Инструментальные исследования

В настоящее время для диагностики атеросклероза артерий различных областей используют методы:
• рентгенологический с контрастированием сосудистого русла (ангиография);
• компьютерная ангиография — современный метод исследования коронарных артерий, основанный на спиральной компьютерной томографии;
• ультразвуковой (наиболее широко применяется для исследования сонных и вертебральных артерий), в норме толщина слоя интима-медиа в сонных артериях составляет от 0.6 до 0.8 мм, величина более 1 мм рассматривается как утолщение этого слоя, для изучения состояния коронарных артерий сейчас применяется внутрико-ронарное ультразвуковое исследование;
• магнито-резонансная ангиография с использованием трехмерной реконструкции изображения (наиболее перспективный метод);
• электронно-лучевая томография. С помощью электронно-лучевой томографии можно получить трехмерное изображение сердца, а также оценить содержание кальция в коронарных артериях, сделать заключение о выраженности атеросклеротического процесса в них и о локализации атеросклеротических бляшек (Е. И. Чазов, 2001). Указанные методы исследования позволяют выявить нарушения кровотока в артериях, утолщение, неровность стенок артерий при атеросклерозе.

 

41. Классификация ИБС. Стенокардия стабильная (СС) напряжения. Патогенез болевого синдрома. Виды преходящей ишемии (СС, вариантная С, безболевая ишемия). Классификация СС. Основные клинические признаки. ЭКГ-признаки ишемии.

 

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, обусловленное не­соответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящее к нарушениям функций сердца. Ведущая причина развития ИБС (95-98% всех случаев) — атеросклероз.

Классификация

Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца)

Стенокардия

Стенокардия напряжения

- стабильная (с указанием функционального класса, I—IV);

- впервые возникшая стенокардия напряжения;

- прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная).

Спонтанная стенокардия (стенокардия покоя, вариантная стенокардия,

«особая» стенокардия, стенокардия Принцметала)

Инфаркт миокарда Крупноочаговый (трансмуральный)

Мелкоочаговый (нетрансмуральный)

Постинфарктный кардиосклероз (с указанием даты перенесённого инфаркта) Нарушения сердечного ритма (с указанием формы)

Сердечная недостаточность (с указанием стадии и формы)

«Немая» форма ИБС

Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris) — одно из основных прояв­лений ИБС. Стенокардия может выражаться несколькими клиническими формами:

1) стабильной стенокардией напряжения;

2) нестабильной стенокардией;

3) вариантной стенокардией (стенокардией Принцметала);

4) безболевой ишемией миокарда.

 

С диагностической точки зрения удобна классификация болей в груд­ной клетке Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциа­ции сердца (2003).

• Типичная стенокардия:

■ загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продол­жительности;

■ боль возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе;

■ боль проходит в покое или после приёма нитроглицерина.

• Атипичная стенокардия: два из вышеперечисленных признаков.

• Несердечная боль: один или ни одного из вышеперечисленных призна­ков.

 

Классификация стенокардий по функциональным классам.

Class I Обычная Физическая нагрузка, такая как ходьба или подъем по лестнице, не вызывает приступа стенокардии. Приступ стенокардии развивается в результате интенсивной, или быстрой, или длительной нагрузки во время работы или отдыха.

 

Class II Небольшое ограничение повседневной активности. Приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, ходьбе или подъеме по лестнице после еды, либо в холодную или ветреную погоду или при эмоциональном стрессе, либо только в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба более двух кварталов по ровной местности и подъем более чем на 1 пролет по обычным ступенькам в среднем темпе и в нормальных условиях.

 

Class III Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние одного-двух кварталов^a или подъеме на 1 пролет.

 

Class IV Невозможность выполнить какую-либо Физическую деятельность без дискомфорта. Синдром стенокардии может иметься в покое.

 

 

Патогенез

В результате увеличения потребности миокарда в кислороде при физи­ческой нагрузке и невозможности его полноценного обеспечения кровью из-за сужения венечных артерий возникает ишемия миокарда. При этом в первую очередь страдают слои миокарда, расположенные под эндокардом. В результате ишемии развиваются нарушения сократительной функции соответствующего участка сердечной мышцы.

Кроме нарушения сократительной (механической) функции миокарда возникают изменения биохимических и электрических процессов в сер­дечной мышце. При отсутствии достаточного количества кислорода клетки переходят на анаэробный тип окисления: глюкоза распадается до лактата, уменьшается внутриклеточный pH и истощается энергетический запас в кардиомиоцитах. Кроме того, нарушается функция мембран кардиомио­цитов, что приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации ио­нов калия и увеличению внутриклеточной концентрации ионов натрия. В зависимости от продолжительности ишемии миокарда изменения могут быть обратимыми или необратимыми (некроз миокарда — инфаркт).

Следует отметить существование последовательности патологических изменений при ишемии миокарда: нарушение расслабления миокарда (нарушение диастолической функции) — нарушение сокращения мио­карда (нарушение систолической функции) — изменения ЭКГ болевой синдром.

Клиника

Главное и наиболее типичное проявление стенокардии напряжения — загрудинная боль, возникающая при физической нагрузке, эмоциональ­ном стрессе, при выходе на холод, ходьбе против ветра, в покое после обильного приёма пищи. Длиться от1 до 15 минут. Иррадиирует в шею, левую руку, нижнюю челюсть, в зону эпигастрия. Боль сжимающая, давящая, распирающая. Проходит после прекращения физической нагрузки, приема нитроглицерина. Сопутствующие симптомы- тошнота, рвота, павышенная потливость, быстрая утомляемость, одышка, сердцебиение, повышение АД. При приступе стенокардии больные бледные, замирают на месте, тахикардия. Могут выслушиваться экстро систолы, систолический шум, «ритм голопа».

На ЭКГ – изменение конечной части желудочкого комплекса.( зубца Т и сегмента ST вверх или вниз от изолинии), а также нарушения ритма сердца.

 

Для вариантной стенокардии характерна типичная ангинозная боль за грудиной, возникающая чаще ночью или в ранние утренние часы; продолжитель­ность приступа может быть более 15 мин. На высоте боли возможно появ­ление желудочковых аритмий или АВ-блокад. Приём нитроглицерина под язык в большинстве случаев купирует приступ вариантной стенокардии. Отмечено, что вариантная стенокардия может возникать при стабильной стенокардии напряжения у 50% пациентов. Нередко отмечают её появ­ление у больных в остром периоде инфаркта миокарда, а также после операций аортокоронарного шунтирования и чрескожной транслюми­нальной коронарной ангиопластики. Характерный сопутствующий при­знак вариантной стенокардии — мигрень, возникающая у 25% пациентов. У 25% пациентов вариантная стенокардия сочетается с феноменом Рейно. Сопутствующим заболеванием может быть также «аспириновая» астма. Диагностическими признаками вариантной стенокардии могут быть об­мороки вследствие желудочковых аритмий или АВ-блокад. Из анамнеза можно выяснить появление боли в ночное время или рано утром без связи с физической нагрузкой. Заболевание может протекать волнообразно — пос­ле нескольких приступов возможен длительный период ремиссии, а затем возобновление приступов вариантной стенокардии.

 

 

42. ИБС. Диагностика (на­грузочные и фармакологические пробы, суточное мониторирование ЭКГ, чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция, нагрузочные визуализирующие методы, коронароангиография).

 

Лабораторные данные

Лабораторные данные в диагностике стенокардии имеют вспомогательное значение, так как позволяют определить лишь наличие дислипидемии, обнаружить сопутствующие заболевания и ряд факторов риска (сахарный диабет) либо исключить другие причины болевого синдрома (воспалительные заболевания, болезни крови, болезни щитовидной же­лезы).

Инструментальные исследования К методам объективизации наличия ИБС относят:

• ЭКГ, записанную во время приступа;

• суточное мониторирование ЭКГ;

• нагрузочные пробы — велоэргометрию, тредмил-тест;

• стресс-эхокардиографию (ЭхоКГ) — нагрузочную, с добутамином, с

чреспищеводной элекгрокардиостимуляцией (ЭКС);

• коронарную артериографию;

• сцинтиграфию миокарда с таллием ²⁰¹Т1 в покое и при физической на­

грузке.

ЭКГ. ЭКГ-изменения при ишемии миокарда (во время приступа сте­нокардии) представлены нарушениями реполяризации в виде изменения зубцов Т и смещения сегмента ST вверх (субэндокардиальная ишемия) или вниз от изолинии (трансмуральная ишемия) либо нарушениями рит­ма сердца.

Суточное мониторирование ЭКГ (запись ЭКГ в течение суток с последу­ющим анализом с помощью компьютерных программ) позволяет выявить наличие болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма сердца на протяжении суток.

Нагрузочные пробы. Основные показания к проведению нагрузочных проб таковы:

• дифференциальная диагностика ИБС;

• определение индивидуальной переносимости физической нагрузки;

• оценка эффективности лечебных мероприятий;

• экспертиза трудоспособности больных;

• оценка прогноза;

• оценка эффективности проводимой лекарственной терапии.

Абсолютными противопоказаниями к проведению нагрузочных проб выступают инфаркт миокарда давностью менее 7 сут, нестабильная стено­кардия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый тромбо­флебит, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), хроническая сердеч­ная недостаточность (ХСН) III—IV функционального класса, выраженная лёгочная недостаточность, лихорадка.

Суть метода состоит в ступенчатом дозированном увеличении физичес­кой нагрузки с одновременной регистрацией ЭКГ и АД. При физической нагрузке потребность миокарда в кислороде увеличивается вследствие уча­щения ритма сердца, однако из-за сужения сосуда увеличение кровотока невозможно, поэтому возникают сначала характерные изменения на ЭКГ, а затем и типичный болевой приступ. Чувствительность велоэргометрии составляет 50—80%, специфичность — 80—95%.

Критерии прекращения пробы:

• приступ стенокардии;

• признаки ишемии миокарда на ЭКГ;

• достижение целевой частоты сердечных сокращений (ЧСС);

• выраженное утомление;

• отказ пациента.

Для того чтобы сделать заключение о положительной нагрузочной пробе (при велоэргометрии), т.е. подтвердить наличие ИБС, применяют следующие критерии Воспроизведение типичной для приступа боли без изменения сегмента ST.

1. ЭКГ: смещение сегмента ST более 1 мм в любом отведении (кроме V₁-V₂ — там более 2 мм) или депрессия более 1 мм, длящаяся 80 мсек от точки J*, медленная косовосходящая депрессия сегмента ST в точке

. J + 80 мсек более 2 мм. (точка J – место соединения конечной части комплекса QRS с сегментом ST).

2. Комбинация этих признаков.

Кроме того, при нагрузочных пробах обнаруживают признаки, ассоци­ирующиеся с неблагоприятным прогнозом для больных со стенокардией напряжения. К ним относят следующие.

• Типичный болевой синдром.

• Депрессия сегмента ST более 2 мм.

• Сохранение депрессии сегмента ST более 6 мин после прекращения на­

грузки.

• Появление депрессии сегмента ST при ЧСС менее 120 в минуту.

• Наличие депрессии в нескольких отведениях, подъём сегмента ST во

всех отведениях, за исключением аVR.

• Отсутствие подъёма АД или его снижение в ответ на физическую на­

грузку.

• Возникновение аритмий сердца (особенно желудочковой тахикардии).

ЭхоКГ в покое позволяет определить сократительную способность ми­окарда и провести дифференциальную диагностику болевого синдрома: пороки сердца, лёгочная гипертензия, кардиомиопатии, перикардиты, пролапс митрального клапана, гипертрофия левого желудочка при АГ.

Стресс-ЭхоКГ — более точный метод обнаружения недостаточности венечных артерий. Суть его заключается в эхокардиографической оценке подвижности сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС в резуль­тате введения добутамина, чреспищеводной ЭКС или под влиянием фи­зической нагрузки.

При учащении сердечного ритма повышается потребность миокарда в кислороде и возникает дисбаланс между доставкой кислорода по сужен­ным венечным артериям и потребностью в нём определённого участка миокарда. Вследствие этого дисбаланса возникают локальные нарушения сократимости миокарда. Изменения локальной сократимости миокарда предшествуют другим проявлениям ишемии (изменениям ЭКГ, болевому синдрому). Чувствительность метода стресс-ЭхоКГ составляет 65—90%, специфичность -- 90—95%.

В отличие от нагрузочных проб стресс-ЭхоКГ позволяет выявить недо­статочность венечных артерий при поражении одного сосуда. Показаниями для стресс-ЭхоКГ выступают следующие состояния.

1. Атипичная стенокардия напряжения: наличие эквивалентов стенокар­дии или нечёткое описание пациентом болевого синдрома.

2. Трудность или невозможность выполнения нагрузочных проб.

3. Неинформативность нагрузочных проб при типичной клинике стено­кардии.

4. Отсутствие изменений на ЭКГ при нагрузочных пробах из-за блокады ножек пучка Гиса, признаков гипертрофии левого желудочка, призна­ков синдрома Вольффа—Паркинсона—Уайта при типичной клинике стенокардии напряжения.

5. Положительная нагрузочная проба при велоэргометрии у молодых жен­щин (так как вероятность ИБС низка).

Коронарная ангиография. Данный метод считают «золотым стандартом» в диагностике ИБС, поскольку он позволяет определить наличие, локали­зацию и степень сужения венечных артерий. Проведение коронарной ан­гиографии показано в следующих случаях (рекомендации ВНОК, 2004).

1. Тяжёлая стенокардия (III—IV функционального класса), сохраняющая­ся на фоне проведения адекватной антиангинальной терапии.

2. Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов.

3. Наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной сердечной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма.

4. Прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов.

5. Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально зна­чимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики

и др.).

Относительные противопоказания к коронарной ангиографии — хро­ническая почечная недостаточность (ХПН), аллергия на контрастное вещество и непереносимость йода, выраженные коагулопатии, тяжёлая анемия, неконтролируемая АГ, интоксикация сердечными гликозидами, гипокалиемия, лихорадка и острые инфекции, инфекционный эндокар­дит, тяжёлое основное некардиологическое заболевание, декомпенсиро- ванная ХСН и отёк лёгких.

Сцинтиграфия миокарда — метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии. Метод весьма информативен при невозможнос­ти оценки ЭКГ в связи с блокадами ножек пучка Гиса.

 

43. Лечение ИБС. Цели и тактика. Немедикаментозные методы. Купирование болевых приступов. Лекарственные препараты. Медикаментозная терапия для улучшения прогноза и для устранения симптомов.

 

 

Немедикаментозное лечение подразумевает воздействие на факторы риска ИБС: диетические мероприятия с целью уменьшения дислипидемии и снижения массы тела, прекращение курения, достаточная физическая активность при отсутствии противопоказаний. Кроме того, необходимы нормализация уровня АД и коррекция нарушений углеводного обмена.

Медикаментозная терапия:

Основными классами ЛС для лечения стабильной стенокардии напря­жения выступают:

1. Антиагреганты — ацетилсалициловая кислота, клопидогрел.

2. β -Адреноблокаторы.

3. Нитраты; молсидомин.

4. Блокаторы медленных кальциевых каналов.

5. Цитопротекторы — триметазидин.

6. Антигиперлипидемические средства.

7. Ингибиторы АПФ.

Всем больным со стенокардией напряжения при отсутствии противопо­казаний для улучшения прогноза (т.ё. увеличения продолжительности жиз­ни) следует назначать: антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту и/или клопидогрел), антигиперлипидемические средства (статины) и ингибиторы АПФ.

Для улучшения качества жизни необходимо назначение антиангинальных (антиишемических) ЛС, позволяющих купировать и/или предотвра­щать приступы стенокардии, — β -адреноблокаторов, блокаторов медленных кальциевых каналов, нитратов и нитратоподобных препаратов, препаратов с метаболическим (цитопротективным) действием, а также их комбинаций.

Антиагреганты

Клиническими исследованиями показано, что применение ацетилса­лициловой кислоты в дозе 75—325 мг/сут значительно снижает риск раз­вития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти. Больным сте­нокардией следует назначать ацетилсалициловую кислоту при отсутствии противопоказаний - язвенной болезни, болезней печени, повышенной кровоточивости, непереносимости препарата.

Нитраты

При введении нитратов происходит системная венодилатация, приво­дящая к уменьшению притока крови к сердцу (уменьшению преднагрузки), снижению давления в камерах сердца и уменьшению напряжения миокарда. Это способствует улучшению кровотока в субэндокардиальных слоях миокарда, страдающих в первую очередь от ишемий.

Нитраты также вызывают снижение АД, уменьшают сопротивление току крови и постнагрузку. Кроме того, имеют значение расширение крупных венечных артерий и увеличение коллатерального кровотока.

Эту группу препаратов подразделяют на нитраты короткого действия (нитроглицерин) и нитраты пролонгированного действия (изосорбида ди­нитрат и изосорбида мононитрат).

Для купирования приступа стенокардии применяют нитроглицерин. Таблетированные формы назначают сублингвально в дозе 0, 3—0, 6 мг.

 

Кроме таблетированных, существуют также аэрозольные формы (спреи), применяющиеся в дозе 0, 4 мг также сублингвально. Нитраты короткого действия купируют боли через 1-5 мин. Повторные дозы нитроглицерина для купирования приступа стенокардии можно использовать с 5-минутным интервалом. Следует помнить, что нитроглицерин в таблетках для сублингвального применения теряет свою активность через 2 мес с мо­мента открытия пробирки в связи с летучестью нитроглицерина, поэтому необходима регулярная замена препарата.

Для предупреждения приступов стенокардии, возникающих чаще 1 раза в неделю, применяют нитраты длительного действия (изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат).

• Дозировки изосорбида динитрата составляют 10—20 мг 2—4 раза в сутки

(иногда до 6) за 30-40 мин до предполагаемой физической нагрузки. Ретардные формы изосорбида динитрата назначают в дозе 40—120 мг 1-2 раза в сутки до предполагаемой физической нагрузки.

• Таблетки изосорбида мононитрата назначают в дозе 10—40 мг 2—4 раза в сутки, а ретардные формы — в дозе 40-120 мг 1-2 раза в сутки также за 30—40 мин до предполагаемой физической нагрузки.

Побочные действия нитратов — головная боль в связи с дилатацией вен мозга, тахикардия, артериальная гипотензия, шум в ушах, тошнота, рвота, синдром отмены (учащение приступов стенокардии после резкой отмены нитратов).

Противопоказания

• Абсолютные противопоказания — артериальная гипотензия и гиповолемия [АД менее 100/60 мм.рт.ст., центральное венозное давление (ЦВД) менее 4 мм.рт.ст.], шок, левожелудочковая недостаточность с низким конечным диастолическим давлением в левом желудочке, инфаркт миокарда правого желудочка, тампонада сердца» повышенная чувстви­тельность к препарату.

• Относительные противопоказания — повышенное внутричерепное давление (ВЧД), склонность к ортостатической артериальной гипо­тензии, гипертрофическая кардиомиопатия, выраженный стеноз устья аорты, выраженный стеноз митрального отверстия, закрытоугольная

глаукома.

Толерантность к нитратам (потеря чувствительности, привыкание). Регулярное ежедневное применение нитратов в течение 1—2 нед и более может привести к уменьшению или исчезновению антиангинального эф­фекта. Причиной развития толерантности к нитратам считают уменьше­ние образования оксида азота, ускорение его инактивации из-за повыше­ния активности фосфодиэстераз и повышение образования эндотелина-1, обладающего сосудосуживающим действием.

Основным способом профилактики толерантности к нитратам длитель­ного действия исходя из механизма их действия является асимметричное (эксцентричное) назначение нитратов (например, 8 ч утра и 15 ч дня для изосорбида динитрата либо только 8 ч утра для изосорбида мононитрата). Таким образом обеспечивают безнитратный период длительностью более 6—8 ч для восстановления чувствительности гладкомышечных клеток со­судистой стенки к действию нитратов. Как правило, безнитратный период рекомендуют пациентам на время минимальной физической активности и минимального количества болевых приступов (в каждом случае инди­видуально).

Из других приёмов профилактики толерантности к нитратам исполь­зуется назначение донаторов сульфгидрильных групп (ацетилцистеин, метионин), ингибиторов АПФ (каптоприл и др.), блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, гидралазина, однако частота появления то­лерантности к нитратам на фоне их применения уменьшается в незначи­тельной степени.

Молсидомин

Близким по действию к нитратам считают препарат молсидомин (нит­росодержащий вазодилататор). После всасывания молсидомин превраща­ется в активное вещество, преобразующееся в оксид азота, что в конеч­ном итоге приводит к расслаблению гладких мышц сосудов. Молсидомин применяют в дозе 2—4 мг 2—3 раза в сутки либо 8 мг 1—2 раза в сутки (пролонгированные формы). Противопоказания и побочные эффекты молсидомина те же, что нитратов.

β -Адреноблокаторы

Антиангинальный эффект (β -адренобдокаторов обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде вследствие урежения ЧСС и умень­шения сократимости миокарда. Кроме того, при урежении ритма сердца возникает удлинение времени диастолического расслабления миокарда, что также оказывает антиангинальный эффект из-за увеличения продол­жительности кровенаполнения венечных сосудов в диастолу.

Для лечения стенокардии применяют как селективные β ₁-адреноблокаторы (действуют преимущественно на β ₁-адренорецепторы сердца), так и неселективные β -адреноблокаторы (действуют на β, - и β ₂-адренорецепторы).

• Из кардиоселективных р-адреноблокаторов применяют метопролол

25—200 мг в сутки (в2-3 приёма), бетаксолол (10—20 мг раз в сутки),

бисопролол (5—20 мг 1 раз в сутки), атенолол в дозе 25-200 мг в сутки.

В последнее время стали использовать β -адреноблокаторы, вызываю­щие расширение периферических сосудов, например карведилол.

• Из неселективных β -адреноблокаторов для лечения стенокардии при­

меняют пропранолол в дозе 10—40 мг 4 раза в сутки, надолол в дозе

20—160 мг 1 раз в сутки.

Побочные эффекты β -адреноблокаторов — брадикардия, блокады серд­ца, бронхоспазм, артериальная гипотензия, нарушения углеводного и ли­пидного обменов, головокружение, нарушения сна, усталость, депрессия, снижение работоспособности, ухудшение памяти, половая дисфункция, синдром отмены.

Противопоказания к назначению β -адреноблокаторов — Синусовая бра­дикардия, АВ-блокада, синоатриальная блокада, артериальная гипотен­зия, бронхообструктивные заболевания, перемежающаяся хромота, синд­ром Рейно, эректильная дисфункция, психогенная депрессия.

⇐ Предыдущая10111213141516171819Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. IX. ПРОБЛЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ ЭНЕРГИИ
2. X. Определение суммы обеспечения при проведении исследования проб или образцов товаров, подробной технической документации или проведения экспертизы
3. Автор специального исследования по этому вопросу Середонин пришел к выводу, что в конце XVI в. было не более 23–25 тыс. детей боярских и дворян, числившихся в разрядных списках.
4. Алгоритм методики исследования органов дыхания у детей.
5. Алгоритм получения материала для исследования
6. Анализ и интерпретация данных экспериментально-психологического исследования
7. Анализ результатов исследования и их интерпретация
8. Анализ результатов исследования особенностей воображения в младшем школьном возрасте
9. Аналитическая философия: основные области исследования, методология
10. Библиографический подбор и изучение научной литературы по проблеме исследования
11. Биохимические исследования, используемы для оценки нарушений обмена веществ и уточнения патогенеза заболеваний внутренних органов
12. Близнецовый метод исследования