По предшествующему состоянию пораженных структур сердца

⇐ ПредыдущаяСтр 18 из 19Следующая ⇒

• Инфекционный эндокардит на естественных клапанах: первичный (на интактных клапанах) и вторичный (на ранее поврежденных клапанах сердца).

• Инфекционный эндокардит протеза клапанов, который делят на ранний (до 1 года после операции) и поздний.

Особые формы инфекционного эндокардита

• Инфекционный эндокардит наркоманов.

• Нозокомиальный инфекционный эндокардит (возникший позднее 72 ч после госпитализации или непосредственно связанный с инвазивными процедурами в стационаре, перенесенными в течение предшествовавших 6 мес).

• Инфекционный эндокардит при постоянном электрокардиостимуляторе.

• Инфекционный эндокардит у пожилых.

• Инфекционный эндокардит при хроническом гемодиализе.

Наличие или отсутствие инфекционного эндокардита в прошлом

• Инфекционный эндокардит, впервые возникший.

• Повторный инфекционный эндокардит (новый эпизод инфекционного эндокардита, вызванный другим микроорганизмом или тем же микроорганизмом позднее 6 мес после излечения инфекции), или рецидив (новый эпизод инфекционного эндокардита, вызванный тем же микроорганиз-мом в течение 6 мес после излечения инфекции).

Активность процесса

• Активный инфекционный эндокардит характеризуется лихорадкой в сочетании с выявлением микроорганизмов в крови или материале, полученном во время операции.

• Перенесенный (излеченный) инфекционный эндокардит.

Диагностический статус

• Достоверный инфекционный эндокардит

• Вероятный инфекционный эндокардит (имеются серьезные клинические основания подозревать инфекционный эндокардит, но поражение эндокарда еще не доказано, или возможный диагноз инфекционного эндокардита рассматривают при дифференциальной диагностике у лихорадящего больного).

Локализация инфекционного эндокардита

• Инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана.

• Инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана.

• Инфекционный эндокардит с поражением трехстворчатого клапана.

• Инфекционный эндокардит с поражением клапана легочной артерии.

• Пристеночный инфекционный эндокардит.

Микробиологическая характеристика инфекционного эндокардита

• Вид возбудителя (стрептококковый инфекционный эндокардит, стафилококковый инфекционный эндокардит и т.д.).

• Инфекционный эндокардит с негативной гемокультурой.

• Серологически негативный инфекционный эндокардит.

• Негативный инфекционный эндокардит по данным полимеразной цепной реакции.

• Гистологически негативный инфекционный эндокардит.

65. Клиника инфекционного эндокардита: варианты начала болезни, температурная кривая, поражение сердца и других органов (почек, печени и селезенки, кожи и др.). Тромбоэмболические осложнения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Бактериемия и системное воспаление.

• Вальвулит (поражения клапанов сердца).

• Периферические эмболии.

• Иммунокомплексные поражения сосудов и внутренних органов.

Общие симптомы

• Лихорадка, продолжающаяся более 1–2 нед, — наиболее чувствительный, но неспецифический симптом инфекционного эндокардита. Диагностическим признаком инфекционного эндокардита считают лихорадку выше 38 °С с ознобами и потами. При повышении температуры тела выявляют умеренную спленомегалию, возможно снижение массы тела.

Сердечные проявления

• Шум клапанной регургитации — один из прямых клинических симптомов эндокардита (особенно важен впервые возникший шум регургитации). Особенности шумов: быстрая изменчивость, непостоянство шума, иногда «музыкальный» оттенок шума. Однако шум может длительно не появляться до развития перфорации или разрыва створки. Шум также может отсутствовать при инфекционном эндокардите трехстворчатого клапана или пристеночном инфекционном эндокардите.

• При выраженной недостаточности аортального клапана появляются соответствующие сосудистые признаки.

• Симптомы сердечной недостаточности развиваются у 30–50% больных с инфекционным эндокардитом за счет недостаточности клапанов, присоединения миокардита или перикардита.

Внесердечные проявления

На разных этапах заболевания, обусловленные тромбоэмболиями или иммунопатологическими механизмами, развиваются более чем у половины больных с инфекционным эндокардитом.

• Поражение почек считают классическим симптомом инфекционного эндокардита. Оно чаще проявляется в виде острого или подострого нефритического синдрома, иногда с обратимой или быстропрогрессирующей почечной недостаточностью. Довольно часто возникают эмболии почечных сосудов с развитием инфарктов почек (гематурия и боль в поясничной области).

• Кожные поражения. Возможно появление узелков Ослера на подушечках пальцев, васкулита периферических артерий, проявляющегося петехиальной мелкоточечной геморрагической сыпью преимущественно на голенях, кровоизлияний в кожу пальцев рук и стоп. Кожа приобретает цвет кофе с молоком, а также возникают типичные поражения глаз (конъюнктивальные кровоизлияния).

• Тромбоэмболии в сосуды центральной нервной системы, коронарные сосуды, сосуды почек, кишечника, селезенки, реже в магистральные сосуды могут быть первым проявлением инфекционного эндокардита. Риск тромбоэмболий уменьшается при эффективном антибактериальном лечении.

• Неврологические осложнения включают эмбологенные ишемические и геморрагические инсульты, микотические аневризмы церебральных артерий, абсцессы головного мозга, гнойный и негнойный менингит. Сочетание лихорадки и ишемического инсульта у молодого больного необходимо рассматривать как проявление инфекционного эндокардита, пока не будет доказано обратное.

• Множественные септические инфаркты легких с плевральными болями типичны для инфекционного эндокардита трехстворчатого клапана, особенно у наркоманов.

• Поражения костно-мышечной системы: артриты (артралгии) и миалгии. Заболевание может впервые проявиться сакроилеитом, спондилодисцитом, остеомиелитом позвонков.

66. Инфекционный эндокардит. Диагностика (температурные кривые, посевы крови, Эхо-КГ др.) Диагностические критерии. Формулировка диагноза. Течение и исходы. Прогноз.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови: типичны нормохромная нормоцитарная анемия (при подостром инфекционном эндокардите), лейкоцитоз или умеренная лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения (в 20% случаев), увеличение СОЭ более 30 мм/ч.

Биохимический анализ крови: диспротеинемия с увеличением уровня γ -глобулинов, повышение С-реактивного белка, часто выявляется ревматоидный фактор.

Общий анализ мочи: гематурия, протеинурия и эритроцитарные цилиндры — признаки вторичного гломерулонефрита.

Микробиологическое исследование крови

• Посев крови при подозрении на инфекционный эндокардит проводят для выявления бактериемии в течение первых 24–48 ч, до назначения антибиотиков.

• Необходимо, как минимум, трижды проводить раздельный забор венозной крови в количестве 5–10 мл с интервалом в 1 ч независимо от температуры тела.

• Если больной получал непродолжительный курс антибиотиков, посев необходимо делать через 3 дня после их отмены.

• После продолжительного приема антибиотиков гемокультура может быть негативной в течение 6–7 дней и более.

• При выявлении возбудителя необходимо определить его чувствительность к антибиотикам.

• Серологические методики и полимеразная цепная реакция эффективны при диагностике инфекционного эндокардита, вызванного трудно культивируемыми Bartonella, Legionella, Chlamydia и Coxiella burnetti.

Инструментальные методы

Эхокардиография

• Трансторакальная. Диагностическое значение имеет выявление: вегетаций, связанных с клапанным или пристеночным эндокардом, особенно при расположении в типичных местах, либо с имплантированным протезным материалом без другого анатомического объяснения; внутрисердечных абсцессов или фистул; новой клапанной регургитации; нового дефекта клапанного протеза.

• Чреспищеводная ЭхоКГ имеет большую чувствительность для выявления вегетаций и абсцессов и показана при инфекционном эндокардите протезированных клапанов, негативном результате трансторакальной ЭхоКГ у больных с высокой клинической вероятностью инфекционного эндо-кардита и осложнениями инфекционного эндокардита.

• Наибольший риск эмболий существует при больших вегетациях (более 10 мм) на передней митральной створке.

⇐ Предыдущая 10 11 12 13 14 15 16 171819 Следующая ⇒