К03.7 Изменения цвета твердых тканей зубов после прорезывания

К03.70 Обусловленные наличием металлов и металлических соединений

К03.71 Обусловленные кровоточивостью пульпы

К03.72 Обусловленные привычкой жевать бетель

К03.78 Другие уточненные изменения цвета

К03.79 Изменение цвета неуточненное

Для выбора метода коррекции дисколорита необходимо правильно определить причину его возникновения и оце нить, является ли изменение цвета зубов постоянным или временным.

Временные изменения цвета зубов включают дисколориты, возникшие вследствие курения, воздействия пищевых пигментов, препаратов для полоскания рта. Временное изменение цвета зубов вызывает также грибок Lichen dentalis и ряд производственных факторов. Временное изменение цвета зубов проявляется в виде налета различной окраски и корректируется при удалении зубного налета стоматологом.

Постоянное изменение цвета зубов может быть врожденным и приобретенным. К постоянному врожденному изменению цвета относятся «тетрациклиновые зубы», гипоплазия, флюороз, изменение цвета вследствие несовместимости групп крови, наличия врожденного порока билиарнои системы, порфирии.

К постоянному приобретенному изменению цвета относятся следующие типы окрашивания.

1. Витальное окрашивание:

• возрастные изменения цвета зубов;

• окрашивание тканей зуба, запломбированного амальгамой.

2. Девитальное окрашивание:

• вследствие травмы зуба (кровоизлияние в пульпу);

• после пломбирования канала зуба окрашивающими пастами, содержащими тимол, формалин, йодоформ и др.;

• вследствие наличия в канале отломков металлических инструментов или штифтов с признаками коррозии.

Методы коррекции дисколорита определяются причинами изменения цвета зубов.

1. Отбеливание живых зубов.

2. Отбеливание девитальных зубов.

3. Микроабразия.

4. Комбинированный метод, когда отбеливание применяется в качестве вспомогательной процедуры перед изготовлением вениров.

9.2. Отбеливание живых зубов

История отбеливания насчитывает около 100 лет: еще в 1877 г. было описано отбеливание зубов оксаловой кислотой, а в 1884 г. — перекисью водорода. Несмотря на это, механизм отбеливания все еще не изучен до конца. Известно, что в основе процесса лежи т проникновение отбеливающего агента через эмаль в дентин. Именно оттенок дентина определяет цвет зуба; эмаль, как правило, прозрачна. Насколько эффективным будет действие отбеливающего агента, зависит от причины дисколорита.

Самым распространенным отбеливающим агентом до недавнего времени были перекись водорода и сильнодействующие кислоты. Однако применение кислотного протравливания эмали с последующим нанесением перекиси водорода приводит к необратимым изменениям в структуре зубов, что стало причиной отказа от этой методики.

При отбеливании зубов перекисью водорода существует опасность «переотбеливания» — состояния, когда начинается разрушение эмалевого матрикса. Клинически это проявляется исчезновением характерного для сухой эмали блеска, возникновением шероховатости и пористости эмали.

Более современным веществом для отбеливания является 3—1 5 % перекись карбамида. Основ у таких отбеливателей составляет карбопол, замедляющий выделение перекиси водорода и смягчающий действие отбеливателя.

Показания к проведению отбеливания витальных зубов включают наличие дисколорита или желание пациента сделать свои зубы более светлыми, однако существуют и противопоказания для отбеливания. К общим противопоказаниям относятся: несовершеннолетие пациента, беременность и кормление грудью, наличие аллергической реакции на перекисные соединения. Проводить отбеливание несовершеннолетним пациентам не следует по юридическим мотивам. Неблагоприятное влияние отбеливающих агентов на организм беременной или кормящей женщины нигде не доказано, однако отбеливание может усилить проявления так называемого «гингивита беременных», который сегодня очень распространен.

Существуют также местные противопоказания.

1. Крупная пульпарная камера зубов. Проникновение отбеливающего агента в дентин и близко к пульпе может вызвать гиперестезию зубов.

2. Наличие кариозных полостей.

3. Наличие некариозных поражений (эрозий и т. д.).

Проведение отбеливания в этом случае обязательно приведет к усилению или развитию выраженной гиперестезии.

4. Значительна я убыль эмали в результат е патологической или возрастной стираемости, глубокие трещины на поверхности эмали.

5. Ортодонтическое лечение.

6. Наличие пломб сомнительного качества, которые необходимо заменить из-за негарантированного краевого прилегания.

7. Наличие острых и обострение хронических заболеваний пародонта, а также таких явлений, как рецессия десны, обнажение корней зубов и зубные отложения.

8. Заболевания слизистой оболочки рта.

В зависимости от степени изменения цвета витальных зубов используют следующие виды отбеливания.

1. Домашнее отбеливание.

2. Профессиональное отбеливание.

3. Смешанное отбеливание. Дополнительно к домашнему отбеливанию в условиях клиники применяют сильные вещества на основе перекиси карбамида.

Домашнее отбеливание может быть рекомендовано для живых зубов, если изменение их цвета не носит чрезмерного характера. Домашнее отбеливание под контролем врача широко применяется с 1989 г., когда в стоматологической практике появился первый коммерческий препарат для отбеливания зубов. В качестве активного ингредиента была использована 10 % или, реже, 11—16 % перекись водорода.

3—5 % перекись водорода почти не применяли. Концентрация активного вещества домашних отбеливателей примерно в 10 раз меньше, чем веществ, используемых для профессионального отбеливания.

Сроки отбеливания различны, но, как правило, результаты лечения проявляются уже через 2—3 дня, а полностью процесс отбеливания завершается через 7—21 день. Эффективность метода достигает 90 % для пациентов с приобретенным или генетически обусловленным дисколоритом зубов, тогда как для пациентов с «тетрациклиновыми» зубам и эта доля значительно снижается. Отбеливание позволяет достичь достаточно стойких результатов (до нескольких лет), хотя раз в 1—2 года рекомендуют проводить поддерживающие курсы. Как показывает практика, наиболее эффективно отбеливание зубов с темно-желтой окраской. Поддаются отбеливанию и коричневые пятна при флюорозе, тогда как белые пятна весьма устойчивы.

Перед процедурой отбеливания врач снимает слепок, отливает модель и готовит каппу. Пациент заполняет ее отбеливающим гелем и носит дома днем или надевает на ночь. Важно, чтобы перед надеванием каппы пациент хорошо чистил зубы, так как наличие бляшки ухудшает процесс отбеливания. Таким образом, пациент сам проводит процедуры, а врач лишь контролирует процесс.

Начальное время ношения каппы не должно превышать 1 ч, так как может возникнуть гиперестезия. Постепенно время увеличивают, выходя на заданный режим — дневной или ночной. Отбеливание производят в течение 10—14 дней. При возникновении гиперестезии рекомендуется использовать зубную пасту «Жемчуг» или «Сенсодин». Многие производители рекомендуют при заполнении каппы чередовать отбеливатель с гелем, содержащим фтор.

Особый интерес представляет вопрос влияния отбеливания на адгезию композитных материалов к тканям зуба. Установлено, что адгезия уменьшается за счет накопления остаточного кислорода, который ингибирует полимеризацию композита. Эти явления исчезают через 7—14 дней, одно временно со стабилизацией цвета зубов.

Действия врача при проведении домашнего отбеливания включают следующие этапы.

1. Подготовка к отбеливанию — санация полости рта.

2. Заполнение цветовой карты с фиксацией цвета зубов.

3. Снятие слепка и отливка моделей. На вестибулярные поверхности зубов на модели наносят воск для увеличения их объема и создания депо отбеливателя в каппе.

4. Изготовление каппы.

5. Инструктирование пациента и обеспечение его отбеливающим средством.

6. Контроль процесса отбеливания.

В качестве средств для домашнего отбеливания в России получили распространение такие препараты, как «Белагель 12 %», «Белагель 20 %» («ВладМива»), «StarBright» («Spectrum Denta l Inc»), «Opalescence» («Ultradent»), «NuproGold» («Dentsply»).

Рекомендуется проводить последовательное отбеливание зубов верхней и нижней челюстей, так как один зубной ряд должен быть контрольным.

Домашнее отбеливание под контролем врача — безопасная процедура и хорошо переносится пациентами. Кроме того, мочевина, образующаяся при распаде перекиси карбамида, подавляет развитие зубной бляшки, что можно рассматривать как положительный момент.

Профессиональное отбеливание применяют для зубов, значительно измененных в цвете. При этом используют та кие отбеливатели, ка к " Quazar Bright " («Spectru m Denta l Inc»). Отбеливание в условиях клиники более эффективно, однако чаще приводит к развитию гиперестезии. Использование профессиональных отбеливателей требует тщательной изоляции мягких тканей полости рта. Как правило, для защиты слизистой оболочки десны используют коффердам и гель типа «Аксил» («ВладМива»).

Для ускорения процесса отбеливающий агент, нанесенный на зубы, нагревают. Обычно отбеливанию подвергают все зубы от 15 до 25 на верхней челюсти и от 45 до 35 на нижней челюсти. Моляры практически никогда не отбеливают.

Перед проведением отбеливания необходимо провести санацию полости рта.

Действия врача при проведении профессионального отбеливания включают следующие этапы.

1. Заполнение цветовой карты и регистрация цвета зубов.

2. Нанесение на десну защитного геля «Аксил».

3. Наложение коффердама с выделением зубов 45—35 и

15—25 (коффердам следует фиксировать не металлическими зажимами, а эластичной кордой).

4. Механическая чистка зубов абразивными пастами.

5. При очень сильном изменении цвета — протравливание тканей зубов 35% ортофосфорной кислотой в течение 5 с, что увеличит проницаемость тканей зубов.

6. Наложение на вымытые и высушенные после протравливания зубы марлевой салфетки, смоченной раствором отбеливателя, с периодическим добавлением свежих порций раствора из пипетки. Процедура длится 20—30 мин, нагревание отбеливателя ускоряет процесс.

7. Тщательное смывание отбеливателя большим количеством теплой воды.

8. Снятие коффердама.

9. Полирование зубов фторсодержащей пастой.

При проведении профессионального отбеливания нельзя делать анестезию, так как при случайном проникновении отбеливателя к мягким тканям пациент не почувствует боли.

При профессиональном отбеливании с применением перекиси водорода в качестве отбеливающего агента особенно необходимо чувство меры. При слишком длительной экспозиции отбеливателя может возникнуть феномен «переотбеливания». R. E. Goldstain (1995) описывает состояние «хронического отбеливания», сопровождаемое разрушением эмалевого матрикса. «Переотбеленные» зубы тусклые, меловидные, пористые. Такой эффект относят к осложнениям профессионального отбеливания.

В ряде случаев необходимо проводить комбинированное профессиональное и домашнее отбеливания зубов.

Врач должен четко представлять себе (и обязательно проинформировать пациента! ), что процесс отбеливания не может идти беспредельно и из зубов темно-коричневого цвета никогда не сделать молочно-белых. Как правило, реально осветление зубов на 1, 5—2 тона по шкале «Vita». Установлено, что наибольший эффект дает отбеливание зубов желто-коричневой гаммы; серая гамма поддается отбеливанию хуже.

9.3. Отбеливание девитальных зубов

Если цвет зуба изменился в результате травмы или после эндодонтического лечения, необходимо провести внутреннее отбеливание. Для предотвращения дисколорита зуба после эндодонтического лечения необходимо соблюдать следующие правила.

1. Тщательно удалять остатки пульпы и старых пломб из коронковой части зуба.

2. Завершать пломбирование корневого канала резцов, не доходя 2 мм до уровня шейки зуба.

3. Тщательно очищать полость зуба от материала для пломбирования канала.

4. Выбирать пасты и герметики, которые не вызывают окрашивания тканей зуба.

Показанием для проведения внутреннего отбеливания служит изменение цвета девитального зуба. К противопоказаниям относят:

• значительное изменение цвета эмали, например, вследствие использования резорцин-формалиновой смеси. Красное окрашивание эмали при этом не поддается отбеливанию;

• наличие глубоких трещин и дефектов коронковой части, через которые отбеливатель может проникать в полость рта и в ткани, окружающие кариозную полость;

• плохо запломбированный корневой канал. В этом случае необходимо провести эндодонтическое лечение зуба;

• наличие металлического анкерного или парапульпарного штифта.

Перед отбеливанием девитального зуба необходимо убедиться, что его кана л качественно обтурирован.

Для отбеливания девитальных зубов применяют соединения перекиси, чаще всего перборат натрия с 30 % раствором перекиси водорода. В России распространены «Белагель 30 %»,

«Bleaching Solution» («PD») и «Endoperox» («Septodont»).

Самостоятельно е применение перекис и водород а следует ограничить из-за низкого рН этого раствора.

Последовательность отбеливания. Отбеливание девитальных зубов проводят термокаталитическим и шаговым способами. При шаговом способе («walking bleach») отбеливающее средство помещают в полость зуба на несколько дней. Действия врача при шаговом отбеливании включают следующие этапы.

1. Регистрацию цвета зуба по цветовому шаблону или фотографирование (рис. 9.1, см. вклейку).

2. Создание традиционного доступа в полость зуба (рис. 9.2, см. вклейку).

3. Удаление остатков пломбировочного материала и некротических тканей.

4. Удаление материала, обтурирующего канал, ниже устья корневого канала.

5. Наложение герметичной прокладки из стеклоиономерного цемента для качественной изоляции корневого канала — так называемого «барьера».

6. Внесение отбеливающего агента.

7. Наложение временной пломбы (следует предпочесть стеклоиономеры, так ка к временный дентин проницаем для выделяющегося кислорода).

Новую порцию отбеливателя накладывают 1 раз в 3—4 дня до получения желаемого эффекта. После достижения необходимого оттенка зуба его пломбируют композитным материалом соответствующего оттенка (рис. 9.3, см. вклейку).

При термокаталитическом способе отбеливания зубов необходимый эффект достигается в течение одной процедуры.

1. Измененный в цвете зуб изолируют с помощью коффердама.

2. Внесенный в полость зуба отбеливатель нагревают.

Термокаталитическое отбеливание девитальных зубов применяют редко, так как после этого метода вели к рис к цервикальной резорбции зуба, вызванной проникновением отбеливающего агента в ткани, окружающие шейк у зуба.

9.4. Микроабразия эмали

Некоторые изменения цвета эмали зубов ограничиваются ее поверхностным слоем. Т. P. Croll в 1989 г. предложил использовать смесь «кислота — абразив » для редукции поверхностного слоя эмали и назвал этот метод микроабразией эмали. Его применяют для отбеливания пятен, которые локализуются в поверхностных слоях эмали (некоторые формы флюороз а и гипоплазии). Иногда этот метод позволяет улучшить и структуру поверхностного слоя эмали. Для этого сошлифовывают микроскопически тонкий слой эмали (12—26 мкм за аппликацию и до 200 мкм за сеанс; для сравнения — до 50 мкм теряется при удалении брекетов; до 10 мкм — при протравливании эмали). В 1990 г. было запатентовано и внедрено в практику надежное средство для микроабразии — «Prema» («Premier Dental Products Co.»). Препарат состоит из хлороводородной кислоты, карборунда и кремниевого геля, тщательно подобранных в оптимальных соотношениях.

Действия врача при проведения микроабразии включают следующие этапы.

1. Тщательная изоляция тканей десны гелем типа «Аксил» и коффердамом.

2. Защита глаз и лица пациента большими очками.

3. Нанесение смеси «Prema» на зуб и втирание его с помощью медленно вращающихся резиновых чашечек. При быстром вращении возможно нежелательное разбрызгивание смеси.

4. Тщательное смывание смеси.

5. Полирование зуба с применением фтористой пасты и аппликация фтористого геля.

Для устранения пятен обычно достаточно одного посещения. Как было установлено при исследовании обработанных поверхностей, эффект микроабразии заключается не только в удалении измененной эмали, но и в маскировке подповерхностных изменений цвета за счет увеличения отражающих свойств поверхностного слоя, который становится более ровным и плотным.

Глубокие повреждения эмали можно исправить только пломбированием, к которому следует приступать, если не удалось достигнуть желаемого результата при микроабразии.

Литература

Нечай Е. С, Платова Т. С. Отбеливание зубов (обзор иностранной литературы).— Пародонтология. — 1999. — № 2. — С. 57.

Кролль Т. П. Лечение эмали зубов с помощью микроабразии. — «Квинтессенция». — 1995. — 102 с.

Goldstain R. Е., Garber D. A. Complete Dental Bleaching, Quintessence Books. — 1995. — 165 p.

Sturdevant С. М. The Art and the Science of Operative Dentistry. — 1995. — Mosby. — New-York. — P. 598.

Глава 10 ЭНДОДОНТИЯ

E. В. Боровский

Эндодонтия определяется как раздел стоматологии, изученающий структуру и функции пульпы и периодонта, а также рассматривающий вопросы этиологии, патогенеза, лечения и профилактики воспаления этих образований.

Причиной для формирования такого подхода послужило сообщение Н. В. Johnson и В. Orbon в 1948 г. о том, что пульпа и дентин являются единым морфофункциональным комплексом, обозначаемым термином «эндодонт». Введение такого понятия позволило четко регламентировать характер вмешательства при воспалении пульпы и ее некрозе. Дальнейшие исследования показали, что изменения за пределами эндодонта (в периапикальных тканях) есть следствие поступления инфекции из корневого канала, а устранение очага инфекции в эндодонте приводит к выздоровлению. Таким образом, определилось понятие эндодонтическое лечение — вмешательство в пределах эндодонта—полости зуба.

Неотъемлемой частью эндодонтии является изучение причин возникновения осложнений кариеса, а также дифференциальная диагностика челюстно-лицевых болей. В дальнейшем материале будут подробно излагаться особенности клинического проявления воспаления пульпы и периодонта и современные методы эндодонтического лечения.

10.1 Пульпа зуба — структура и функция

Структура. Пульпа зуба, как указывают Н. О. Trowbridge и S. Kim (2000), даже зрелая, очень напоминает соединительную ткань, хотя на ее периферии имеется слой высокодифференцированных клеток — одонтобластов (рис. 10.1). Это удлиненные цилиндрические клетки, плотно прилегающие друг к другу, длинные отростки, которых располагаются в дентинных канальцах.

Под слоем одонтобластов находится слой, обедненный клетками. Существуют два мнения о причинах возникновения такого слоя. Первое — считает его выделение искусственным, рассматривая ка к погрешность при гистологической обработке. Другое мнение основано на том, что зона, бедная клетками, возникает в процессе повышенной функциональной нагрузки.

Глубже находится зона, богатая клетками, которая содержит большое количество фибробластов, макрофагов, лимфоцитов или плазмоцитов. Считают, что эта зона служит, своего рода, резервом, из которого происходит замещение поврежденных одонтобластов.

Центральный слой пульпы характеризуется наличием наиболее крупных сосудов и нервных волокон, а также выраженной сетью коллагеновых волокон. При изучении клеточного состава пульпы обращают внимание, в первую очередь, на одонтобласты, так как они являются специфическими клетками дентино-пульпарного комплекса.

Рис. 10.1. Строение пульпы зуба:

1 — дентин; 2 — предентин; 3 — слой одонтобластов;

4 — слой бедный клетками; 5 — субодонтобластический слой.

Микрофотография, х 200.

В процессе дентиногенеза одонтобласты формируют дентинные канальцы, а их присутствие в канальцах делает дентин чувствительным к внешним воздействиям. Пульпа сохраняет способность к формированию дентина в течение всей жизни.

Установлено, что одонтобласты кроме протеинов и коллагена продуцируют фосфорин, фосфопротеин, щелочную фосфатазу, которые участвуют во внеклеточной минерализации. Характерная особенность одонтобластов заключается в наличии длинного отростка, расположенного в дентинном канальце. При этом плазматическая мембрана отростка одонтобласта находится в тесном контакте со стенкой дентинной трубочки. Дентинные отростки проходят через всю толщу дентина и заканчиваются у дентино-эмалевой границы, Продолжительность их жизни соответствует продолжительности жизни пульпы.

С помощью радиоактивных изотопов было установлено, что аминокислоты, проникающие в одонтобласты, затем попадают в матрикс предентина. Эти данные доказывают взаимосвязь структур пульпы и дентина.

Из других клеточных элементов следует указать на фибробласты — наиболее многочисленные клетки пульпы, которые вырабатывают коллагеновые волокна. Располагаются они по всей пульпе, однако наибольшее их количество обнаруживается в пододонтобластическом слое скученных клеток, Фибробласты имеют множество отростков, за счет которых обеспечивается связь между клетками. Признаком зрелости клетки служит звездчатая форма наружной поверхности, в которой появляются коллагеновые фибриллы.

Мезенхимальные клетки также содержатся в пульпе. Характерная их особенность заключается в способности дифференцироваться в предшественников одонтобластов — фибробласты, которые в дальнейшем превращаются в одонтобласты. Из этого следует, что если в процессе травмы или атологического процесса возникает необходимость в новых одонтобластах, они всегда могут быть получены из резерва мезенхимальных клеток.

В пульпе здорового зуба — больше в коронковой и меньше в корневой частях — могут встречаться также лимфоциты и плазматические клетки. Присутствие иммунокомпетентных клеток указывает на наличие антигенного материала, вероятно, вырабатываемого микрофлорой полости рта (Trowbridge, 2000). Тканевые макрофаги (гистиоциты) обладают выраженной способностью к фагоцитозу чужеродного вещества в тканях пульпы.

Тучные клетки, играющие ведущую роль в воспалительных процессах с участием гистамина (например, в анафилактических реакциях), обнаруживают в пульп е при хроническом воспалении.

Метаболическая активность пульпы изучается. Было установлено, что некоторые стоматологические материалы (эвикрол, цинк-оксидэвгенол, гидроксид кальция, серебряная амальгама) снижаю т потребление кислорода тканью пульпы. Эти данные свидетельствуют о том, что можно целенаправленно влиять на обменную активность пульпы.

Основное вещество пульпы описывают как аморфную субстанцию, в которой располагаются волокна и клетки. Это жидка я коллоидная система, трудноотделяемая от соединительной ткани. Главный молекулярный компонент его составляют мукополисахариды (кислые мукополисахариды, в силу выраженного снижения рН).

В настоящее время термин мукополисахариды заменяют термином протеогликан. Во время активного дентиногенеза в составе протеогликанов преобладает хондроитинсульфат, который, располагаясь в слое одонтобластов, участвует в минерализации.

При воспалительных процессах происходит разрушение основного вещества под воздействием протеолитических ферментов, гиалуронидазы и хондроитинсульфатазы лизосо- мального и бактериального происхождения.

Волокнистые структуры пульпы представлены коллагеном и эластином, однако эластические волокна находятся в стенках артериол, а потому не являются частью межклеточного матрикса.

Мелки е коллагеновые волокна окрашиваются серебром в черный цвет и потому называются аргирофильными волокнами.

Иннервация пульпы. Пульпа, будучи воспринимающим органом, способна передавать информацию от чувствительных рецепторов. Независимо от характера раздражителя (холод, тепло, механическая нагрузка), все импульсы преобразуются в болевые ощущения. В пульпе различаю т как мякотные, так и безмякотные нервные волокна, которые прорастают в пульпу через верхушечное отверстие вместе с артериолами и венулами, ответвляясь от тройничного нерва. D.C. Johnso n с соавт. (1989) установили, что с возрастом количество нервных волокон значительно увеличивается. По этой причине в зубах с несформированной верхушкой показатели ЭОД считаются не очень достоверными.

Существует несколько типов нервных окончаний. Одни волокна, идущие от субодонтобластического сплетения, заканчиваются в слое, богатом клетками. Другие — достигают предентина и вместе с отростками одонтобластов проникают в дентинные канальцы до 100 мкм. Внутриканальцевые (интратубулярные) нервные окончания наиболее многочисленны в области бугров, где они присутствуют в каждом четвертом канальце. В других участках дентина их значительно меньше. Наряду с этим считается установленным, что одонтобласты не обладают свойствами возбудимой клетки. Это подтверждается тем, что разрушение слоя одонтобластов не влияет на чувствительность дентина.

Нервные волокна пульпы относительно устойчивы к некрозу. Возможно, это служи т следствием большей устойчивости нервных волокон к аутолизу.

Чувствительность дентина. В основе болевых ощущений при действии ряд а раздражителей (тепло, холод, зондирование, поток воздуха) лежи т движение жидкости в дентинных канальцах. М. Brannstrom с соавт. (1972) показали, что движение жидкости в дентинных канальцах преобразуется чувствительными рецепторами пульпы в болевые. Температурное воздействие на зуб приводит к быстрому движению жидкости в дентинных канальцах, что сопровождается деформацией чувствительных нервных окончаний в подлежащей пульпе.

В дентинных канальцах вследствие их малого диаметра хорошо выражен эффект капиллярности. Поэтому удаление влаги с поверхности дентина путем высушивания струей воздуха или абсорбирующей бумажкой, сопровождаемого движением жидкости со скоростью 2—3 мм/с, всегда сопровождается болью.

Примером, подтверждающим наличие гидродинамических сил в дентинных канальцах, может служить феномен смещения ядер одонтобластов в отростки. Подобное явление, в большинстве случаев, завершается гибелью клеток.

Гидродинамическая теория объясняет явление гиперчувствительности дентина при его обнажении. Постепенное уменьшение чувствительности связывают с отложением заместительного дентина.

Кровоснабжение. Кровь поступает в зуб через артериолы, проходящие через верхушечное или дополнительные отверстия. Под одонтобластами формируется капиллярно е сплетение, причем капиллярный кровоток в коронковой пульпе в два раза больше, чем в корневой, а в области рогов пульпы больше, чем в других участках.

В пульпе, особенно ее корневой части, присутствуют артериовенозные анастомозы, которые частично обеспечивают кровоток, минуя капиллярную сеть. Сред и тканей полости рта пульпа имеет наиболее высокий объем кровотока, однако он значительно ниже, чем во внутренних органах.

В связи с тем, что пульпа находится в строго ограниченном пространстве, фиксированном полостью зуба, объем кровотока может увеличиваться лишь в ограниченных пределах. Поэтому увеличение внутрипульпарного давления крови приводит к появлению приступообразных болей, хотя не все исследователи с этим согласны.

Лимфатическая система Несмотря на сообщения в отдельных работах о наличии лимфатической системы в пульпе, большинство авторов не считают это доказанным.

Регенерация. В пульпе, как и в любой соединительной ткани, заживление начинается с активного поступления в очаг поражения макрофагов и последующей пролиферации фибробластов, роста капилляров и образования коллагена. При этом важное значение принадлежит кровоснабжению. При значительном его нарушении регенерация затруднена или вообще невозможна. В зубах с незавершенным формированием корневая пульпа, имеющая большое количество клеточных элементов и обильное кровоснабжение, обладает значительно большей регенерационной способностью.

При обсуждении регенерационной способности пульпы подлежат рассмотрению вопросы образования дентина. В первую очередь следует указать на отсутствие единства терминологии: вторичный, иррегулярный, репаративный, дентин раздражения, реактивный, защитный, заместительный, атипичный и др.

Известно, что со стороны пульпы в течение всей жизни откладывается равномерный слой дентина, который очень напоминает первично сформированный дентин. При наличии кариозной полости, очагов эрозии, клиновидном дефекте соответственно очагу раздражения зуба происходит более интенсивное отложение дентина, который в равной степени может быть назван как вторичный, защитный, заместительный, дентин раздражения и т. д. Морфологическим и исследованиями установлено, что степень сходства вновь образованного дентина с первичным обратно пропорциональна интенсивности раздражителя. Так, при интенсивном кариесе сходство будет меньшим, чем при медленно протекающем процессе. В данном случае оправданным будет название иррегулярный, или атипичный дентин.

Объединяющим эти названия и соответствующим сути процесса является термин репаративный дентин. Репаративный дентин, по сравнению с первичным, содержит меньшее количеств о канальцев, они не имеют строгой ориентации и одинакового диаметра. Наибольшее отклонение от структуры нормального дентина имеет репаративный дентин, откладываемый при воспалении пульпы.

Фиброз пульпы характеризуется замещением клеточных элементов пульпы фиброзной соединительной тканью. Иногда фиброз сочетается с отложением репаративного дентина.

Петрификаты (кальцифинаты) пульпы встречаются довольно часто и выглядят как отдельные образования или диффузные отложения. Гистологически различают два вида петрификатов: высоко- и низкоорганизованные. У первых строение характеризуется наличием дентинных канальцев строгой ориентации. Они получил и название дентикли. Низкоорганизованные — не имеют дентинных канальцев и слоистости. Они растут за счет отложения минеральных компонентов на поверхности.

Дентикли образуются вокруг эпителиальных клеток и имеют органический матрикс с кристаллами гидроксиапатитов. Предполагают, что клетки эпителия стимулируют одонтобласты, что и приводит к появлению дентиклей. С другой стороны, кальцификация может происходить вокруг де генерирующих клеток, кровяных тромбов, коллагеновых волокон. Некоторые авторы рассматривают этот процесс как форму дистрофической кальцификации.

Диффузная кальцификация чаще выявляется на стенках сосудов корневой пульпы и наблюдается в старшем возрасте. Она защищает клеточные элементы пульпы. До настоящего времени не установлена причинно-следственная связь дентиклей и петрификатов с воспалением пульпы или наличием боли. Но бесспорным является отрицательная роль этих образований при инструментальной обработке корневых каналов.

Возрастные изменения сопровождаются, в первую очередь, значительным отложением заместительного дентина, что приводит к уменьшению объема полости зуба. Это затрудняет вскрытие полости зуба, мешает доступу к корневым каналам и их проходимости. С возрастом в пульпе уменьшается число клеток, в том числе одонтобластов, и увеличивается количество сосудов и нервов, изменяется устойчивость структур пульпы к действию протеолитических ферментов и гиалуролидазы.

Возрастные изменения в дентине выражаются увеличением перитубулярного и склерозированного дентина и появлением мертвых путей (трактов), под которыми определяется группа дентинных канальце в с отсутствующими отростками одонтобластов.

10.2. Воспаление пульпы — пульпит

Воспаление пульпы (пульпит) — наиболее распространенное осложнение кариеса, которое в структуре стоматологической помощи составляет от 20 до 30 %. По современным представлениям причиной возникновения воспаления пульпы могут быть бактериальная инвазия, ятрогенные, травматические и идиопатические факторы.

Бактериальное инфицирование. Бактерии и продукты их жизнедеятельности наиболее часто приводят к воспалению. В настоящее время имеется достаточно данных, что при наличии кариозной полости, даже если пульпа закрыта значительным слоем неизмененного дентина, могут иметь место признаки воспаления. Обусловлено это тем, что по дентинным канальцам в пульпу проникают биологически активные вещества (ферменты бактерий, эндотоксины, полисахариды, антитела, иммунные комплексы, продукты распада тканей). Одним из действенных механизмов защиты пульпы от внешних воздействий является более интенсивное отложение репаративного и образование склерозированного дентина, что снижает проницаемость и, тем самым, уменьшает возможность попадания в пульпу раздражающих факторов. При медленно протекающем кариесе и последующем лечении воспаление может не возникать. Однако при активномили длительном течении кариозного процесса в процесс вовлекается пульпа. H.S.Simon (1987) указывает, что пульпа отвечает на кариозный процесс воспалительной реакцией, так как дентинные канальцы проницаемы для микроорганизмов и их токсинов.

Ятрогенные факторы. Они занимают второе место среди причин возникновения пульпита. Существует много лечебных манипуляций, обусловливающих воспалительные изменения в пульпе, которые могут быть обратимыми и необратимыми. Среди этих факторов указывают на нагрев пульпы во время препарирования, пересушивание зуба воздухом, оказываемое на пульпу давление при снятии слепков, и, наконец, раздражение пульпы некоторыми пломбировочными материалами и лекарственными препаратами. Особенное внимание обращается на силу давления во время препарирования зуба. Значительная сила часто вызывает коагуляционный некроз, быстро распространяющейся на всю пульпу.

Травма. Ее воздействие на состояние пульпы может в легких случаях приводить к незначительной реакции, в тяжелых — к выраженным изменениям, вплоть до некроза. Травма, сопровождающаяся трещинойили переломом зуба, создает путь для инфицирования пульпы микрофлорой полости рта. Аналогичная картина наблюдается и при случайном обнажении пульпы во время препарирования кариозной полости.

Идиопатические факторы. Иногда возникает воспаление пульпы неясной этиологии. В качестве примера приводят внутрикорневую резорбцию (внутрикорневую гранулему), которая характеризуется бессимптомным течением, н о выраженными изменениями в пульпе и резорбцией дентина. Наличие многоядерных клеток при морфологическом исследовании служит тому подтверждением.

10.2.1. Классификация пульпитов

При создании классификации любых заболеваний к ней предъявляется ряд требований: она должна быть простои, научно-обоснованной и помогать в выборе методов лечения.

Совершенно определенно можно сказать, что имеющиеся классификации пульпита в полной мере этим требованиям не соответствуют. Отсутствие корреляции между клиническим проявлением пульпита и характером морфологических изменений, а также несовершенство методов диагностики не позволяют создать единую и совершенную классификацию, удобную для клиницистов.

⇐ Предыдущая 12 13 14 15 16 171819 20 21 Следующая ⇒