Фаза сепарации-индивидуации.

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 7Следующая ⇒

А) Дифференциация. (6-10 месяцев). Различение объектов, выделение матери, мир, до которого можно дотянуться, и нельзя.

Б) Практикование (10 месяцев - 1.5 года). Освоение пространства, ползание, ходьба. Начало «психологического рождения» ребенка. Первое дистанцирование – с опаской, необходим зрительный и вербальный контакт с матерью.

В) Сближение или воссоединение (1.5 – 2.5 года). Овладение речью. Включение третьих лиц, отец. Желание независимости при острой необходимости в поддержке и эмоциональной связи с матерью. Поддержка автономии, но и «возвращение к неизменно хорошей маме». Способность матери выдерживать амбивалентность свою и ребенка, сохраняя эмоциональную поддержку и теплоту.

Г) Либидная константность объекта. Образование внутреннего стабильного образа самого себя и матери – отдельных друг от друга. Тогда ребенок способен переносить физическое отсутствие матери, внутренне ощущая ее поддерживающее отношение. Паттерн стабильных надежных человеческих отношений. Интеграция позитивных и негативных материнских интроектов, преодоление примитивного расщепления.

Особенности пограничных пациентов: в предыдущем вопросе.

Особенности нарциссов (Кернберг):

Идеализируют тех, от кого ожидают нарциссического удовлетворения
Обесценивают и презирают остальных
завидуют окружающим, даже тем, кто не достиг особого положения в жизни
их отношения с окружающими носят эксплуататорски-паразитический характер с уверенностью в своих особых правах
Их эмоциональность поверхностна, холодны и безжалостны.
Могут демонстрировать черты зависимости, так как нуждаются в признании и поклонении: но глубинно не способны к зависимости из-за недоверия к другим и их обесценивания.
Интенсивный оральный гнев.
Патология объектных отношений: неспособность зависеть от «хороших внутренних объектов» при завышенной значимости отношений с «угрожающими объектами».

Черты нарциссов (из лекций):

1. Нестабильность самооценки, отношений с другими людьми, яркие аффекты и эмоции – постоянно меняющиеся.

2. бедный репертуар механизмов саморегуляции: чувственно-моторное отреагирование, нет рефлексии, злоупотребления, расщеплений (главный механизм), отрицание, сверхидеализация и обесценивание.

3. Слабая способность тестировать реальность – размывание границ между восприятием себя и другого, своих и чужих эмоций.

4. Относительность моральных норм, ощущение, что можно менять все.

5. Любовь к себе – псевдолюбовь. Пустота внутри.

Хайнц Кохут – психотерапия нарциссизма. Х. Кохут рассматривал нарциссическую патологию как следствие травматической слабости материнской эмпатии и нарушения процессов идеализации.

Х. Кохут описал зеркальный и идеализированные переносы, обнаруживаемые при нарциссических расстройствах личности. Идеализирующий перенос отражает терапевтическую активизацию идеализированного образа родителя. Этот тип переноса обнаруживается в виде 'замаскированного' восхищения аналитиком, его поведением, оценками и т.п. В качестве другого проявления здесь может выступать защита от подобного восхищения, выражающаяся во враждебно-критической позиции по отношению к аналитику. Зеркальный перенос оживляет в ходе терапии ту фазу развития, в которой ребенок пытается сохранить изначально всеобъемлющий нарциссизм, фокусируя совершенство и силу на своем «я» — называемом здесь грандиозным Я — и с презрением отворачиваясь от внешнего мира, которому приписывается все несовершенство. Можно выделить три формы зеркального переноса в соответствии с тремя уровнями регрессии. Наиболее архаичен уровень слияния, при котором грандиозное Я пациента окутывает аналитика. Менее архаичным является перенос типа “альтер-Эго”, или “двойника”. В еще меньшей степени архаичен “зеркальный” перенос в узком смысле этого слова. Наиболее архаичный перенос отражает оживление ранней стадии развития, на которой Я и объект идентичны. Перенос типа “альтер Эго”, или “двойника”, отражает ощущение пациента, что аналитик подобен ему или похож на него. При “зеркальном” переносе в узком смысле слова пациент воспринимает аналитика как отдельного человека, но значимого лишь в той мере, в какой тот нужен для собственных целей ожившего грандиозного Я пациента.

Кохут предполагает, что эти два типа переноса — идеализирующий и зеркальный — представляют собой активизацию в психоаналитической ситуации заблокированной стадии развития, стадии архаичного грандиозного Я. Хрупкость такого архаичного Я требует эмпатии и нормальной функции “отзеркаливания” со стороны матери, являющейся “Я-объектом”. Ее любовь и преданность помогают сначала консолидации грандиозного Я и затем его постепенному развитию, переходу к уверенности в себе и более зрелым формам самоуважения через все менее и менее архаичные типы “отзеркаливания”. В то же время оптимальные отношения с “отражающим” Я-объектом способствуют развитию нормальной идеализации Я-объекта, приходящей на смену первоначальному совершенству грандиозного Я, которое теперь частично сохраняется в отношении с таким идеализированным Я-объектом. Такая идеализация в конечном итоге завершается — согласно терминологии Кохута — “преобразующей интернализацией” идеализированного Я-объекта в интрапсихическую структуру, порождающую Эго-идеал и способность Супер-Эго к идеализации, что сохраняет новый тип интернализованной регуляции самоуважения.

По мнению Кохута, при проведении психотерапии, аналитик не должен мешать развитию нарциссической идеализации или разрушать ее интерпретацией. Такая тактика позволит постепенно развиться и зеркальному трансферу. Сочетая отзеркаливание с возможностью идеализации, психотерапевт может заполнить пустоту, переживаемую клиентом с самого детства.

Слабость эмпатии со стороны терапевта ведет к нарциссическому гневу, диффузной тревожности, ипохондризации и даже более тяжелым состояниям деперсонализации и патологической регрессии с холодной параноидной грандиозностью. В таких случаях Кохут рекомендовал аналитику совместно с пациентов исследовать, когда и как аналитик не проявил эмпатии и как это соотносится с травматическими ситуациями в прошлом.

Терапию Кохута называют восстановительной. Во время ее проведения восстанавливается и упрочивается трансферентная привязанность, неинтерпретируемая ради поддержания позитивного переноса. Эта привязанность увеличивает готовность и способность пациента достигать терапевтических целей и изменять поведение, симптомы и сам образ жизни. Впоследствии эта привязанность переносится на человека из реального социального окружения или на различного рода социальные формы деятельности, представляющие интерес для пациента.

Таким образом, в психотерапевтической модели Кохута подчеркивается эмпатия аналитика по контрасту с «объективной нейтральностью» в классическом психоанализе. Сторонники этой модели замечают, что зачастую терапия бывает неудачной в виду недостаточной поддержки со стороны аналитика. При ограниченности ресурсов Эго интерпретация трансфера часто бывает неэффективной. Дефекты структуры Я – «плохость, никчемность» возникают в связи с обесценивающими и эксплуатирующими материнскими установками. Нарциссический гнев является защитой, позволяющей регулировать самоуважение. Если психотерапевт начинает конфронтировать с враждебностью пациента, это лишь усиливает чувство «плохости» последнего. Тяжелые нарциссические пациенты способны принять только позитивную обратную связь, которая воспринимается ими как ответ на собственные усилия «быть хорошими».

Кохут подчеркивает, что именно эмпатичнское понимание позволяет смягчить гнев и успокоить пациента, как это и должно происходить в раннем детстве. Исправление структурных дефектов совершается за счет постепенного принятия пациентом функций терапевта как Я-объекта по регуляции гнева и пониманию нарциссических нужд.

Экспрессивная терапия Кернберга. Нарциссическая личность имеет обчно интегрированный Я-образ, но он патологичен и грандиозен. Зато недостаточно интегрированный образ значимых других. Нормальный инфантильный, нормальный взрослый и патологический (нарциссический выбор объекта при гомосексуальности и с выраженностью патологического грандиозного Я) нарциссизм.

По мнению О. Кернберга, наиболее важным аспектом психоаналитической терапии нарциссической личности является систематический анализ патологического грандиозного Я, постоянно проявляющийся в переносе. Терапевту также необходимо анализировать типичный механизм всемогущего контроля, с помощью которого пациент пытается навязать аналитику определенную роль согласно своим нуждам.

Когда аналитик отказывается удовлетворять ожидания пациента и выражать восхищение, которое поддерживает грандиозное Я, а вместо этого предпринимает систематические попытки помочь пациенту понять природу переноса, это обычно вызывает у пациента злость, гнев или внезапную реакцию обесценивания аналитика и его слов. Подобные реакции часто следуют за тем моментом, когда пациент чувствует, что терапевт его понял или чем-то ему помог; понимание и помощь заставляют пациента с болью осознавать, что аналитик автономен и независим от него. Терпимое отношение терапевта к таким приступам гнева и презрения, интерпретация, объясняющая причину таких реакций, постепенно позволяет пациенту интегрировать позитивные и негативные аспекты переноса: интегрировать идеализацию и доверие с яростью, презрение с параноидной недоверчивостью.

Таким образом, по мнению Кернберга, даже при выраженности агрессии в «психопатическом трансфере» следует лечить пациента как ответственного взрослого, стоящего перед болезненной необходимость осознать, как в реакции на травму происходит его идентификация с преследователем. Лишь в случае тяжелых форм самодеструктивности Кернберг рекомендует поддерживающую психотерапию с проработкой защитных механизмов неинтерпретативным путем.

Мастерсон связывает нарциссизм с задержкой развития на субфазе практика (10 месяцев – 1.5 года), поощрение нарциссической матери необоснованно раннего чувства автономии и использование ребенка в качестве нарциссического объекта.

Психотерапия, сфокусированная на проективной идентификации (интегративная модель на основе теории объектных отношений). Направленность на формирование и поддержание симбиотических отношений с Другим. Метакоммуникативный аспект: процесс воздействия на Другого посредством скрытых посланий-требований.

3 типа требований:

1. контроль над неуправляемыми чувствами Я

2. ответственность за плохие чувства и части Я

3. признание хорошести Я.

Контейнирование (Бион): ребенок испытывает страх перед неуправляемыми чувствами и вкладывает их в мать, как в контейнер. Мать должна принять и обработать. Аналитик тоже. Т.е. аналитик должен контейнировать неуправляемые пугающие чувства пациента наряду с их интерпретацией.

Холдинг (Винникот) – та же идея. Мать должна вместить страх и вернуть младенцу его переживания в переработанном виде как более подконтрольные. Если психотерапевт выполняет холдинговую функцию – преодоление травматического опыта в условия плохого материнства. Принцип холдинга – увеличение времени сессий, звонки по телефону, …

Кейсмент: проективная идентификация рассматривается как аффективная коммуникация, в основе которой лежит потребность (обычно бессознательная) сдлеть так, чтобы другой человек осознал, что передается и как надо реагировать. Если реципиент способен соединяться с передаваемыми чувствами, то для пациента неуправляемые чувства становятся менее страшными, он может забрать их назад и справиться с ними.

Контрперенос – метод понимания метакоммуникативного требования, передаваемого посредством проективной идентификации.

Для пограничников и нарциссов характерно использование примитивных защитных механизмов, в том числе и проективной идентификации. Кернберг считает, что впроцессе проективной идентификации на психотерапевта проецируется часть Я, от которой следует защизаться (т.е. вину за плохость пациент стремится раздеить с психотерапевтом). Пациент бессознательно пытается спровоцировать терапевта на воплощение патологических проекций. Терапевт должен не допускать отрицания, отреагирывания вовне вложенной в него плохости. Супервизия – использование контрпереносных чувств для лучшего понимания пациента. Они – окна во внутренний опыт пациента.

Е.Т. Соколова пишет: «Специфика контакта с пограничными пациентами в силу недоразвития или несформированности отношений привязанности со значимым Другим и образовавшейся в Я «дыры», «пустоты» состоит в целенаправленном систематическом использовании контрпереносных чувств как главной терапевтической альтернативы сверхзависимости. Благодаря эмоциональному отклику терапевта… восстанавливается одновременно оборванная связь со значимым Другим (в роли которого выступает терапевт) и прямая непосредственная связь с актуальными нуждами, потребностями и чувствами».

На определенном этапе психотерапии контрперенос может:

1. давать тонкое, дифференцированное понимание «пустоты» в пациенте, области внутренней жизни пациента, которая дефицитарна или отсутствует; а также понимание скрытых манипуляций пауиента, его защитных стратегий;

2. являться катализатором, эмоционально вовлекающим пациента в психотерапию, отчасти ускоряющим ее течение;

3. помогать выбрать точную позицию себя как психотерапевта с опорой на свой личный опыт, на свои сильные стороны;

4. в виду того, что исток душевных расстройств пациента сдвинут к нарушенным отношениям с матерью на самых ранних этапах онтогнеза, контрпереносные чувства, используемые в качестве инструмента в психотерапии, отвечают довербальному эмоциональному характеру нарушений;

5. дать право психотерапевту не только формально, но и по сути показать изнаночную природу манипуляций пациента в силу того, что психотерапевт сам испытал их воздействие на себе.

Вопрос 7. Модели «экспрессивной и поддерживающей терапии» пограничных пациентов О.Кернберга

Поскольку при работе с такими пациентами нам с первого момента терапии доступен примитивный перенос, выступающий главным образом в виде сопротивления, и поскольку фактически он и определяет тяжесть интрапсихических и межличностных нарушений, терапевт может и должен сразу сосредоточить на них внимание и начать интерпретировать их здесь-и-теперь (то есть в переносе — прим. научного редактора). Генетической реконструкцией можно будет заняться лишь на поздних этапах терапии, когда на смену примитивному переносу, основанному на частичных объектных отношениях, придет перенос более высокого уровня, соответствующий цельным объектным отношениям. В этот момент перенос отражает более реалистичные переживания детства, которые служат основой для реконструкции. Для интерпретации переноса необходима позиция технической нейтральности, поскольку терапевт не может интерпретировать примитивный перенос, если не установлены четкие, последовательные и стабильные границы реальности в терапевтической ситуации. Терапевт также должен следить за тем, чтобы не оказаться в плену у оживших патологических примитивных объектных отношений пациента. Поскольку как для интерпретации переноса, так и для позиции технической нейтральности необходимы прояснение и интерпретация, а суггестивные и манипулятивные техники в этом случае противопоказаны, — прояснение и интерпретация занимают главное место среди всех техник.

Анализ переноса в экспрессивной психотерапии, в отличие от ситуации чистого психоанализа, не систематичен. Анализ переноса фокусируется на серьезных проявлениях отыгрывания вовне (acting out) и на нарушениях во внешней реальности пациента, которые чреваты прекращением терапии или угрожают психосоциальному выживанию пациента. По этой причине, а также из-за того, что терапия как часть отыгрывания вовне примитивного переноса легко становится подменой жизни, интерпретацию переноса определяют три набора факторов: (1) главные конфликты в непосредственной реальности пациента; (2) основные конкретные цели терапии, при том, что мы постоянно отделяем жизненные цели от терапевтических (Ticho, 1972); и (3) темы, выступающие в переносе на первое место в данный момент.

Кроме того, техническая нейтральность ограничена, поскольку нужно устанавливать параметры техники (Eissler, 1953). Эти параметры в некоторых случаях включают в себя структурирование внешней жизни пациентов, которые не могут автономно функционировать на протяжении значительной части психотерапии. Так что техническая нейтральность есть теоретическая точка отсчета, от которой мы снова и снова отклоняемся и затем “поправляем” эти отклонения при помощи интерпретации. Интерпретации по поводу понимания (или непонимания) пациентом комментариев терапевта являются важным аспектом такого стремления уменьшить отклонения от позиции технической нейтральности.

Общая работа с переносом:

1. Когда перенос у пограничных пациентов преимущественно негативный, с ним надо работать систематически лишь здесь-и-теперь, не занимаясь полной генетической реконструкцией. Недостаток интеграции Я-концепции и недостаток дифференциации и индивидуализации объектов у пограничных пациентов мешает им отличать объектные отношения прошлого от актуальных. Пациент путает перенос и реальность и не может отличить терапевта от объекта переноса. Поэтому к полной генетической реконструкции можно стремиться лишь на поздних стадиях терапии. Преждевременная генетическая интерпретация (например: “Вы так реагируете потому, что воспринимаете меня, как когда-то в прошлом воспринимали мать”) может привести к смешению прошлого и настоящего (“Вы правы; как ужасно, что у меня была такая мать, а теперь — точно такой же терапевт”).

2. Типичные защитные механизмы интерпретируются по мере того, как они появляются в переносе, поскольку их интерпретация усиливает Эго пациента и влечет за собой структурные интрапсихические изменения, которые способствуют разрешению пограничной организации личности. Примитивные защиты Эго не усиливают Эго пациента, но ослабляют! Поэтому их систематическая интерпретация имеет сильный “поддерживающий” эффект.

3. Надо ставить ограничения, препятствующие отыгрыванию переноса вовне, структурируя внешнюю жизнь пациента в той мере, в какой это необходимо для защиты нейтральности терапевта. Хотя иногда необходимо вмешиваться во внешнюю жизнь пациента, техническая нейтральность терапевта существенно важна для терапии. Кроме того, важно, чтобы терапевтические взаимоотношения, по природе своей несущие удовлетворение нужд и защиту, не заменяли пациенту его обычную жизнь, то есть не надо давать пациенту возможность отыгрывать свой перенос вовне ни в кабинете терапевта, ни за его пределами. Терапевт должен внимательно относиться к вторичной выгоде от терапии и быть готовым к ее интерпретации, когда же требуются внешние ограничения, ему лучше воспользоваться посторонней системой социальной поддержки (социальный работник, медсестра, занимающийся консультированием непрофессионал и т.д.) и не вмешиваться непосредственно во внешнюю жизнь пациента, поскольку это заставляет терапевта отступать от позиции нейтральности.

4. Менее примитивные изменяемые аспекты позитивного переноса интерпретировать не надо. Уважение к таким видам переноса помогает постепенно зародиться терапевтическому альянсу. При работе с пограничным пациентом в фокусе интерпретации должна находиться примитивная чрезмерная идеализация, за которой стоит расщепление объектных отношений на “абсолютно плохие” и “абсолютно хорошие”. Эта сторона отношений должна быть проинтерпретирована систематично, поскольку таким образом прорабатываются примитивные защиты. Негативный перенос надо интерпретировать как можно полнее. Это важное средство для косвенного усиления терапевтического альянса, в то время как непосредственно мы имеем дело с характерными для пограничных пациентов примитивными конфликтами вокруг агрессии и невозможности выносить амбивалентность.

5. Интерпретации надо формулировать таким образом, чтобы искажения восприятия пациентом действий терапевта и окружающей реальности, особенно всего, что касается процесса терапии, систематически прояснялись. Другими словами, магическое использование пациентом интерпретаций терапевта должно быть проинтерпретировано. Так, например, надо постоянно интерпретировать тенденцию пациента обращать внимание на “количество” вербальной коммуникации терапевта, вместо того чтобы вслушиваться в смысл сказанного. Интерпретации, кроме того, неизбежно основываются на общей реальности, которую признают пациент и терапевт: невозможно интерпретировать бессознательные мотивации, прежде чем пациент достигнет согласия с терапевтом о том, что есть реальность в их взаимоотношениях. Можно интерпретировать лишь Эго-дистонные искажения реальности!

Можно сказать, что стратегия интерпретации переноса у пограничного пациента состоит из трех последовательных шагов, представляющих собой, по сути, порядок проработки примитивных форм переноса, способствующей их трансформации в более зрелые или невротические формы. Примитивный перенос выражает частичные объектные отношения: то есть “отщепленные” части Я-концепции вступают в отношения с “отщепленными” частями объект-репрезентаций в контексте примитивных аффективных связей Я- и объект-репрезентаций. В зрелом или невротическом переносе участвуют интегрированные или цельные Я- и объект-репрезентации, и он лучше отражает реальные переживания детства. Первый шаг есть попытка на основе психотерапевтического, постепенно развивающегося понимания реконструировать природу примитивных или частичных объектных отношений, которые работают в переносе. Опираясь на противоречивые слова и поведение пациента, отражающие его запутанные и сбивчивые мысли и чувства, терапевт должен понять, что во взаимоотношениях пациента с терапевтом имеет для пациента самое большое эмоциональное значение. Другими словами, терапевт с помощью интерпретации преобразует бессмысленность или пустоту переноса — всего того, что в буквальном смысле обесчеловечивает терапевтические взаимоотношения, — в эмоционально значимые, хотя и сильно искаженные и фантастические, взаимоотношения переноса. На практике терапевт пользуется своими собственными фантазиями, интуицией и своим пониманием, чтобы построить основное человеческое взаимоотношение — странное, причудливое или нереалистичное на вид, — которое наиболее точно соответствует центральной организующей фантазии о данной терапевтической ситуации.

Второй шаг — терапевт оценивает кристаллизующееся основное объектное отношение переноса с точки зрения Я-репрезентации и объект-репрезентации и проясняет аффект соответствующего взаимодействия Я и объекта. Терапевт может представлять какой-то аспект диссоциированного Я пациента или его примитивной объект-репрезентации, и пациент с терапевтом могут по очереди воплощать различные Я- или объект-репрезентации. Этот аспект Я- и объект-репрезентации надо проинтерпретировать, а также прояснить соответствующее ему внутреннее объектное отношение в переносе. На практике реакции пациента, прояснение и ассоциации, связанные с попыткой терапевта описать, что, по мнению последнего, происходит между ними в настоящий момент, постепенно развивают и проясняют понимание пациентом того, “кто что кому делает” или “кто что чувствует по отношению к кому” в фантастическом объектном отношении переноса, и “склеивает” Я-репрезентации и объект-репрезентации пациента по ходу циклов проекции и повторной интроекции.

Третий шаг заключается в интеграции некоторых частичных объектных отношений, проявившихся в переносе, с другими частичными объектными отношениями, отражающими связанные с ними и противоречивые объектные отношения, подвергшиеся защитной диссоциации; так реальное Я пациента и внутренняя концепция объекта интегрируются и соединяются. В этом процессе связываются между собой позитивный и негативный аспекты Я-концепции пациента и одновременно происходит интеграция с соответствующими позитивными и негативными аспектами объект-репрезентаций.

Интеграция Я- и объект-репрезентаций и, следовательно, всех вообще интернализованных объектных отношений есть главная стратегическая задача терапии пациентов с пограничной личностной организацией. Интеграция эмоций пациента и воображаемых или реальных взаимоотношений со значимыми другими представляет еще одну сторону этой работы. Эмоциональные особенности пациента отражают либидинальные или агрессивные проявления некоторых интернализованных объектных отношений, и интеграция расщепленных, фрагментированных эмоциональных состояний есть следствие интеграции расщепленных интернализованных объектных отношений. Когда происходит такое разрешение примитивного переноса, целостность эмоциональной сферы показывает, что производные влечений стали более интегрированными и дифференцированными. Интегрированные объект-репрезентации отражают более реалистичное восприятие родительских фигур в раннем детстве. На данном этапе можно помочь пограничному пациенту реалистичнее смотреть на прошлое в контексте глубокого изменения его отношений к терапевту и значимым другим в текущей жизни.

Для широкого спектра симптоматических неврозов, патологий характера и пограничных состояний, то есть для всей непсихотической и неорганической психопатологии поддерживающая психотерапия обычно не является наилучшей формой лечения. Показания к поддерживающей психотерапии у таких пациентов чаще всего зависят от противопоказаний к экспрессивной психотерапии.

Поскольку пациенты с достаточно сильным Эго, то есть пациенты с неврозами и непограничной патологией характера хорошо поддаются любой модальности терапии, основанной на психоанализе, но особенно — экспрессивной психотерапии и психоанализу (Kernberg et al., 1972), поддерживающая психотерапия показана им лишь в том случае, когда у пациентов недостаточно мотивации или психологического мышления либо же способности и желания для того, чтобы два-три раза в неделю участвовать в экспрессивной психотерапии.

Когда мы думаем о форме психотерапии, подходящей для пациента, сначала лучше рассмотреть показания и противопоказания к экспрессивной психотерапии; фактически же еще лучше сначала подумать о том, не показан ли тут психоанализ и насколько может поддаваться анализу пациент. Если ответ отрицателен, то следующий вопрос мы задаем себе относительно экспрессивной психотерапии. И только в том случае, когда экспрессивные модальности противопоказаны, надо думать о поддерживающей психотерапии с четко очерченной поддерживающей техникой. Я хочу тут подчеркнуть, что такие факторы, как явное отсутствие времени для терапии, отсутствие мотивации, способности к интроспекции и психологического мышления, надо сначала оценить, прежде чем останавливать свой выбор на поддерживающей терапии. Во всех случаях хорошо провести первоначальную оценку состояния пациента, используя экспрессивный подход, и оставить себе время на размышления, прежде чем принимать решение о показаниях к поддерживающей психотерапии. Психоаналитический подход к диагностике позволяет оценить показания и противопоказания к любой форме терапии, основанной на психоанализе, и оставляет открытой возможность перейти к психоанализу или к экспрессивной терапии с тем же терапевтом, который ставит диагноз.

Сведения об участии пациента в психотерапии в прошлом могут оказаться чрезвычайно важными для оценки его способности участвовать в любой форме психотерапии. Есть и еще факторы, которые склоняют чашу весов в сторону поддерживающей, а не экспрессивной терапии. Когда пациент получает от своей болезни значительную вторичную выгоду, прогноз экспрессивной психотерапии не слишком благоприятен. К другим факторам, которые склоняют нас отказаться от применения экспрессивной модальности, относятся: достаточно серьезная дезорганизация внешней жизни, требующая вмешательства; ощущение, что в данном случае требуется срочное вмешательство в социальную среду из-за каких-то опасных ситуаций в жизни пациента; хроническое отсутствие объектных отношений (пациенты, находящиеся в тяжелой социальной изоляции); а также наличие выраженных неспецифических проявлений слабости Эго.

Эти же факторы, если они достаточно серьезны, могут служить противопоказанием также и к поддерживающей психотерапии. Тогда эффективным краткосрочным лечением является использование поддерживающей техники внутри сеанса в сочетании с прямым вмешательством в социальную среду пациента. Такой подход стоит отличать от кратковременной экспрессивной психотерапии, особой формы терапии, которая заново исследуется в настоящее время (Davanloo, 1980). Кажется, все еще остается открытым интересный вопрос: в какой степени смешение поддерживающих и экспрессивных техник менее вредно или более эффективно — при кратковременных формах психотерапии и кризис-интервенции или же при долгосрочной терапии?

Когда обстоятельства не позволяют создать реалистичные условия для терапии или указывают на крайне неблагоприятный прогноз, стоит задать себе вопрос, показана ли какая-либо форма психотерапии вообще. Терапевт должен помнить, что некоторым пациентам не может помочь никакое психотерапевтическое вмешательство. Из этого следует, что терапевт должен внимательно относиться к минимальным предварительным условиям терапии, к контракту с пациентом, оговаривающему, что тот берет на себя некоторые обязательства во время терапии, и к реалистичному соответствию между целями терапии и ее процессом. Это также снижает тенденции терапевта к чрезвычайному рвению и мессианству, что может быть крайне вредным для него.

Внутри широкого спектра пограничной личностной организации поддерживающая психотерапия показана неадекватной личности (как она определяется в DSM-II) и пациентам с тяжелой патологией характера и пограничной личностной организацией, у которых есть сильные и хронические антисоциальные тенденции, хотя они и не относятся к антисоциальному типу личности в строгом смысле слова (см. главу 5, где обсуждаются вопросы диагноза). Прогноз у антисоциальной личности исключительно неблагоприятен для любого типа психотерапии, основанной на психоанализе; возможно, таким пациентам вообще не подходят обычные типы психотерапии.

Поддерживающая психотерапия показана также всем пациентам с пограничной личностной организацией, которые не способны выполнить предварительные условия для экспрессивной психотерапии или психоанализа, хотя с точки зрения их основной патологии характера им и показаны эти два типа.

Для поддерживающей психотерапии также существуют некоторые предварительные условия. Уровень интеллекта пациента должен соответствовать достаточно сложной вербальной психотерапии, то есть пациент должен иметь IQ по меньшей мере порядка 75—100 единиц. Тяжелые формы саморазрушительного поведения должны находиться под контролем и в кабинете терапевта, и во внешней жизни, что предполагает существование специальных структур. Когда поддерживающая техника не в состоянии сдержать саморазрушительного поведения, это является противопоказанием для амбулаторной терапии, так что может потребоваться кратковременная или долгая госпитализация. Подобным образом, развитие негативной терапевтической реакции такого типа, который был упомянут раньше при обсуждении противопоказаний для экспрессивной терапии, необходимо контролировать прямыми мерами по ходу сеанса и с помощью внешних структур в жизни пациента.

Как ни странно, акцент на реальности, присущий технике поддерживающей психотерапии, снижает влияние тяжелой негативной терапевтической реакции, которая могла бы ухудшиться при экспрессивном подходе, недостаточно структурирующем внешнюю жизнь пациента. Поддерживающая психотерапия также предполагает, что жизненная ситуация пациента не чрезмерно хаотична или деструктивна, поскольку на первом месте должна оставаться задача изменения поведения пациента, а не изменения невозможной окружающей обстановки.

Вопрос 8. Когнитивно-бихевиоральная ориентация в психотерапии. Теоретико-методологические основы

Схема:

1) Основы КБТ:

а) Бихевиоризм(ценности рационализма и научения+модели научения+бихевиоризм как процесс),

б) Когнитивная психология (Период Бандуры – его основные положения и ценность самоконтроля; период постБандуры).

2) Методологические положения КБТ:

а) Базовая позиция,

б) Нарушения личности – нарушения процесса переработки информации,

в) основные принципы(5 штук).

Основные направления – бихевиоризм, когнитивная психология. Основные понятия – поведение, когнитивная обработка. Парадигма.

Бихевиоризм

1. Бихевиоризм – психологическое направление, возникшее в ответ на появление ассоцианизма и занимающееся постановкой психологии в рамки строгой научной дисциплины. В центре становятся такие понятия как поведение, научение, реакции. Дата основания – статья Уотсона.

Представители бихевиорального направления – Дж.Вольпе, Г.Айзенк, А.Лазарус.

Две ценности бихевиоризма:

1)В бихевиоризме концептуальными ценностями является – рационализм, в котором подчеркивается возможность исследования того или иного явления, выявления закономерностей и упорядоченностей. Мы можем иметь дело только с фактами, которое можно видеть в поведении (поведение синтезирует взаимодействие с внешним и внутренним миром).

2)Вторая ценность – научение (все процессы редуцируется до поведения). Научение – это индивидуальное приспособление животных к среде обитания, в котором накапливается опыт. Оно характеризуется путем упражнений выработки автоматизированных операций, направленных на решение определенных задач (БПС Зинченко).

Для позитивного развития в бихевиоризме предполагается возможность индивидуума минимизировать и контролировать влияние внешней среды (это возьмет и когнитивное направление – способность рационально мыслить). Причем сама среда не пассивна, она оказывает влияние на модификацию или поддержание поведения. Одним из механизмов в этом процессе является позитивное подкрепление (негативное хуже – эксп. Скиннера). Выделяется 4 модели научения:

Модель научения	Способ преодоления, метод(терапия)
1. Классическое обуславливание (ответное) И.П.Павлова(условный рефлекс)	Метод систематической десенситизации. Исп-ся для лечения тревожных расстройств и реакциях избегания.
2. Оперантное (Скиннер)	Модификация поведение через изменение его последствий(лучше позитивное подкрепление – Скиннер).
3.Наблюдение (Бандура) – здесь все особенности терапии строятся на эксп. Бандуры.	Схематизированная имитация поведения, при наличии хороших отношений(отсюда роль контакта в терапии). Вид подкрепления – самоподкрепление и косвенное.
4. Когнитивное научение (Толмен+Бандура)	Внутренняя обусловленность поведения; Внешние образы могут быть интеранлизованы на поведение человека(моделирование поведения).

Соответственно бихевиоральная терапия занимается актуальным поведением пациента(не внутренним состоянием), любой симптом может быть модифицирован и удален.

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 Следующая ⇒