ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 13Следующая ⇒

Стратегия охраны здоровья населения России включает цели, пути их достижения и законодательное обеспечение. Цель - улучшение здоровья населения на основе преодоления факторов риска и создания условий для здорового образа жизни. Пути достижения целей стратегии — во-первых, профилактика: выявление причин и факторов риска возникновения заболеваний и патологических состояний, формирование условий и факторов здорового образа жизни и развития здоровой личности - создание института здоровья и охраны здоровья; во-вторых, преодоление имеющихся факторов риска.

Основные направления деятельности для укрепления здоровья:

• создание окружающей среды, обеспечивающей здоровье человека:

• усиление деятельности для укрепления здоровья на региональном уровне;

• развитие и совершенствование индивидуальных умений и навыков здорового образа жизни и профилактика заболеваний;

• активные действия служб здравоохранения для предотвращения заболеваний и укрепления здоровья.

Определение направлений стратегии, концепции здравоохранения в широком социально-экономическом аспекте означает реализацию функций всех структур общества и государства, ответственных за охрану и укрепление здоровья населения, переориентацию социальных и экономических программ на усиление внимания, изыскание и выделение необходимых средств на здравоохранение, прежде всего на профилактические программы на основе оздоровления условий и образа жизни людей, оздоровления окружающей среды — активная экологическая политика создания современной общественной системы здравоохранения, способной предоставить населению квалифицированную лечебную, профилактическую и реабилитационную помощь.

Основополагающий документ, определяющий виды медицинской помощи и условия ее оказания, нормативы объема медицинской помощи, финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации, — ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В рамках Программы бесплатно предоставляют:

• ПМСП:

• скорую, в том числе специализированную, медицинскую помощь (санитарноавиационную);

• специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

ПМСП — лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинская профилактика заболеваний, проведение профилактических прививок и осмотров, диспансерное наблюдение женщин в период беременности, здоровых детей и граждан с хроническими заболеваниями, предупреждение абортов, санитарно- гигиеническое просвещение граждан, другие мероприятия, связанные с оказанием ПМСП гражданам.

Специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь предоставляют гражданам в медицинских учреждениях и их структурных подразделениях.

Скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь оказывают безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, другие состояния и заболевания), медицинские учреждения и подразделения скорой медицинской помощи государственного или муниципального здравоохранения.

Специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, предоставляют гражданам в медицинских учреждениях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Медицинскую помощь предоставляют:

• учреждения и структурные подразделения скорой медицинской помощи (скорая медицинская помощь);

• амбулаторно-поликлинические и другие медицинские учреждения или их структурные подразделения, дневные стационары всех типов (амбулаторная медицинская помощь);

• больничные и другие медицинские учреждения или их структурные подразделения (стационарная медицинская помощь).

Восстановительное лечение и реабилитацию больных проводят в амбулаторнополиклинических и больничных учреждениях, иных медицинских организациях или их структурных подразделениях, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, в том числе детские, а также санатории, в том числе детские и для детей с родителями.

Программой предусмотрен подушевой норматив финансирования здравоохранения — размер средств на компенсацию затрат на бесплатную медицинскую помощь в расчете на одного человека. Введение подушевых нормативов финансирования отрасли, отказ от принципа распределения денег по фактической мощности сети ЛПУ — важнейший финансово-кредитный механизм реформ здравоохранения, обеспечивающий переход на интенсивные, экономически эффективные и социально ориентированные методы ведения хозяйства.

Программа обеспечивает единую федеральную политику и государственное регулирование здравоохранения с учетом специфики каждого региона; создание необходимого нормативно-правового пространства в целях обеспечения взаимодействия всех уровней власти и межведомственной координации; разработку действенного механизма реализации конституционных гарантий оказания населению медицинской помощи.

На организационно-отраслевом уровне Программа определяет подходы к оптимизации сети и реструктуризации видов медицинской помощи, созданию инфраструктуры отрасли, востребованной населением, внедрение соответствующих экономических механизмов; подходы к консолидации материальных, финансовых и кадровых ресурсов для обеспечения потребности населения в медицинской помощи.

В ПГГ определен норматив объема помощи по ресурсосберегающим технологиям — дневные стационары при поликлиниках, стационары дневного пребывания в больницах и на дому и др.

В каждом субъекте РФ рассчитывают территориальную ПГГ за счет двух источников финансирования: бюджет всех уровней и средства ОМС.

Для исключения чрезмерных обязательств по Программе ОМС ее рассчитывают как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив должен быть адекватен страховому тарифу. В таком случае возможно выполнение государственных обязательств по обеспечению населения медицинской помощью, оказываемой в рамках программы ОМС.

Составная часть ПГГ — базовая программа ОМС, определяющая виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, критерии доступности и КМП.

В базовой программе ОМС устанавливают требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов медицинской помощи в расчете на одного застрахованного гражданина, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одного застрахованного гражданина, расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливают исходя из стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Права застрахованных граждан на бесплатную медицинскую помощь, установленные базовой программой ОМС, едины на всей территории Российской Федерации.

В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЭ в рамках базовой программы ОМС оказывают ПМСП, включая профилактику, скорую медицинскую помощь (за исключением санитарно-авиационной), специализированную медицинскую помощь в случаях:

• инфекционных и паразитарных болезней, за исключением ИППП, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

• новообразований;

• болезней эндокринной системы;

• расстройств питания и нарушения обмена веществ;

• болезней нервной системы;

• болезней крови, кроветворных органов;

• отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм;

• болезней глаза и его придаточного аппарата;

• болезней уха и сосцевидного отростка;

• БСК;

• БОД;

• болезней органов пищеварения;

• болезней мочеполовой системы;

• болезней кожи и подкожной клетчатки;

• болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани;

• травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин;

• врожденных аномалий (пороков развития);

• деформаций и хромосомных нарушений;

• беременности, родов, послеродового периода и абортов;

• отдельных состояний, возникающих у детей в перинатальный период.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арену имущества, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. рублей за единицу, прочие расходы.

Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам ОМС.

Территориальная программа ОМС — составная часть территориальной ПГГ.

Территориальную программу ОМС формируют в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС. Она включает виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленный базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объема предоставления медицинской помощи в расчете на одного застрахованного гражданина, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одного застрахованного гражданина.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС. В этом случае финансовое обеспечение территориальной программы ОМС осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда.

Территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС при условии выполнения ее требований.

Территориальная программа ОМС определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам по ОМС, структуру тарифа оплаты медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, определяет условия оказания медицинской помощи, целевые значения критериев доступности и КМП.

Для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создают комиссию, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций).

⇐ Предыдущая 4 5 6 7 8 91011 12 13 Следующая ⇒