Трудности и типичные ошибки начала терапии 71

события, как оно развивалось, насколько устойчивы его

психологические связи с ближайшим окружением, каково

его эмоциональное отношение к сложившейся ситуации, что

он думает о своих родных и близких, о будущем (в свете его

проблем) и т. д.

При этом внимание обращается не столько на сами факты,

которые безусловно, важны, но и на то, как они интерпре-

тируются пациентом, какие сферы эмоционально-волевой

самоактуализации личности и ее отношений вызывают

наибольшее сопротивление, применительно к каким ситуа-

циям выявляется особая ригидность или фиксация, каковы

преобладающие формы психологических защит, присутству-

ют ли проявления агрессии или аутоагрессии, имеются ли

сaдистические или мазохистические тенденции, настолько

широка сфера общения пациента, присутствуют ли какие-

либо особенности его поло-ролевой идентификации, есть ли

проявления амбивалентности, какова способность пациента к

рефлексии и т. д. Самостоятельной задачей является решение

вопроса о «эдипальности» или «до-эдипальности», а также

диагностика переноса пациента.

По принципиальным соображениям мной никогда не

ставится вопрос о наличии у пациента какого-либо диагноза:

соматического или психиатрического. — Это не так уж важно

(психодинамический вариант диагноза со временем будет,

безусловно, установлен), а о своих соматических страданиях

пациент расскажет сам, когда найдет это необходимым. Это

всегда вопрос времени, доверия и страха. Поясню последний

вариант: одна из моих пациенток с безусловным, если не

сказать — гипертрофированным доверием ко мне на протя-

жении двух лет скрывала свое многолетнее «психиатрическое

прошлое», опасаясь, что я откажусь от нее.

Часть 1

Симптоматические действия

Понятие о симптоматических действиях, к которым

относится весь невербальный фон каждой сессии1, известно

далеко за пределами психоанализа, но даже психоаналитики

не всегда уделяют им должное внимание. Однако более про-

дуктивной является позиция терапевта, когда такое действие

становится предметом дополнительного анализа (даже если

пациент «просто “заерзал”», «просто зевнул» или улыбнулся

каким-то «внутренним» мыслям). Хотя и не всегда, что будет

прояснено ниже.

Моя пациентка говорит, что иногда ей бывает очень неуютно

на кушетке. На мой вопрос: «Почему? » — поясняет, что бо-

ится, что я могу ее ударить чем-либо сзади (происхождение

этого страха также обсуждалось, но в нашем примере — не

это главное). Естественно, что мне было нужно прояснить эту

фантазию, и было задано несколько дополнительных вопросов,

в том числе: «А в какое место я мог бы ударить? ». Пациентка

отвечает: «По голове», — но параллельно делает легкое, как

бы пальпирующее движение двумя руками, сложенными на

животе. Я уточняю: «Вы сказали “по голове” и одновременно

руками как бы указали на живот. Почему? » Далее приведу

краткий диалог полностью.

П.: Могли бы и по животу.

Т.: По какой части живота?

П.: По низу живота.

Т.: А что находится внизу живота?

1 Это понятие гораздо шире тех частных случаев, которые упоминаются в

этом разделе, и включает феномены оговорок, описок, забывание и другие

искажения поведения, возникающие в результате взаимодействия различных

психических инстанций, влечений и сил.

Трудности и типичные ошибки начала терапии 73

П. Придатки (естественно, мне известно, что это далеко не

единственное, что есть «внизу». — М. Р.).

Т. А зачем мне вас бить по придаткам?

П. Незачем… У меня и так не будет детей.

Здесь достаточно наглядно показано, как меняется ракурс

обсуждения и появляется тема, ранее ни разу не затрагивав-

шаяся пациенткой.

Существует огромное множество вариантов таких симп-

томатических действий, и в большинстве случаев они не

должны оставаться без внимания. Здесь не случайно сказано

«в большинстве случаев», так как некоторые терапевты до-

водят это правило до почти параноидального преследования

пациента, постоянно задавая ему вопросы типа: «А почему

вы сказали именно так? А почему в это же время вы потер-

ли свой нос (сменили позу, закашляли)? » и т. д. Пациент в

подобных ситуациях не только чувствует себя «блохой под

микроскопом» увлеченного энтомолога, но и полностью ут-

рачивает способность к свободным ассоциациям, переключая

все внимание на свое поведение и на то, как верно сформу-

лировать фразы, чтобы угодить аналитику. Невербальные

варианты коммуникации в процессе терапевтических сессий

требуют особого внимания в тех случаях, когда имеются их

явные несоответствия тому, о чем говорит пациент (как в

приведенном выше случае).

Отрицание проблемы и скорость терапии

Отрицание относится к наиболее общим механизмам пси-

хологической защиты, и если в обыденной речи оно обычно

происходит незамеченным или предполагает согласие или

несогласие с собеседником, то появление любой (особенно

Часть 1

настойчивой и эмоциональной) формы отрицания в тера-

пии всегда требует самостоятельного исследования. Как мы

помним, еще Фрейдом было установлено, что за отрицанием

нередко скрывается желание отрицаемого.

Другая моя пациента (не та, о которой шла речь в преды-

дущем разделе) на протяжении нескольких сессий подробно

рассказывает о всяческих заботах и неприятностях, которые

ее подругам доставляют их маленькие или уже повзрослевшие

дети, демонстрируя свое сочувствие их проблемам, занято-

сти, отсутствию какой-либо личной жизни и периодически

констатируя: «Слава Богу, у меня нет детей». В конечном

итоге, это и оказалось ее главной проблемой. Хотя вначале

нам пришлось пройти множеством окольных путей, вклю-

чая длительные сетования по поводу современных семей и

мужчин (все ее подруги — без мужей), затем — через обсуж-

дение проблемы одиночества (с различных точек зрения:

«Это — когда ты никому не нужен или — когда тебе никто не

нужен? ») и т. д.

Такие ситуации достаточно типичны и в большинстве

случаев легко опознаются, поэтому ограничимся только

этим кратким напоминанием о том, что любая форма отри-

цания в терапии требует исследования. Но одновременно

еще раз подчеркнем: то, что специалисту может быть ин-

туитивно понятно уже на первой встрече, для пациента

прояснится нескоро; безусловно, это знание есть и у него, но

оно «отгорожено» от его сознания «защитным экраном»; и

было бы чрезвычайно наивно надеяться, что, в срочном по-

рядке доказывая пациенту свою проницательность, терапевт

сможет хоть чем-то ему помочь. Мы движемся к осознанию

конкретных проблем не с той легкостью, которую позволяют

наши знания и опыт, а с той скоростью, которая доступна

пациенту.

Трудности и типичные ошибки начала терапии 75

Откуда начать?

Продолжая предыдущий раздел, рассмотрим широко из-

вестное метафорическое понятие о том, что начинать нужно

«с поверх ности».

Испытывая определенные трудности адаптации в мире,

наши пациенты на протяжении ряда лет или даже десятиле-

тий предпринимают множество усилий, чтобы отгородить-

ся от этого (чуждого им или не принимающего их) мира.

И нередко преуспевают в этом — и физически (в той или

иной форме «затворничества»), и психологически — образ-

но говоря, возводя вокруг собственной личности надежную

«крепость», и затем — постоянно укрепляют и наращивают

ее. Но однажды эта крепость достигает таких размеров, что

из-за ее стен уже вообще не видно света, и именно в таком

состоянии «слепоты и темноты» они обычно приходят к нам,

потому что — дальше так жить становится уже просто невоз-

можно. Терапевт, склонный, как уже отмечалось выше, де-

монстрировать свою проницательность и интуицию, который

моментально опознает проблему пациента и во что бы то ни

стало захочет довести ее до его сознания, в таком случае упо-

добляется человеку с кувалдой, который пытается разрушить

то, что «по кирпичику» создавалось в течение десятилетий

и поэтому обладает самостоятельной ценностью для паци-

ента. Кроме того, пациент еще не знает и боится терапевта,

он еще не способен рассмотреть ваших благих намерений, а

едва заметив «кувалду» или даже «молоток», приготовится

к отчаянному сопротивлению. Вам это нужно?

Начинать с поверхности — это значит: приступить к

длительным переговорам, на первом этапе — через «крепост-

ную стену», постепенно завоевывая доверие пациента и

лишь через некоторое время предлагая ему убрать хотя бы

Часть 1

«один ряд кирпичей», заведомо гарантируя ему поддержку,

если он испугается даже оттого, что снова увидит свет. Но

в любом случае терапевту нужно запастись терпением. То,

что терапия нередко оказывается достаточно длительной, в

большинстве случаев ни в коей мере не определяется заинте-

ресованностью терапевта в том, чтобы удерживать пациента,

а в его ориентации на то, чтобы помочь ему, а не разрушить

его окончательно. Увы, последний вариант также случается,

особенно у «доморощенных» психотерапевтов, считающих

терапией то, что они сами напридумывали. За всю историю

современной психотерапии выдающимися умами было со-

здано, детально разработано и обосновано всего 5 методов:

внушение, рациональная терапия (Поля Дюбуа), психоанализ

(Зигмунда Фрейда), поведенческая терапия (Джона Уотсона)

и гештальт-терапия (Фрица Перлза)1. Все остальное в совре-

менной профессиональной практике — только техники, в ос-

нове которых лежит одна из упомянутых методологий, а все,

что за пределами этого — это, как говорится, «от лукавого».

Эротический перенос

Как известно, перенос формируется при любой форме

или методе терапии, даже если терапевт ничего не знает об

этом термине. Вариантов переноса много, наиболее легко

опознаются его самые примитивные формы — позитивный

и негативный во всем множестве их проявлений, а вот эро-

1 Здесь не упоминается гуманистическая терапия по Карлу Роджерсу, так как, с

одной стороны — она была попыткой синтеза психоанализа и поведенческой

психотерапии, а с другой — сами представители этого направления призна-

ют, что после смерти его основатели оно методологически «иссякло» (что,

в принципе, естественно, так как синтез не увенчался появлением чего-то

принципиально нового). Отчасти этот тезис мог бы быть применен к к ге-

штальт-терапии, в основе которой лежали разработки психоаналитика Фрица

Перлза, считавшего необходимым улучшить и упростить психоанализ, однако

в гештальте присутствует и множество оригинальных подходов.

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. A. непреднамеренные ошибки пользователей
2. II. Методы специфической терапии (антидотной)
3. III. Трудности на пути реформ
4. Анальная проблематика в терапии
5. Апполонистичечкое» и «дионистичечское» начала в культуре.
6. Атипичные психозы: шизоаффективный психоз и шизофреноформное расстройство.
7. В последней трети XIX – начала ХХ вв.
8. ВИДЫ АРТТЕРАПИИ И ИХ КОРРЕКЦИОННОЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ
9. Вопрос 23. Значение трудов Р. Лаэннекаи и Л. Ауэнбруггера для развития патологии и терапии.
10. Вопрос 3. Учетная политика, изменения в расчетных оценках, ошибки
11. ВРЕЗКА 4.3. ПЕЧАТЬ МАТЕРИАЛОВ ОТ НАЧАЛА ДО КОНЦА
12. Вставь пропущенные слоги и прочитай слова. Назови сначала слова со звуками Б — Б , а потом П — П .