Вопрос 2. Общие и специфические терапевтические механизмы, универсальные факторы эффективности психотерапии

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 7Следующая ⇒

Факторы эффективности психотерапии: специфические (конкретная терапевтическая практика) и неспецифические (не связанные с определенной терапевтической системой или техникой).

Исследования сравнительной эффективности психотерапий: ни одна не является лучше другой, нет однозначных показаний, определяемых конкретным заболеванием. Факт лишь один: лучше психотерапия, чем медикаментозное лечение или плацебо.

Позитивные изменения в основном за счет общих факторов – качества отношений терапевта и пациента и личностным особенностям пациента. Опытные терапевты: мотивация пациента, самооценка, наличие соц. Поддержки, свой жизненный опыт, зрелость. Неопытные – длительность терапии, теоретическая ориентация, интеллектуальные способности пациента.

Неспецифические факторы:

Вера или позитивные ожидания пациента. В той мере, в какой пациент верит, что лечение будет успешным, а терапевт искренне заинтересован в его выздоровлении и верит в излечение, оно таковым и становится для пациента. Не все так просто. Плацебо-эффекта недостаточно.
Пациент воспринимает врача, как близкого к идеалу.
Терапевтические отношения, адекватность и прочность терапевтического контакта. Для нарцисса на начальных этапах терапии важно иметь возможность идеализировать терапевта ради сохранения от деструкции собственного грандиозного Я. Но при этом он сопротивляется психотерапевтическому вмешательству, агрессия, дискредитация. Терапевту важно быть «выносливым», стать «мишенью» проективных идентификаций и манипуляций пациента, принимать на сохранение, контейнирование любые его чувства ради последующего возвращения их ему в смягченной и социализированной форме с целью достижения целостности и интеграции его самоидентичности.
Плацебо-эффекты. Вопрос 9.

Общие характеристики терапевтических систем:

1. возможность для пациента отреагировать длительно сдерживаемый аффект, сопутствующее облегчение

2. организация, структурирование и поддержание процесса терапии как формы межличностного взаимодействия, оказывающие целительный эффект в силу разрушенности или нестабильности этих связей у пациента

3. появляется схема здоровья и болезни, что уменьшает невыносимую для пациента неопределенность и уменьшает тревогу

4. терапевтический ритуал, придающий определенный смысл жизни на время.

5. шанс пережить доверие, облегчение от чувства ражделенности переживанийю

6. повышение осознания, умения наблюдать за собой

7. обучение терпению

Гарфилд: во всех терапиях изменения происходят за счет:

особых терапевтических отношений
ослаблению эмоционального напряжения
объяснению и интерпретации
подкреплению адаптивных и конструктивных форм мышления и поведения
десенситизация
конфронтация с проблемой.

Контртерапевтические факторы:

1. Контртерапевтические установки клиента. Ожидание чуда, потребительски-манипулятивное отношение, внушаемость, зависимость, пассивность, недостаток реалистического мышления.

2. Зависимость.

3. Отыгрывание вовне. Бывает, что аффект проявляется не во время сессии, а отыгрывается потом.

Важным фактором эффективности терапии является вера или позитивные ожидания клиента. Эффективность возрастает, если пациент воспринимает своего врача как близкого к своему идеалу. Но надо учитывать, что в ожиданиях и вере клиента отражается его бессознательная мотивация и особенности личностной структуры, такие как амбивалентность, внушаемость, зависимость, пассивность, вера в магическое и недостаток реалистического мышления, потребность управлять чувствами и поведением других. Учитывая эти моменты, особенно выраженные у пациентов с личностными расстройствами, терапевт вынужден тонко балансировать, поддерживая рабочий альянс и конструктивную установку на личностное изменение, с некоторой умеренной и временной поддержкой болезненных установок пациента. Так, для нарциссического пациента на начальных этапах терапии жизненно важно иметь возможность идеализировать терапевта ради сохранения от деструкции собственного Грандиозного Я; однако ради этого же он сопротивляется любому психотерапевтическому вмешательству и прибегает к периодическим атакам агрессии и дискредитации. Главным фактором удержания пациента в терапии и предиктором ее эффективности становится выносливость терапевта и его способность на время стать мишенью проективных идентификаций и манипуляций пациента, принимая на сохранение, контейнирование любые его чувства ради последующего возвращения их ему в смягченной и социализированной форме с целью достижения целостности и интеграции его самоидентичности.

Способность к сотрудничеству:

1. активность того, кому мы помогаем

2. Инсайт – осознание того, что мешает жить, возможность посмотреть на это и сформулировать

3. Возможность разделить с другим некоторую активность, цель

4. Доверие.

Контртерапевтические особенности личности: Ожидание чуда, потребительски-манипулятивное отношение, внушаемость, зависимость, пассивность, недостаток реалистического мышления. Рассказать об особенностях запроса и отношений нарциссов.

Кернберг считал, что психоаналитическое лечение нарциссов будет эффективно с большей вероятностью при выраженности следующих показателей (резервные черты личности):

пациент отчасти сохранил способность к депрессии и грусти
пациент достаточно креативен и обладает истинным, а не псевдосублиматорным потенциалом
пациент честен, сдерживает обещания, иногда чувствует стыд, если нарушает правила (т.е. обладает отчасти интегрированным Супер-Эго)
пациент находится в таких жизненных обстоятельствах, которые препятствуют отреагированию вовне потребностей во власти, социальной важности и восхищении
пациент не является «открыто» пограничным, т.е. обладает хорошим контролем и не поглощен фантазиями
пациент имеет выраженную мотивацию справиться с проблемами эмпатии, внутренней холодности и внутренней пустоты, а не движим мотивацией «стать совершенным».

Вопрос 3. Профессиональный этический кодекс и специфика психотерапевтических отношений. Злоупотребления в психотерапии.

В контексте медицины – принцип Гиппократа: «Главное – не навредить! ». Требование заботы о благополучии пациента, принесение помощи без нанесения вреда или боли.

Но! Что такое благополучие и без неприятных процедур никакого мощного результата не будет.

Рассказ про эффект плацебо – терапевт может даже не начать работать – это этично? С другой стороны, могут быть напряженные отношения, мучительные переживания – это необходимо для выздоровления.

Терапевтический договор (Страпп) – терапевт должен:

1. Облегчить эмоциональное состояние клиента путем понимания, поддержки и возвращения уверенности в себе

2. Обучить его, содействовать его продвижению, росту, инсайту и зрелости

3. Обеспечить его техническим инструментарием изменения собственного поведения.

Но! Психотерапия – это не психологический сервис – там могут быть неприятные процедуры, должен быть некий «кредит доверия» терапевту. Плюс профессиональное сообщество должно стать достаточно зрелым, чтобы появилась возможность публикации и обсуждения неудачных случаев, даже суицидов, как это принято на Западе.

Этический кодекс

1. Соблюдать условия конфиденциальности.

2. Не наносить вреда клиенту.

3. Не эксплуатировать отношений зависимости, возникающих в ходе терапии.

4. Действовать лишь в пределах профессиональной компетенции.

5. Опираться на согласие клиента, понимающего суть происходящего и осведомленного о возможных последствиях.

Основные этические принципы:

Конфиденциальность. Условие конфиденциальности - одно из важнейших в списке этических нормативов. Речь идет об охране частной жизни пациента, о конфиденциальности на предмет сообщаемой им информации. Полное имя, местожительство и другие позволяющие идентифицировать пациента детали обычно зашифровываются и раскрываются лишь с согласия самого пациента. Конфиденциальность ускоряет столь необходимое в психотерапевтическом процессе самораскрытие пациента. Между тем существуют условия, при которых происходит разрушение конфиденциальности. Это те особые случаи, когда существует реальная угроза здоровью или жизни пациента или других людей. В этих случаях терапевтом без согласия пациента могут быть предприняты шаги, необходимые для информирования третьих лиц или организаций. Причем делать это рекомендуется после консультации с более опытными коллегами. Спорно – показ случая, видео. Вред – искусственно подогреваются черты характера – эксбиционизм, собственная значимость и у клиента, и у терапевта, манипулятивное отношение к другому человеку.
Соблюдение профессиональных рамок или границ. Нарушения «границ» в отношениях терапевта с пациентом могут принимать самые разные формы и систематизируются в соответствующей литературе (Gutheil, Gabbard, 1993) по следующим рубрикам: «время», «место и пространство», «деньги», «подарки», «одежда», «язык», «физический контакт». Череда нарушающих границу поступков, приводящих к этическим проблемам, может иметь такую последовательность (Gabbard, 1989): переход в общении с пациентом на «ты»; далее вторжение в терапевтический диалог бесед личного или житейского характера; потом небольшой телесный контакт (например, похлопывание по плечу, объятия, массаж); затем прогулки вдвоем за стенами кабинета; сеансы во время обеда, иногда с алкоголем; поход в кино и иные социальные мероприятия; и, наконец, контакт сексуальный. Примеры размытости границ весьма многообразны. Это разного рода «треугольники» отношений (когда, например, терапевт и пациент имеют общего друга); более сложные варианты, когда, например, психотерапевт- супервизор, проводя групповое терапевтическое занятие, объединяет в одну группу молодого терапевта вместе с пациентами последнего.
«Двойственными» (или множественными ролевыми ) называются такие отношения, в которых психотерапевт, помимо профессиональной, выступает еще по крайней мере в одной роли по отношению к пациенту (например, состоит с ним в браке). Об опасности установления двойственных или множественных ролевых отношений с пациентами писали еще классики психоанализа, предостерегая от лечения родственников, друзей, знакомых. Печально известен в этой связи случай отнюдь не платонических отношений Юнга с Сабиной Шпильрейн (Сагоtenuto, 1982; Kerr, 1993). Ни в коем случае не должно быть сексуального контакта – грубая эксплуатация трансферных чувств пациента, чреватая, … (следующий вопрос взять!!! ). Зависимость. Это контртерапевтический фактор. Коль скоро человек обращается за помощью, он уже зависим. «Размывание» границ и появление множественных ролевых отношений неизбежно приводит к тому, что эта зависимость начинает нещадно эксплуатироваться, подпитывая нарциссизм и «грандиозное " я" » терапевта (Pepper, 1991). Такой терапевт, как мы уже говорили, может многие годы и даже десятилетия лечить пациента (есть случаи, когда продолжительность терапии доходила до двадцати пяти лет! ). Отрицая собственную потребность в зависимости и не осознавая того, психотерапевт способствует развитию патологической зависимости у пациента, которая тем более усиливается, чем более ролевых отношений с ним установлено. Механизм здесь может быть таким: отрицаемые терапевтом аспекты собственного «я» (а именно потребность в зависимости) проецируются на пациентов, что приводит либо к обвинительным установкам по отношению к слишком «зависимым и беспомощным» пациентам, либо к скрытому удовлетворению от длительной по времени и способствующей регрессу терапии, либо к попыткам обрести утраченную часть Я в сексуальном единении с пациентом.
Проблему зависимости из психотерапии убрать невозможно. Возможно лишь установить необходимый баланс между интимностью и границами, между зависимостью и пассивностью, между зависимостью «хорошей» и «плохой» (Gagnier, Robertiello, 1991). Подобно тому, как разделяется «нарциссизм» на «хороший» и «плохой» («хороший» - это здоровая любовь к себе, тогда как «плохой» - центрированность на себе), разделяется и зависимость.
«Хорошая» зависимость - это присущая всем потребность «лелеять ребенка внутри нас», потребность в любви, тепле, восхищении, эмоциональной поддержке и эмпатии, исходящих от других людей. Потребность человека в зависимости проходит через все этапы его жизненного цикла. Эта зависимость способствует поддержанию самооценки на должном уровне, сохранению чувства благополучия и безопасности.
«Плохая» зависимость - это потребность в ком-либо или в чем-либо, что избавит нас от необходимости иметь дело с реальностью. При этом ответственность за собственную жизнь, бремя выбора человек перекладывает на другого. Эта зависимость сдерживает личностный рост, инфантилизирует пациента, снижает его самооценку. Описываемые нами психотерапевты как раз и способствуют развитию у пациентов такого рода зависимости.

Главное правило – если чувствуешь, что не можешь выполнять какие-то правила из кодекса, обратись сам за помощью. Умение быть самому себе супервизором.

На первом этапе консультирования важно понять, можем ли мы оказать помощь пациенту. Если нет, то надо найти для него другого терапевта. Нельзя использовать клиента для утверждения профессиональной самооценки, прагматические мотивы финансового благополучия, конкуренции.

Злоупотребления в психотерапии и консультировании – обычно сексуальная эксплуатация клиента и эротизированный контртрансфер. Нарушение границ терапевтических отношений.

Обобщенные портреты нарушителей:

Депрессивный – мужчина средних лет, с семейными или супружескими проблемами, эксплуатирующий позитивный траснфер
Манипулятивный – социопат с дурным несдержанным характером
Перверзный – с извращенной сексуальной фиксацией
Сексуально свободный (ярким примером такого типа мог служить Отто Гросс, один из первых психоаналитиков, которого Фрейд называл «романтическим демоном». Гросс, выступавший против моногамии и тирании института брака и проповедовавший так называемый «оргастический» подход к психотерапии, имел множество сторонников и последователей
Грандиозный – «любит» своих пациенток (но еще более свое грандиозное Я), поэтому его должны любить и они; экспансивен, агрессивно-соблазнителен, не лишен шарма.
Отчужденно-интровертированный – считает, что его соблазнили, раскаивается.

Глен Габбард (Gabbard, 1994), наиболее известный исследователь данной проблемы и автор широко цитируемой здесь книги о сексуальной эксплуатации в профессиональных отношениях (Gabbard, 1989), полагает, что тех психотерапевтов, которые в той или иной форме переходят сексуальные границы с пациентом, можно отнести к одной из следующих категорий:

1) психотические нарушения;

2) психопатии и парафилии;
3) «тоскующие по любви»;
4) мазохистски капитулирующие.

Данные категории представляют собой скорее рубрики, нежели определенные диагностические типы, а саму классификацию, равно как и психодинамические рассуждения, ее сопровождающие, следует рассматривать как предварительную гипотезу, требующую дальнейшего подтверждения.
Наименее многочисленной является первая группа, тогда как остальные три широко представлены в популяции практикующих психотерапевтов. Так, под рубрикой «психопатии и парафилии» скрываются антисоциальные личности, лица, страдающие тяжелой нарциссической личностной патологией также с яркими антисоциальными включениями. Эти люди, как правило, резистентны к реабилитации. Будучи уличенными в нарушении этических норм, они настаивают на том, что они с пациентом действительно «любят друг друга», тогда как пациент для них - всего лишь объект сексуального или иного удовлетворения, объект для упражнений в силе и власти. Они полностью лишены эмпатии, а посему не могут взять в толк, что «плохого» они делают, когда всем так хорошо. У них нет и тени вины из-за вреда, наносимого пациенту своими деяниями.
«Тоскующие по любви» - наиболее интересная для исследователя категория (Gabbard, 1989). Они также говорят, что влюблены. Они также характеризуются нарциссической патологией, однако не столь тяжелой, как в предшествующем случае (то есть без антисоциальных включений). Они одержимы потребностью утвердиться в глазах пациента, испытывают настоящий голод, желая быть любимыми и идеализируемыми. Пациенты используются ими в качестве регуляторов собственной самооценки. Многие из них с диагностической точки зрения абсолютно нормальны, лишь переживают так называемый «кризис середины жизни». Наиболее частым сценарием здесь является следующий: психотерапевт средних лет, переживающий или переживший развод и вообще утративший иллюзии на предмет своей супружеской жизни либо переживший утрату значимого в жизни человека, влюбляется в пациентку много моложе себя. При этом он может начать с то го, что просто поделится с пациенткой своими проблемами, представ, таким образом, перед ней как нуждающийся, уязвимый. Эта ролевая инверсия и есть первая ступенька, приводящая к известному финалу.
Находясь во власти эротизированного контрпереноса, при котором чувства по отношению к пациентке теряют свое качество «как если бы», терапевт настаивает на том, что его отношения с пациентом вообще выходят за рамки «переноса-контрпереноса». Психотерапевт убежден в том, что любовь сама по себе целительна, «любовь лечит», как сказал нам один из таких психотерапевтов.
Личностный профиль «жаждущего любви» терапевта, блестяще описанный Габбардом, дополнялся и развивался далее. Так, например, Бродски (см. Gabbard, 1989) добавляет: такой терапевт принимает преимущественно женщин, лечит женщин и мужчин по-разному; ему кажется, что он вполне компетентен, чтобы выходить за рамки стандартных практик, вводить «инновационные техники», включая установление выходящих за рамки психотерапии отношений; он не к месту раскрывает пациенту детали своих семейных и супружеских проблем, рассказывает о конфликтах на работе; пациенты и студенты расценивают его как «харизматического гуру»; он столь самодостаточен, что не считает нужным консультироваться с коллегами, искать психологической помощи в затруднительных ситуациях.

Почему плохо: злоупотребления наносят серьезный ущерб душевному здоровью пациента, подрывают и без того шаткое доверие к людям, делают весьма проблематичным его обращение к другим специалистам и нередко провоцируют грубое ухудшение состояния и играют немалую роль в провокации суицидальных попыток. Все это не только снижает успешность работы с данным терапевтом, но и делает весьма проблематичным его обращение к другим специалистам.

Что делать с чувствами? Эмоции надо отслеживать и контрлировать. Бывает, что одного клиента отправляем, а с другим расстаться не можем. Можно обмануться, подумав, что чувства клиента обращены на меня, но это не так. Все чувства, которые есть в терапии, должны стать частью этой терапии. Залог безопасности – говорить обо всем, что происходит, задать вопрос клиенту, …

Дискредитация не только психотерапевта, но и профессии.

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 Следующая ⇒