ПОРЯДОК АККУМУЛИРОВАНИЯ И РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЩЕСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Государственные средства на здравоохранение аккумулируются в Минздраве РФ, региональных и муниципальных органах управления здравоохранением, в Федеральном фонде ОМС (ФОМС) и территориальных фондах ОМС (ТФОМС), а также в Фонде социального страхования (ФСС).

В распределении средств здравоохранения (в том числе средств на ПГГ) уча­ствует множество плательщиков и распорядителей средств. Упрощенно направле­ния расходования средств распорядителями выглядят следующим образом.

• В ФОМС поступают средства от сбора страховых взносов на работающее население — 5, 1% (2% этих сборов раньше поступало в ТФОМС). С 2013 г. в ФОМС перечисляются все взносы на ОМС (на работающее — 5, 1% и на неработающее население)^[10] и затем распределяются по специальной фор­муле в ТФОМС. В ФОМС также аккумулируются средства из федерального бюджета и других налоговых поступлений. Расходуются средства ФОМС на финансовое обеспечение территориальных ПГГ (ТПГГ) в субъектах РФ и ряд других целевых программ, например на программу обеспечения населения лекарственными средствами (OHJIC), национальный проект «Здоровье», программу модернизации и др.

• В ТФОМС аккумулируются средства, поступающие из региональных бюдже­тов и средства ФОМС. Расходуются эти средства на оказание базовой части ТПГГ, т.е. на оплату всех видов медицинской помощи за исключением ско­рой, высокотехнологичной и медицинской помощи при социально значимых заболеваниях (с 2013 г. в систему ОМС включается оплата скорой медицин­ской помощи, а с 2015 г. — ВМП). В структуру тарифа, оплачиваемого ОМС, до 2011 г. входило только 5 статей: оплата труда, начисления на оплату труда, расходы на JIC, питание больных и мягкий инвентарь. Остальные расходы по обеспечению деятельности учреждений (коммунальные услуги, расходы на содержание имущества и увеличение стоимости основных средств), рабо­тающих в системе ОМС, покрывались их собственниками. С 1 января 2011 г. в соответствии с законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» в структуру тарифа по оплате медицинской помощи из средств ОМС могут входить и другие статьи: часть расходов на оплату труда, начисления на выплаты по оплате труда (в части прочих выплат), расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содер­жанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение обо­рудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу. Направляются средства поставщикам медицинских услуг через частные страховые медицинские организации (СМО). С 2013 г. через систему ОМС будет оплачиваться ско­рая медицинская помощь, а с 2015 г. - высокотехнологичная медицинская помощь.

• В Минздравсоцразвития России (Минздрав с 2012 г.) аккумулируются средства из федерального бюджета, которые затем расходуются на финанси­рование ПГГ (высокотехнологичная медицинская помощь, соответствующие лимиты объемов медицинской помощи распределяются по субъектам РФ), на обеспечение ЛС отдельных категорий населения, а также на содержание и развитие учреждений, находящихся в федеральной собственности. Из средств федерального бюджета также финансируются расходы, не входящие в ПГГ: программы общественного здоровья, медицинское образование и наука, целевые долгосрочные программы и др.

• В органах государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья аккумулируются средства из региональных бюджетов и трансферты из федерального бюджета, которые затем направ­ляются на обеспечение ТПГГ в части оказания скорой специализированной медицинской помощи, специализированной медицинской помощи при соци­ально значимых заболеваниях, высокотехнологичной медицинской помощи, ряд целевых программ, а также на содержание и развитие инфраструктуры учреждений, находящихся в региональной собственности.

• В органах местного самоуправления в сфере охраны здоровья акку­мулируются средства из местных бюджетов и трансферты из регионального бюджета, которые расходуются на оказание ТПГГ в части скорой медицин­ской помощи, а также первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), в том числе неотложной и при социально значимых заболеваниях. Также за счет средств местных бюджетов осуществляются содержание и развитие инфра­структуры учреждений, находящихся в муниципальной собственности, и ряд целевых программ, если позволяют средства бюджета. С 2012 г. в соответ­ствии с законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» полномочия по оказанию скорой и первичной медико-санитарной помощи переданы с муниципального на региональный уровень.

• В ФСС аккумулируются средства страховых взносов на социальное страхо­вание, из которых оплачиваются путевки в санатории для отдельных кате­горий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, углубленные медицинские осмотры граждан, работающих во вред­ных и опасных условиях труда, программа «Родовой сертификат» — часть Национального проекта «Здоровье».

За счет средств федерального, регионального и местного бюджетов в уста­новленном порядке финансируются медицинские и иные услуги, оказываемые в учреждениях, которые не участвуют в реализации территориальной программы ОМС, например молочные кухни, дома ребенка, бюро судебно-медицинской экс­пертизы, дома (больницы) сестринского ухода, центры медицинской профилакти­ки и др.

Таким образом, наличие множества плательщиков и распорядителей средств затрудняет эффективное управление государственными средствами, размывает ответственность за реализацию ПГГ, приводит к излишним административным издержкам и дублированию функций, а также ограничивает возможности для выравнивания финансовых условий между субъектами РФ. Раздельное финанси­рование содержания инфраструктуры медицинских учреждений (за счет собствен­ника) и собственно медицинских услуг (за счет средств ОМС) создает условия для наращивания мощностей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в отрыве от качества этих услуг и снижает эффективность управления средствами на уровне как региона в целом, так и отдельных ЛПУ. В связи с этим, централизация источ­ников финансирования в системе ОМС и переход на финансирование всех видов медицинской помощи по ПГГ из средств ОМС, предусмотренные с 2018 г., своев­ременны и оправданны.

Однако раздельное содержание инфраструктуры учреждений различными уровнями управления здравоохранением создает условия для несбалансирован­ного развития этой инфраструктуры и требует разработки единой программы, учитывающей долгосрочные межрегиональные, региональные и муниципальные потребности в медицинской помощи.

 

ТАРИФНАЯ ПОЛИТИКА

В настоящее время в России не сложилась единая тарифная политика, т.е. не существует ни единых способов оплаты поставщикам медицинских услуг, ни еди­ной системы тарифов на медицинские услуги и ЛС. Например, в 88% субъектов РФ применяется оплата амбулаторной медицинской помощи по посещениям, в остальных — за отдельные услуги, за законченный случай, по смете расходов и др. (Колосницина М.Г., Шейман И.М. и др., 2009). Следует иметь в виду, что оплата амбулаторной помощи по посещениям стимулирует наращивание зарегистриро­ванных объемов медицинской помощи и не способствует мотивации медицинских работников к улучшению здоровья прикрепленного населения.

При оплате стационарной медицинской помощи используется более 5 способов: например, за законченный случай госпитализации, по количеству койко-дней, по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении, по смете расходов и др. Оплата по койко-дням (или по законченному случаю в привязке к койко-дням), применяемая в ряде субъектов РФ, приводит к наращиванию их числа, приходящегося на одного больного в МО. Следует подчеркнуть, что нара­щивание необоснованных объемов стационарной медицинской помощи в МО про­исходит также вследствие заниженных тарифов, а не только из-за необоснованных направлений на стационарное лечение (руководители учреждений таким образом пытаются получить дополнительные доходы для ЛПУ).

В последние 10 лет в развитых странах применяется единый способ оплаты ста­ционарной медицинской помощи - по диагностически связанным группам (ДСГ). Этот способ основан на установлении фиксированной цены на группу близких заболеваний (диагнозов) с примерно одинаковым объемом потребления ресурсов. Медицинская организация, зная, сколько средств она получит за лечение той или иной группы диагнозов, старается снизить издержки на лечение этих заболеваний и сократить число дней пребывания больных в стационаре. При этом страховая компания и государственные органы управления следят за качеством оказанной в МО медицинской помощи.

Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС устанавливаются тариф­ным соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, ТФОМС, представителями СМО, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников (Постановление Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. № 1074 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражда­нам медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов»).

Тарифы на медицинские услуги в РФ устанавливаются исходя из всех имеющих­ся средств на ПГГ и запланированных объемов медицинской помощи, а не из необ­ходимости выполнения медицинской помощи, соответствующей современным международным стандартам. Как показал пилотный проект Минздравсоцразвития России, направленный на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, в 2008 г. стоимость законченных случаев лечения заболеваний, рассчитанная по федеральным стандартам, в 4-10 раз (в зависимости от заболевания) превышает фактически сложившиеся расходы в субъектах РФ (рассчитанные по региональ­ным медико-экономическим стандартам). Например, для лечения пневмонии требуется 46 тыс. руб., а расходуется 9 тыс. руб., для лечения термических и хими­ческих ожогов эти величины составляют соответственно 200 и 12 тыс. руб., для лечения острого инфаркта миокарда — 61 и 12 тыс. руб. соответственно.

ОПЖ, число лет

Даже при наличии стандартов по ряду заболеваний отсутствие единых под­ходов к формированию нормативов финансовых затрат (например, референтных цен на ЛС и расходные материалы, стоимость оборудования, заработную плату медицинских работников и др.) приводит к тому, что стоимость лечения одних и тех же заболеваний существенно разнится в различных субъектах РФ (при прочих равных условиях — бюджетной обеспеченности субъекта, половозрастной струк­туре пациентов и др.). Например, по данным указанного пилотного проекта, стои­мость лечения пневмонии в Пермском крае составляет 9, 9 тыс. руб., в Республике Чувашия — 15 тыс. руб., в Республике Татарстан — 28 тыс. руб. Следует отметить, что Федеральным законом от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекар­ственных средств» справедливо предусмотрено регулирование цен на ЛС из списка ЖНВЛП, что способствует некоторому выравниванию тарифов и сдерживанию затрат на оказание медицинской помощи в различных регионах.

Более того, существующие различия в оплате медицинских учреждений в зави­симости от уровня их бюджетной принадлежности (федеральной, региональной и муниципальной) приводят к тому, что муниципальные учреждения оплачиваются по более низким тарифам, соответственно им сложнее выполнять современные стандарты лечения. Например, сельские ЦРБ (даже с учетом 25% надбавки к ФОТ за работу в сельских условиях) получают на лечение инфаркта миокарда и пнев­монии меньше средств, чем региональные учреждения (при прочих равных усло­виях). Так, в Самарской области стоимость лечения неосложненной пневмонии в центральной районной больнице в среднем на 15-20% ниже, чем в областной.

Цены на платные медицинские услуги, оказываемые в государственных и муни­ципальных учреждениях здравоохранения, также отданы на откуп руководителям МО. В результате в однотипных учреждениях стоимость одних и тех же услуг может существенно различаться, различия могут быть обусловлены также тем, что тарифы на платные услуги включают не только пять статей затрат, но и другие статьи, обеспечивающие деятельность учреждения. Ситуация с нерегулируемыми ценами на платные медицинские услуги усугубляется тем, что единый перечень услуг, гарантированных по ПГГ, за которые государственные и муниципальные учреждения не имеют право взимать деньги с пациентов, отсутствует.

Таким образом, в России для оказания медицинской помощи по современным стандартам (как это сегодня происходит в развитых странах) потребуется увеличе­ние финансирования здравоохранения, установление единых предельных тарифов (с учетом районных коэффициентов) на медицинские услуги и ЛС, а также уста­новленных перечней услуг и ЛС по ПГГ.

 

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. B. Медленно действующие противоревматоидные средства
2. I Использование заемных средств в работе предприятия
3. I. Придаточные, которые присоединяются непосредственно к главному предложению, могут быть однородными и неоднородными.
4. III. Соблазн и его непосредственные последствия
5. VII. Тело как средство общения
6. X. Фонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся
7. А. Метод непосредственного применения законов Кирхгофа.
8. Абсцисса минимума кривой совокупных затрат, полученных путем сложения все указанных затрат, даст оптимальное значение количества складов в системе распределения.
9. АВТОМАТИЗАЦИЯ ПРОЦЕССОВ ПРОИЗВОДСТВА И РАСПРЕДЕЛЕНИЯ
10. Акустические устройства и средства информации
11. АЛГОРИТМ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ЧЕРЕЗ РОТ
12. Анализ непосредственного окружения