Лечение системного ювенильного ревматоидного артрита

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 6Следующая ⇒

• Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 10-30 мг/кг массы тела на введение в течение 3 последовательных дней. Показания — тяжелые и опасные для жизни системные проявления (кардит, пневмонит, васкулит), развитие осложнений ЮА гемофагоцитарный синдром.

Наличие лихорадки, сыпи, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии - пульс-терапия метотрексатом.

• Иммуносупрессивная терапия:

— метотрексат в дозе 50 мг/м² поверхности тела 1 раз в неделю в/в без пульс-терапии или в сочетании с пульс-терапией ГК в течение 8 недель; при достижении эффекта (купирование лихорадки, снижение лабораторных показателей активности заболевания) переход на в/м или подкожное введение метотрексата в дозе 20-25 мг/м2 поверхности тела в неделю с 9-й недели;

— при сохранении лихорадки на фоне пульс-терапии метотрексатом в течение 4 нед — с 5-й недели метоторексат в дозе 50 мг/м2 поверхности тела 1 раз в неделю в/в + циклоспорин per os 4, 5-5, 0 мг/кг/сутки массы тела; при достижении эффекта — с 9-й недели переход на подкожное или в/м введение метотрексата в дозе 20-25 мг/м2 поверхности тела в неделю в сочетании с циклоспорином в дозе 4, 5-5, 0 мг/кг массы тела в сутки перорально;

— при неэффективности (сохранение лихорадки, кардита, пневмонита, серозита и других опасных для жизни проявлений, выраженных гематологических сдвигах) — ритуксимаб в дозе 375 мг/м2 поверхности тела внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 недель + метотрексат и/или циклоспорин. За 30-60 мин до каждой инфузии премедикация ГК (метилпреднизолон в дозе 100 мг внутривенно), анальгетиками и антигистамииными препаратами (например, парацетамол и дифен- гидрамин);

— при неэффективности — тоцилизумаб в дозе 8-10 мг/кг массы тела на введение внутривенно 1 раз в 2-4 недели в комбинации с метотрексатом и/или циклоспорином;

— при неэффективности — ГК перорально в дозе 0.2- 0.5 мг/кг массы тела в сутки в сочетании с перечисленными выше методами.

• Внутрисуставное введение ГК

• НПВП по показаниям.

• Симптоматическая терапия.

• Иммуноглобулин нормальный человеческий, стандартный и содержащий антитела классов IgG, IgA и IgM 0, 3-0.5 г/кг массы тела на курс ежедневно. Показан при наличии сопутствующей инфекции, сепсиса.

• Антибактериальные препараты, антиагреганты, антикоагу-лянты, активаторы фибринолиза — по показаниям.

Лечение гемофагоцитарного синдрома

• Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 10-30 мг/кг мае* сы тела на введение в течение 3-5 последовательных дней с I последующим назначением преднизолона для перорального 1 приема в дозе 1-1, 5 мг/кг массы тела в сутки.

• Антибактериальные препараты.

• Показания: бактериальная инфекция, сепсис, сопровождающиеся сомнительными (0, 5-2 нг/мл) или положительными (> 2 нг/мл) результатами прокальцитонинового теста, даже без очага инфекции, подтвержденной бактериологическим и(или) серологическим методами. Следует назначать «препараты с широким спектром действия (аминогликозиды ] III или IV поколения, цефалоспорины Ш или IV поколения, ; карбапенемы и др.). При явных проявлениях сепсиса по- казано сочетанное применение 2-3 антибиотиков разных групп с целью подавления активности грамположительной, грамотрицательной, анаэробной и грибковой флоры. Препараты вводят внутривенно или внутримышечно. Продолжительность курса лечения составляет 7-14 дней., При необходимости антибиотики меняют и продлевают 1 курс лечения.

• Иммуноглобулин нормальный человеческий, стандартный и содержащий антитела классов IgG, IgA и IgM, показания: сепсис, тромбоцитопения: дозы и режим введения: 0, 5-2, 0 г/кг массы тела на курс. Вводить ежедневно, медленно.

• При развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром):

- гепарин вводят внутривенно (круглосуточно) или подкожно 4 раза в сутки из расчета 100-150 ЕД/кг массы тела под контролем значений активированного частичного тромбопластинового времени - АЧТВ; надропарин кальция - подкожно 1 раз в сутки из расчета 80-150 анти-Ха ЕД/кг массы тела. Продолжительность лечения прямыми антикоагулянтами составляет 21-24 сут с последующим назначением антикоагулянтов непрямого действия (варфарин);

- свежезамороженная плазма в дозе 10 мг/кг массы тела в сутки.

• Симптоматическая терапия (дезинтоксикационная, кардиотропная и др.) — по показаниям.

Лечение юношеского ревматоидного артрита (серопозитивного и серонегативного)

• НПВП. Диклофенак натрия в дозе 2-3 иг/кг массы тела, селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 — нимесулид в дозе 3-5 мг/кг массы тела в сутки, мелоксикам у детей старше 12 лет в дозе 7.5-15 мг/сут.

• Внутрисуставное введение ГК.

• Иммуносупрессивная терапия:

— метотрексат в дозе 12-15 мг/м2 поверхности тела в неделю подкожно или внутримышечно в течение первых 3 мес;

- при недостаточной эффективности метотрексата в течение 3 мес - повышение его дозы до 20-25 мг/м3 поверхности тела в неделю;

- при неэффективности высокой дозы метотрексата в течение 3 мес и (или) развитии побочных эффектов — комбинированная иммуносупрессивная терапия с лефлуномидом в дозе 0, 6 мг/кг массы тела или монотерапия лефлуномидом в той же дозе при непереносимости метотрексата и развитии побочных эффектов;

— при неэффективности комбинированной терапии в течение 3 мес — блокаторы ФНО-а* инфл иксимаб, адалимумаб, эта- нерцепт.

• Ифликсимаб — в дозе 6 мг/кг массы тела на введение внутривенно по схеме: 0, 2. 6-я неделя, далее — каждые 8 нед. Лечение инфликсимабом проводится в сочетании с метотрексатом в дозе 15-25 мг/м3 поверхности тела в неделю.

• Адалимумаб - в дозе 40 мг на введение подкожно 1 раз в 2 нед. Назначают в сочетании с метотрексатом в дозе 15-25 мг/м3 поверхности тела в неделю.

• Этанерцепт—0, 4 мг/кг на введение подкожно 2 раза в неделю. Назначают в сочетании с метотрексатом в дозе 15-25 мг/м3 поверхности тела в неделю:

- при неэффективности — тоцилизумаб в дозе 8-10 мг/кг массы тела на введение внутривенно 1 раз в 2-4 нед в комбинации с метотрексатом и/или циклоспорином;

- перспективным препаратом для лечения юношеского по-лиартрита является новый биологический агент - абата- цепт (блокатор ко-стимуляции Т-лимфоцитов);

- при неэффективности - ГК перорально в дозе не более 0, 25 мг/кг массы тела в сутки в сочетании с перечисленными выше методами лечения.

Лечение олигоартикулярного (пауциартикулярного) ювенильного ревматоидного артрита

• нпвп.

• Внутрисуставное введение ГК - не чаще 1 раза в 3 мес

• Иммуносупрессивная терапия:

— метотрексат в дозе 7.5-10 мг/м2 поверхности тела в неделю;

— при неэффективности в течение 3 мес — повышение дозы метотрексата до 15 мг/м2 поверхности тела в неделю или назначение инфликсимаба в сочетании с метотрексатом по ранее описанной схеме;

-комбинированная иммуносупрессивная терапия мето-трексатом в дозе 10-15 мг/м2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно) и циклоспорином в дозе

4, 5- 5, 0 мг/кг массы тела в сутки при сохранении активности суставного синдрома;

— инфликсимаб или адалимумаб или этанерцепт в сочетании с метотрексатом или циклоспорином при неэффективности комбинированной терапии;

— при неэффективности - тоцилизумаб в дозе 8-10 мг/кг массы тела на введение внутривенно 1 раз в 2-4 нед в ком-бинации с метотрексатом и/или циклоспорином;

— имеются литературные данные об эффективности ново-го биологического агента — абатацепта (блокатор кости мул яции Т-лимфоцитов) при лечении олигоартикуляр- ного варианта ЮА-

Юношеский артрит с увеитом

Пациент с увеитом должен наблюдаться у офтальмолога и ревматолога.

• НПВП.

• Внутрисуставное введение ГК — не чаще 1 раза в 3 мес.

• Иммуносупрессивная терапия:

— циклоспорин в дозе 3, 5-5 мг/кг массы тела в сутки;

— при неэффективности — адалимумаб 40 мг/кг массы тела 1 раз в 2 нед в сочетании с циклоспорином;

— перспективным препаратом для лечения юношеского артрита с увеитом является новый биологический агент — абатацепт (блокатор ко-стнмуляции Т-лимфоцитов).

• Местное лечение увеита:

— ГК (дексаметазон, бетаметазон).

• При остром течении увеита назначают форсаж с дексамета- зонсодержащими каплями: по 1 капле б раз в день, с постепенным снижением дозы (по 1 капле 1 раз в 2 нед) под контролем офтальмолога. Форсаж необходимо проводить в сочетании с применением НПВП-содержащих капель.

• При подостром и вялотекущем течении увеита проводят инстилляции дексаметазона: по 1 капле 2-3 раза в день с постепенным снижением дозы под контролем офтальмолога (по 1 капле 1 раз в 2 нед) до полной отмены.

• В случае неэффективности указанного лечения, а также

при тяжелых панувеитах проводят парабульбарные инъекции бе- таметазона (0, 5 мл) 1 раз в 10-14 дней. Необходимо помнить, что при проведении парабульбарных инъекций высок риск повреждения глазного яблока (птоз, периокулярный фиброз.

фиброз периокулярных мышц, субатрофия ткани клетчатки в орбите, энофтальм):

- НПВС-содержащие капли (диклофенак, индометацин).

• При остром течении увеита: по 1^*2 капле 4-6 раз в день с постепенным снижением дозы '(по 1 капле 1 раз в 2 нед) под контролем офтальмолога. В обязательной комбинации с форсажем дексаметазона.

• При подостром и вялотекущем течении увеита проводят инстилляции НПВП-содержащих капель: по 1 капле 2-3 раза в день с постепенным снижением дозы под контролем офтальмолога (по 1 капле 1 раз в 2 нед) до полной отмены. Лечение начинают в комбинации с дексаметазонсодержащи- ми каплями:

- мидриатические средства короткого действия назначают для профилактики и лечения иридо-хрусталиковых сине* хий: мидриацилсодержащие капли: по 1-2 капле 2 раза в день в течение 1 мес под контролем офтальмолога. При не* обходимости курс может быть продлен до 2 мес:

- при наличии дистрофических изменений применяют препараты, улучшающие трофику роговицы: таурин по 1-2 капле 2 раза в день, декспантенол (мазь закладывают 1 раз в день, под веко на ночь) курсами по 2 мес, затем 2 мес перерыв, потом повторный курс на 2 мес.

III Хирургическое лечение

Основные виды оперативного лечения — эндопротезирование суставов, тенотомии, капсул отомии.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

• тяжелые деформации суставов, значительное ограничение движений в суставах:

• анкилозы суставов (эндопротезирование суставов):

• развитие асептического некроза головок бедренных костей (эндопротезирование тазобедренных суставов);

• выраженные контрактуры суставов, не поддающиеся медикаментозному и консервативному ортопедическому лечению (тенотомии, капсулотомии).

Прогноз

При системном варианте ЮРА у 40-50% детей прогноз благоприятный. может наступить ремиссия продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. У 1/3 больных отмечается непрерывно рецидивирующее течение заболевания. Наиболее неблагоприятный прогноз у детей с упорной лихорадкой, тромбоцитезом, длительной терапией ГК. У 50% больных развивается тяжелый деструктивный артрит, у 20% — во взрослом возрасте отмечается амилоидоз, у 65% - тяжелая функциональная недостаточность.

Все дети с ранним дебютом полиартикулярного серонегативного юношеского артрита имеют неблагоприятный прогноз. У подростков с серопозитивным полиартритом высок риск развития тяжелого деструктивного артрита, инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата.

У 40% больных с олигоартритом с ранним началом формируется деструктивный симметричный полиартрит. У больных с поздним началом возможна трансформация заболевания в анкилозирующий спондилит. У15% больных с увеитом возможно развитие слепоты.

Увеличение уровня С-реактивного белка. IgA, IgM, IgG — достоверный признак неблагоприятного прогноза развития деструкции суставов и вторичного амилоидоза.

Смертность при юношеском артрите невысока. Большинство летальных исходов связано с развитием амилоидоза или инфекционных осложнений у больных с системным вариантом ЮРА, нередко возникающих в результате длительной глюкокортикоидной терапии. При вторичном амилоидозе прогноз определяется возможностью и успехом лечения основного заболевания.

ЗАДАЧА 49

Больная Р., 6 лет, поступает в отделение повторно с жалобами на лихорадку до 39^оС в течение последних 7 дней, боли в голеностопных, коленных, тазобедренных, лучезапястных, локтевых, мелких суставах кистей и стоп, ограничение движений в них, утреннюю скованность.

Из анамнеза известно, что ребенок болен с 1 года 6 месяцев, когда через 10 дней после ревакцинации АКДС повысилась температура до 39 – 40^оС, появилась пятнистая сыпь, преимущественно на туловище в зоне «декольте», усиливающаяся на высоте температуры, артриты проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, обоих лучезапястных, локтевых, голеностопных и коленных суставов. В анализах крови значительное увеличение СОЭ (до 65 мм/ч), лейкоцитоз до 10, 7х10⁹/л, гипохромная анемия (гемоглобин 86 г/л). Состояние стабилизировалось на фоне проведения пульс-терапии метипредом в сочетании с циклофосфаном. В дальнейшем девочка получала нестероидные противовоспалительные препараты, преднизолон, метотрексат с отчетливым положительным эффектом – суставной синдром представлен в основном пролиферативными изменениями, сыпи нет, признаков лабораторной активности не отмечается. Настоящее ухудшение связано с самостоятельной полной отменой гормональной терапии.

При поступлении состояние тяжелое. Высоко лихорадит. Правильного телосложения, пониженного питания. Сыпи нет. Пальпируются передние шейные, задние шейные, подчелюстные, подмышечные, кубитальные, паховые лимфоузлы. Суставы: отмечается болезненность в голеностопных, коленных, тазобедренных, лучезапястных, локтевых, мелких суставах кистей и стоп, ограничение объема движений в них, деформация обоих голеностопных, обоих коленных суставов, сгибательная контрактура в коленных суставах, больше справа; дефигурация проксимальных межфаланговых суставов II-IV пальцев обеих кистей, ульнарная девиация, ограничение сгибания в шейном отделе позвоночника, болезненность при жевании в челюстно-височных суставах. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны достаточно звучные, небольшой, изменчивый систолический шум в V точке. Печень +3см, пальпация безболезненная, пальпируется край селезенки.

Анализ крови клинический: гемоглобин – 92 г/л, эритроциты – 4, 1х10¹²/л, лейкоциты – 11, 6х10⁹/л, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 61%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 30%, моноциты – 3%, СОЭ –54 мм/ч

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1012, белок – abs, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроциты – abs

Биохимический анализ крови: общий белок – 76 г/л, альбумины – 46%, глобулины: α ₁ – 12%, α ₂ – 10%, β – 6%, γ – 26%; серомукоид – 1, 2 (норма – до 0, 2), АЛТ – 28 Ед/л, АСТ – 24 Ед/л, мочевина – 4, 5 ммоль/л

Иммунологической исследование крови: РФ - отр, анти-ДНК – 11, АНФ – отр.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Оцените результаты представленных дополнительных методов обследования.

3. Какие еще обследования следует провести больному?

4. Консультации каких специалистов необходимы при данном заболевании?

5. Составьте план лечения больного.

6. Показано ли проведение в данном случае проведение пульс-терапии?

7. Нуждается ли данный ребенок в санаторном лечении?

8. Нуждается ли данный ребенок в костылях?

9. Назовите симптомы поражения глаз при этом заболевании.

10. Каков прогноз при данном заболевании и чем он определяется?

1. Ювенильный ревматоидный артрит, системная форма, полиартрит, серонегативный???, активность 3 степень., функциональная недостаточность 2А (потеря способности к самообслуживанию, состояние глаз и внутренних органов)

ОАК: гемоглобин ↓ Анемия I степени (110-140 г/л), эритроциты N (3, 7-4, 9х10¹²/л), лейкоцитоз (9-10х10⁹/л), нейтрофилез (25-35), эозинофилы N (1-4%), лимфопения (40-60%), моноциты N (2-8%), СОЭ ↑ ↑ ↑ (4-8 мм/ч).

ОАМ: норма.

Б/х: общий белок N (51-75 г/л), альбумины N (30-50г/л), глобулины: α 1 ↑ (3-6%), α 2 N (9-14%), B – ↓ (9-17%), γ ↑ (8-19%), серомукоид ↑, АлАТ N (7-40), АсАТ ↑ (8-20), мочевина N (4, 3-6, 8).

Анамнез: дебют ЮРА после ревакцинации АКДС (лихорадка, сыпь – системный вариант, усиливается на высоте лихорадки, боли, ограничение движения в суставах, признаки воспаления в ОАК). Эффективность проводимой ГК и цитостатической терапии. Настоящее ухудшение после отмены терапии.

Системная форма: поражение > 4 суставов (полиартрит), гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, лихорадка, утренняя скованность – признак высокой активности). ОАК – признаки воспалительного процесса (↑ п/я и с/я нейтрофилов, ↑ СОЭ, умеренный лейкоцитоз), ↓ Hb. Б/х крови: ↑ гамма-глобулинов, ↑ серомукоида – признаки аутоиммунного процесса. Найдены антитела к ДНК – аутоиммунный процесс. Активность 3 степени (СОЭ > 40 мм/час)

2. ОАК: признаки воспалительного процесса (↑ п/я и с/я нейтрофилов, ↑ СОЭ, умеренный лейкоцитоз), ↓ Hb. Б/х крови: ↑ гамма-глобулинов, ↑ серомукоида (аутоиммунный процесс). Серологические реакции: антитела к ДНК – аутоиммунный процесс

3. Дополнительные обследования:

· Уточнить анамнестические данные (ревматические болезни в семье), иммунологический анализ (концентрация IgА, М, G, СРБ, ревматоидный фактор, АНФ, антитела к ДНК).

· ЭКГ,

· УЗИ брюшной полости, сердца, почек,

· RG грудной клетки и всех пораженных суставов.

· Серологическое обследование: антитела к β -гемолитическому Strept, кишечная группа, паразиты, хламидии (инфекции – триггеры, поддерживающая роль в рецидивах).

· Учитывая длительную терапию НПВС и бессимптомность патологии ЖКТ долгое время – ФЭГДС с биопсией и морфологией, выявление хеликобактера.

· Консультация окулиста и осмотр щелевой лампой.

· Исследование на наличие НLA В 27 антигена (иммунологическая предрасположенность)

4. Консультация специалистов: кардиолога, гастроэнтеролога, окулиста, иммунолога

5. План лечения:

· Модифицирующие симптомы антиревматические препараты (НПВС, КС)

· Модифицирующие болезнь антревматические препараты: нецитотоксические – антималярийные, соли золота, сульфасалазин, д-пеницилламин; цитотоксические (при неэффективной терапии, неподдающихся лечению формах, полиартикулярных серопозитвных вариантах) – метотрексат!!! 5-7, 5мг/м²в нед, до 12 мг/м², циклофосфамид, хлорамбуцил

· Болезнь-контролирующие антиревматические препараты (Циклооспорин А 3, 5-4 мг/кг/сут), пересадка иммунокомпетентных клеток?

НПВС – диклофенак натрия по 2-3мг/кг/сут в 2-3 приема, ибупрофен 35-40мг/кг/сут в 2-4 приема минимум на 10-14 сут, начинают с наименьшей дозы после еды

КС – в/в или в/суставно (метилпреднизолон, дипроспан 0, 1-1 мл в зависимости от калибра сустава), при неэффективности данных путей per os – до 0, 2-0, 3 мг/кг (в 6 утра, потом 2 раза, запивать молоком). Возможно проведение пульс – терапии метилпреднизолоном (быстрое, 30-60мин, введение больших доз ГК – 1000мг в пересчете на метилпреднизолон – взрослые, 20-30 мг/кг/сутки у детей 3 суток. Пульс-терапия показана при переходе в системную форму или при выраженной дестабилизации суставной формы)

ВВИГ (интраглобин, сандоглобулин)

Сульфасалзин – противовоспалительный, бактериостатик, по 5мг 2 раза, до 30-40мг/кг/сутки раза

Биологические агенты (ремикейд – ФНО альфа, этанерцепт – генноинженерный белок)

6. Пульс-тарпия у данного ребенка показана, т.к. это системная форма

7. Если выполнение адекватных реабилитационных мероприятий (физическая реабилитация – ЛФК, массаж, физиотерапия) возможно в амбулаторных условиях, то санаторное лечение не нужно.

8. У данного ребенка есть ограничение разведения т/б суставов => нагрузка противопоказана, костыли!!!

9. Симтомы поражения глаз при ЮРА: передний увеит (острый, подострый, хронический), конъюнктивит, иридоциклит, при хроническом течении – дистрофия роговицы, катаракта

10. Прогноз при поздно поставленном диагнозе – неблагоприятный, прогрессирование болезни, инвалидизация. При рано поставленном диагнозе (до появления деструкции костной ткани) и начатой терапии – более благоприятный.

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 Следующая ⇒