощи одному больному гораздо серьезнее рас­плачивается другой.

Механизация, автоматизация и компьютеризация части процедур — одно из основных решений, которое легче реализовать при дифференцировании, детали­зировании, расчленении процесса. Этот подход широко применяется в разработке медицинской техники. Следует стремиться к «интеллектуализации» оборудования: способности включаться и выключаться в заданное время, помнить и работать по программе, менять работу в зависимости от обстоятельств, выполнять функции считывания и передачи данных.

Очень часто внедрение техники требует кардинальных изменений самого процесса. Например, если в существующую систему анализа крови встроить био­химический анализатор-автомат, а процедуру сохранить, то врач будет тратить время, указывая, какие параметры нужно определить. Если анализ делают вруч­ную, то это оправдано, так как небольшие затраты лечащего врача на выписы­вание направления дают большую экономию в работе лаборантов. Но если уста­новлен современный анализатор-автомат, то можно извлекать из пробы крови весь стандартный набор показателей, даже те, которые не запрашивал врач. Сообщать же нужно те, которые имеют отклонения от нормы, и любые данные по запросу. Поэтому, автоматизируя этот участок, следует не просто заменить заполнение бланка работой с дисплеем, но изменить и сам процесс: от выбороч­ного анализа по указанию перейти к сплошному анализу с выдачей данных «по отклонению» и «по запросу».

Для реализации перечисленных и многих других задач необходимо обеспе­чить эффективное управление. Управление использованием ресурсов — комплекс мероприятий, обеспечивающих оказание медицинской помощи наиболее эффек­тивными методами, т.е. при минимальных затратах и максимальном качестве.

Управление использованием ресурсов основано на достижении медицинской и социальной эффективности. Однако при этом изыскивают решения, устраняющие противоречия между ними. В медицинских учреждениях существуют большие резервы для повышения эффективности их деятельности, в том числе и за счет улучшения взаимодействия различных подразделений и служб.

Контроль объема и КМП подразумевает разработку механизма доступа паци­ентов к медицинской помощи (например, правила госпитализации или обращения к поликлиническим специалистам только по направлению участкового врача), разработка стандартов (протоколов) оказания медицинской помощи, формуляров лекарственного обеспечения; возможность вмешательства медицинских руководи­телей в работу отдельных врачей для повышения медицинской эффективности их работы, последующее сравнение работы врачей и среднего медицинского персона­ла по установленным правилам.

Необходимо развивать контроль в рамках каждой профессиональной группы. Не менее важен контроль взаимодействия различных групп. Например, опыт показывает, что нередко отсутствует полное понимание врачами и медицинскими сестрами необходимого объема медицинской помощи пациентам.

При помощи контроля менеджер получает необходимую информацию для пла­нирования работ и принятия соответствующих решений. Отсутствие информации о качестве медицинской помощи в системе ОМС затрудняет принятие адекватных решений органами управления здравоохранением и руководителями медицинских учреждений.

 

Координация

Для оптимизации процесса с целью повышения его эффективности классиче­ская школа управления требует расчленить сложный процесс, сложную работу на элементарные составляющие и за счет этого повысить эффективность использо­вания имеющихся ресурсов. Дробление сложных операций на множество простых позволяет ввести узкую специализацию. Узкий специалист выполняет конкретную работу более эффективно, чем универсальный; кроме того, его легче подобрать, легче контролировать его работу. Расчленение процесса медицинской помощи на составляющие облегчает механизацию, автоматизацию, дает возможности исполь­зования техники и компьютеров. При этом существенно меняется само содержа­ние процесса с точки зрения управления. Возникает необходимость в координации деятельности всех участников оказания медицинской помощи.

Обеспечить существующие объемы медицинской помощи возможно только за счет узкой специализации в системе медицинского обслуживания. По данным ВОЗ, существует около полутора сотен узких медицинских специальностей. Если представить на мгновение систему медицинского обслуживания, состоящую из универсальных специалистов, то для обеспечения того же качества и объема помо­щи она потребует существенно ббльших ресурсов, гораздо больше специалистов и, что еще важнее, гораздо более высокого класса. Сравнение некоторых показа­телей организации оказания медицинской помощи при использовании врачей- универсалов и врачей-специалистов представлено в табл. 4.1.

Узкого специалиста используют более эффективно, чем универсала. Он посто­янно реализует ббльшую часть своих знаний, навыков, умений. Его проще под­готовить и переподготовить. Его деятельность легко оптимизировать, оснастить аппаратурой и методиками. Объективные возможности — возможности более эффективно использовать ресурсы, возможность при том же числе врачей обеспе­чить бблылие объемы медицинской помощи при заданном ее качестве — обуслов­ливают явную тенденцию к специализации. Попытки ряда стран директивно огра­ничить этот процесс безуспешны: исчезая «на бумаге», специализация существует фактически. В сложных системах каждая тенденция в процессе своего развития создает условия, препятствующие ее дальнейшему росту. Чем выше уровень диф­ференциации, тем сложнее синтезировать. Если работа разбита на мелкие этапы, ее труднее координировать.

 

Таблица 4.1. Характеристика различных форм организации работы врачей Универсальный врач Врач-специалист Преимущественная форма оказания медицин­ской помощи — индивидуально работающий врач Преимущественная форма оказания меди­цинской помощи — учреждение с тенденцией дальнейшего укрупнения и специализации Врач, как правило, универсальный специалист Врач, как правило, узкий специалист Управление и координацию осуществляет сам врач Управление и координацию осуществляют специальные сотрудники с четко очерченными полномочиями Пациент платит непосредственно врачу Оплата осуществляется опосредованно: от пациента через некий фонд врачу Ответственность за исход лечения очерчена четко, ее несет непосредственно врач Ответственность за исход лечения размыта между многими лицами, формально сосредо­точена в руках лечащего врача

 

Реальные условия нельзя полностью предвидеть заранее, учесть все обстоя­тельства. Система, состоящая из узких специалистов, хуже приспосабливается, чем система из универсалов. Чтобы она эффективно функционировала, необхо­димо создать специальную систему управления. Это требует ресурсов. Начиная с некоторого уровня сложности все, что выиграно на специализации, уйдет на систему управления. Фактически врач наполовину занят лечением, а наполови­ну — управлением (истории болезни, контакт с коллегами и т.д.). Кроме того, дифференциация сложным образом влияет и на КМП. Узкая специализация ведет к лучшему пониманию патологии процесса; с другой стороны, например, в США 30% осложнений у пациентов возникает из-за узости подхода.

Чем более узкоспециализировано отделение, больница, тем (при прочих рав­ных условиях) выше КМП, ее объемы, эффективность использования времени врача, оборудования, посещений и т.д. Однако управлять такой системой намного сложнее. Необходимо, чтобы нужный больной попадал в нее в нужное время. Цена ошибки растет, растут и требования к координации работы этого отделения, боль­ницы с другими медицинскими службами, требования к работе этих служб.

 

Учет и отчетность

Врач-универсал осуществляет все этапы медицинской помощи сам. Проблем координации нет: вся информация у одного человека, который полностью опреде­ляет ход лечебного процесса и несет за него ответственность. Дифференциация создала проблему координации. Возникла необходимость передавать информа­цию от одного специалиста к другому. С ростом специализации специалисты все хуже понимают друг друга. Они не знают, как поступать в случаях расхождения мнений, кто принимает решение и кто при этом несет ответственность.

В результате появилась медицинская документация. Без нее лечебный процесс невозможен. Однако документация — средство координации, управления; это необходимая составляющая не лечебного процесса, а способа его организации. Пришлось снова возложить на врача обязанности заполнять документы, общаться с коллегами, посещать совещания. Число людей, работающих непосредственно в управлении медициной, сравнительно мало. Но если подсчитать время, которое затрачивают врачи на управление косвенно (истории болезни, отчеты, планы, направления, совещания и т.д.), то окажется, что фактически в управлении занято около половины врачей. Потенциально за счет совершенствования управления можно увеличить фактические расходы непосредственно на медицинскую помощь пациентам вдвое.

Основа учета и отчетности — информация: данные в доступной форме для определенной цели. Данные должны быть соответствующим образом обработаны, тогда их можно будет использовать.

Сами по себе данные, имеющиеся в системе здравоохранения, информацией не являются. Обработанные необходимым методом и собранные в заранее разрабо­танные формы, они становятся информацией, способной обеспечить руководите­лю принятие обоснованных решений. Использование информационных техноло­гий существенно улучшает работу учреждения здравоохранения за счет точности баз данных, использования информации теми, кто в ней нуждается, доступности и своевременности. Однако информационные технологии разрабатываются челове­ком, и что он в них заложит, то и предоставит компьютер. К сожалению, нередко информацию абсолютизируют, и у пользователей возникает непоколебимая уве­ренность в ее абсолютной правильности. Часто в качестве аргумента при принятии решений используют только факт, что информация получена с помощью компью­терных программ. Однако не всегда программы работают хорошо.

Сбор информации - одна из важных функций управления. Пользователь дол­жен быть уверен в ее полноте и точности. Принятие решений на основе искажен­ной или неполной информации может привести к необратимым последствиям. В связи с этим к информации предъявляют определенные требования.

• Источники информации должны быть надежными, проверенными, объек­тивными, пользующимися доверием. Сама информация должна быть надеж­ной и адекватной тем задачам, для которых ее собирают и анализируют, в достаточной степени детализированной. Однако излишняя детализация затрудняет оценку и правильные выводы в связи с получением большого объема данных, которые к тому же могут противоречить друг другу.

• Информация должна быть полезной для пользователя, на ее основании он имеет возможность принять незамедлительное решение. В противном случае она теряет значимость или устаревает. Получаемую информацию необходи­мо датировать, чтобы всегда понимать ее полезность при принятии решения в конкретный срок. Она должна быть своевременной, промежуток времени между сбором и анализом информации должен быть разумным, чтобы при­нятие решения не состоялось после того, как события, на которые оно долж­но повлиять, уже произошли.

• Информация не должна быть дорогой. Затраты на ее сбор и обработку не должны превосходить те результаты, которые ожидают получить при ее использовании.

Обработка и анализ информации будут эффективны, если использовать совре­менные информационные технологии, которые повышают способность сохранять, обрабатывать, анализировать и передавать информацию любого объема и содер­жания наиболее точными, быстрыми и независимыми способами.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. А. Переносом стальных опилок. Б. Переносом магнита. В. Переносом проводника с током. Г. Вытягиванием его с помощью сильного электромагнита. Д. Магнитное поле переместить невозможно.
2. Алгоритмы записи произвольной функции, заданной в таблице в виде с помощью элементарных функций.
3. Анализ производительности с помощью анализа последовательности событий
4. Б. Обозначение мягкости согласных с помощью мягкого знака
5. Бригады доврачебной помощи и фельдшерские выездные бригады скорой медицинской помощи.
6. В глава 17 рассматриваются методы, с помощью которых стимулируется сбыт товаров и услуг, в частности реклама, прямой маркетинг и прочие средства стимулирования сбыта.
7. В ПСИХОЛОГИИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ. С ПОМОЩЬЮ
8. Введение: Управляйте сами своим временем с помощью метода
9. Виды медицинской помощи – определение, место оказания, оптимальные сроки оказания различных видов, привлекаемые силы и средства
10. Выбор электродвигателя с помощью ЭВМ
11. Выборка данных с помощью условий
12. Вычисление пределов функции с помощью замены бесконечно малых на эквивалентные.