Нарушения метаболизма фруктозы

Могут проявляться в двух нижеперечисленных клинических формах.

Эссенциальная фруктозурия – обусловлена недостаточностью активности фруктокиназы, катализирующей превращение фруктозы в фруктозо-1-фосфат, что исключает ее включение в метаболизм. Фруктоза накапливается в крови и выделяется с мочой, где её можно обнаружить лабораторными методами. Клинические проявления отсутствуют. Важно не перепутать эту безвредную аномалию с сахарным диабетом. Эссенциальная фруктозурия встречается с частотой 1: 130000.

Наследственная непереносимость фруктозы – возникает при генетически обусловленном дефекте фруктозо-1-фосфатальдолазы. Не проявляется пока ребенок питается грудным молоком, т.е. пока пища не содержит фруктозы. Симптомы возникают, когда в рацион вводят фрукты, соки, сахарозу. Рвота, боли в животе, диарея, гипогликемия и даже кома и судороги возникают через 30 минут после приема пищи, содержащей фруктозу. У детей, продолжающих принимать фруктозу, развиваются хронические нарушения функций печени и почек.

Дефект альдолазы фруктозо-1-фосфата сопровождается накоплением фруктозо-1-фосфата, который ингибирует активность фосфоглюкомутазы, превращающей глюкозо-1-фосфат в глюкозо-6-фосфат. Происходит торможение распада гликогена на стадии образования глюкозо-1-фосфата, в результате чего развивается гипогликемия. Как следствие, ускоряется мобилизация липидов из депо, окисление жирных кислот и синтез кетоновых тел. Результатом торможения гликогенолиза и гликолиза является снижение синтеза АТФ. Накопление фосфорилированной фруктозы ведет к нарушению обмена неорганического фосфата и гипофосфатемии. Для пополнения уровня внутриклеточного фосфата ускоряется распад адениловых нуклеотидов с образованием мочевой кислоты. Повышение количества мочевой кислоты и снижение экскреции уратов в условиях метаболического ацидоза проявляются в виде гиперурикемии. Следствием гиперурикемии может быть подагра даже в молодом возрасте.

НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

Нарушения переваривания и всасывания липидов

Поступающие с пищей жиры, если они принимаются в умеренном количестве (не более 100-150 г), усваиваются почти полностью, и при нормальном пищеварении кал содержит не более 5% жиров. Остатки жировой пищи выделяются преимущественно в виде мыл. При нарушениях переваривания и всасывания липидов наблюдается избыток липидов в кале – стеаторея (жирный стул). Различают 3 типа стеаторей.

Панкреатогенная стеаторея возникает при дефиците панкреатической липазы. Причинами такого состояния могут быть хронический панкреатит, врожденная гипоплазия поджелудочной железы, врожденный или приобретенный дефицит панкреатической липазы, а также муковисцидоз, когда наряду с другими железами повреждается и поджелудочная. В этом случае в кале содержатся желчные пигменты, понижено содержание свободных жирных кислот и повышен уровень триацилглицеролов.

Гепатогенная стеаторея вызывается закупоркой желчных протоков. Это происходит при врожденной атрезии желчных путей, в результате сужения желчного протока желчными камнями, или сдавления его опухолью, развивающейся в окружающих тканях. Уменьшение количества желчи в просвете 12-перстной кишки приводит к нарушению эмульгирования пищевых жиров и, следовательно, к ухудшению их переваривания. В кале отсутствуют желчные пигменты (ахоличный кал), высокое содержание триацилглицеролов и мыл.

Энтерогенная стеаторея отмечается при интестинальной липодистрофии, амилоидозе, обширной резекции тонкого кишечника, то есть процессах, сопровождающихся снижением метаболической активности слизистой оболочки кишечника. Для этой патологии характерен сдвиг рН кала в кислую сторону, рост содержания в кале жирных кислот.

Всасывание жиров из кишечника происходит по лимфатическим путям при активной сократительной деятельности ворсинок, поэтому жирный стул может наблюдаться также при нарушении лимфооттока в случае паралича tunicae muscularis mucosae, а также при туберкулезе и опухолях мезентериальных лимфатических узлов, находящихся на пути оттока лимфы. Ускоренное продвижение пищевого химуса по тонкому кишечнику также может быть причиной нарушения всасывания жира.

При стеаторее нарушается всасывание жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К) и незаменимых жирных кислот, поэтому при длительно текущей стеаторее развивается недостаточность этих незаменимых факторов питания с соответствующими клиническими симптомами. При нарушении переваривания жиров плохо перевариваются и вещества нелипидной природы, так как жир обволакивает частицы пищи и препятствует действию на них ферментов.

Лабораторный контроль переваривания и всасывания липидов включает определение следующих показателей:

1. Общее содержание липидов в кале (норма – до 5 г/24 ч);

2. Концентрация жирных кислот в кале (норма – 20 ммоль/24 ч);

3. Количество стеркобилина в кале как показатель, отражающий нормальное поступление желчи или ее нормальную продукцию. В норме этот показатель составляет 0, 2 – 0, 6 г/24 ч. Снижение или отсутствие – признак гепатогенной стеатореи. Избыток стеркобилина указывает на ускоренный гемолиз.

4. Альбумин в кале – для уточнения связи стеатореи с муковисцидозом.

Дислипопротеинемии

Дислипопротеинемии – нарушения обмена липопротеинов (ЛП) крови и, соответственно, нарушения обмена липидов, транспортируемых ЛП. При дислипопротеинемиях содержание отдельных ЛП в плазме крови может быть повышено, снижено или они полностью отсутствуют. Дислипопротеинемии могут быть либо специфическим первичным проявлением нарушений в обмене липидов и ЛП, либо сопутствующим синдромом при некоторых заболеваниях внутренних органов (вторичные дислипопротеинемии табл. 6.1). При успешном лечении основного заболевания последние обычно исчезают.

К гиполипопротеинемиям относят следующие состояния:

1. Абеталипопротеинемия – возникает при редком наследственном заболевании, дефекте гена апопротеина В, когда нарушается синтез белков апоВ-100 в печени и апоВ-48 в кишечнике. В результате в клетках слизистой оболочки кишечника не формируются хиломикроны (ХМ), а в печени – липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), и в клетках этих органов накапливаются капельки жира.

2. Семейная гипобеталипопротеинемия: концентрация ЛП, содержащих апоВ составляет лишь 10-15% от нормального уровня, но организм способен образовывать ХМ.

3. Семейная недостаточность α -ЛП (болезнь Тангира): в плазме крови практически не образуются липопротеины высокой плотности (ЛПВП), а в тканях накапливается большое количество эфиров холестерола (ХС), у пациентов отсутствует апоС-II, являющийся активатором липопротеинлизапы (ЛПЛ), что ведет к характерному для данного состояния повышению концентрации триацилглицеролов в плазме крови.

Первой и весьма успешной попыткой систематизации гиперлипопротеинемий является классификация, разработанная Д. Фредериксоном, дополненная Ж. Бомоном и принятая Всемирной организацией здравоохранения. Согласно ей выделяют следующие пять типов гиперлипопротеинемий.

Тип I – семейная гиперхиломикронемия. Скорость удаления ХМ из кровотока зависит от активности ЛПЛ, присутствия ЛПВП, поставляющих апопротеины С-II и Е для ХМ, активности переноса апоС-II и апоЕ на ХМ. Генетические дефекты любого из белков, участвующих в метаболизме ХМ, приводят к развитию семейной гиперхиломикронемии – накоплению ХМ в крови. Заболевание проявляется в раннем детском возрасте, характеризуется гепатоспленомегалией, панкреатитом, абдоминальными болями. Как вторичный признак наблюдается у больных сахарным диабетом, нефротическим синдромом, гипотериозом, а также при злоупотреблении алкоголем. Лечение: диета с низким содержанием липидов (до 30 г/сутки) и высоким содержанием углеводов.

Тип II – семейная гиперхолестеролемия. Этот тип делят на 2 подтипа: II а – характеризующийся высоким содержанием в крови липротеинов низкой плотности (ЛПНП) и II б – с повышенным уровнем как ЛПНП, так и ЛПОНП. Заболевание связано с нарушением рецепции и катаболизма ЛПНП – дефект клеточных рецепторов для ЛПНП или изменение их структуры, сопровождается усилением биосинтеза холестерола, апо-В и ЛПНП. Это наиболее серьезная патология в обмене ЛП: степень риска развития ИБС у пациентов с этим видом нарушения возрастает в 10-20 раз по сравнению со здоровыми лицами. Как вторичное явление гиперлипопротеинемия II типа может развиваться при гипотериозе, нефротическом синдроме. Лечение: диета с низким содержанием холестерола и насыщенных жиров.

Тип III – семейная дисбеталлипопротеинемия обусловлена аномальным составом ЛПОНП. Они обогащены свободным холестеролом и дефектным апо-Е, тормозящим активность печеночный триглицероллипазы. Это ведет к нарушениям катаболизма ХМ и ЛПОНП. Заболевание проявляется в возрасте 30-50 лет. Состояние характеризуется высоким содержанием остатков ЛПОНП, гиперхолестеролемией и триацилглицеролемией, наблюдаются ксантомы, атеросклеротические поражения периферических и коронарных сосудов. Лечение: диетотерапия, направленная на снижение веса.

Тип IV – семейная гипертриацилглицеролемия. Повышение уровня триглицеридов в плазме крови происходит за счет фракции ЛПОНП, аккумуляции ХМ при этом не наблюдается. Причиной таких отклонений является повышенное образование ЛПОНП в печени, либо замедленный их катаболизм в следствие уменьшения активности ЛПЛ, либо то и другое вместе взятое. Встречается преимущественно у взрослых, характеризуется развитием атеросклероза сначала коронарных, затем периферических артерий. Заболевание часто сопровождается понижением толерантности к глюкозе. Как вторичное проявление может встречаться при панкреатите, алкоголизме. Лечение: диетотерапия, направленная на снижение веса.

Тип V – гиперпребеталипопротеинемия с гиперхиломикронемией. При этом типе патологии изменения фракций ЛП крови носят сложный характер: повышено содержание ХМ и ЛПОНП, уровень фракций ЛПНП и ЛПВП уменьшен. Больные часто имеют избыточную массу тела, возможно развитие гепатоспленомегалии, панкреатита, атеросклероз развивается не во всех случаях. Как вторичное явление гиперлипопротеинемия V типа может наблюдаться при инсулинзависимом сахарном диабете, гипотериозе, панкреатите, алкоголизме, гликогенозе I типа. Лечение: диетотерапия, направленная на снижение веса, диета с низким содержанием углеводов и липидов.

Таблица 6.1.

Нарушения липидного обмена при заболеваниях, вызывающих развитие вторичных дислипопротеинемий

Патология	Изменение уровня липидов	Изменение уровня ЛП
ХЛ	ЛПОНП	ЛПНП	ЛПВП
Сахарный диабет	↑ ТАГ	↑	↑		↓
Гипотериоз	↑ ХС			↑	N или ↓
Хроническая почечная недостаточность	↑ ТАГ		↑	↑	↓
Холестаз	↑ ХС			↑	↓
Алкоголизм	↑ ТГ		↑		N или ↑

Используемые сокращения: ТАГ-триацилглицеролы, ХС-холестерол.

Диагностика типа нарушений метаболизма при первичных и вторичных дислипопротеинемиях необходима для назначения адекватного лечения и прогнозирования исходов. В специализированных центрах проводится определение содержания отдельных фракций липидов, ЛП и апопротеинов в плазме крови, в случае необходимости определяется активность ферментов, участвующих в их обмене. Обследование родственников обеспечивает генетическую диагностику и выявляет членов семьи, нуждающихся в лечении.

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – патологический процесс, при котором в желчном пузыре образуются камни, основу которых составляет ХС.

Выделение ХС в желчь должно сопровождаться пропорциональным выделением желчных кислот и фосфолипидов, удерживающих гидрофобные молекулы ХС в желчи в мицеллярном состоянии. Причинами, приводящими к изменению соотношения желчных кислот и ХС в желчи, являются: пища, богатая ХС, высококалорийное питание, застой желчи в желчном пузыре, нарушение энтерогепатической циркуляции, нарушения синтеза желчных кислот, инфекции желчного пузыря.

У больных ЖКБ синтез ХС увеличен, синтез желчных кислот из него замедлен, что приводит к диспропорции количества ХС и желчных кислот, секретируемых в желчь. В итоге ХС начинает осаждаться в желчном пузыре, образуя вначале вязкий осадок, который постепенно затвердевает. Иногда он пропитывается билирубином, белками и солями кальция. Камни, образующиеся в желчном пузыре, могут состоять только из ХС (холестериновые камни) или из смеси ХС, билирубина, белков и кальция. Холестериновые камни обычно белого цвета, а смешанные камни – коричневые, разных оттенков. Если камни начинают перемещаться из желчного пузыря в желчные протоки, то они вызывают спазм желчного пузыря и протоков, что приводит к болевому синдрому. Если камень перекрывает проток, то нарушается поступление желчи в кишечник, желчные пигменты проходят через мембраны гепатоцитов в сторону синусоидов и попадают в кровь, что приводит к развитию обтурационной желтухи.

В начальной стадии образования камней можно применять в качестве лекарства хенодезоксихолевую кислоту. Попадая в желчный пузырь, эта желчная кислота постепенно растворяет холестериновые камни, однако это медленный процесс, длящийся несколько месяцев.

Гиперхолестеролемия

Холестерол (ХС) – важнейший представитель липидов, который входит в состав ЛП, клеточных мембран, является исходным материалом для синтеза стероидных гормонов, желчных кислот. Содержание общего ХС в крови взрослых людей в норме составляет 3, 64-6, 76 ммоль/л. Повышение уровня ХС в крови может являться следствием самых разных факторов.

Гиперхолестеролемия часто развивается при избыточном поступлении с пищей ХС, а также углеводов и липидов. Гиперкалорийное питание – один из распространенных факторов развития гиперхолестеролемии, так как для синтеза ХС необходимы ацетил-КоА, АТФ и НАДФН. Все эти метаболиты образуются при окислении глюкозы и жирных кислот, поэтому избыточное поступление данных компонентов пищи способствует развитию гиперхолестеролемии. В норме поступление ХС с пищей снижает синтез эндогенного ХС в печени, однако с возрастом эффективность этих регуляторных механизмов снижается. Правильное питание в течение всей жизни – важный фактор профилактики гиперхолестеролемий.

По происхождению гиперхолестеролемии подразделяются на первичные и вторичные.

Первичные (наследственные) гиперхолестеролемии.

1. Семейная гиперхолестеролемия (гиперлипопротеинемия II типа).

2. Семейная дисбеталипопротеинемия (гиперлипопротеинемия III типа).

3. Гиперхолестеролемия при семейной гипертриацилглицеролемии (гиперлипопротеинемии IV типа).

Вторичные (приобретенные) гиперхолестеролемии.

Они, как сопутствующий синдром, могут наблюдаться при следующих заболеваниях и состояниях:

- механическая желтуха

- первичный билиарный цирроз печени

- сахарный диабет

- гипотериоз

- синдром Кушинга

- нефротический синдром

- гепатома

- беременность

- отравление хлорорганическими соединениями.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 678 9 Следующая ⇒