Отдаленные результаты кератотомии

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 33Следующая ⇒

Кератотомия как первая массовая рефракционная операция прошла уже длительный путь развития, и в настоящее время накоплено достаточное количество материала, для того чтобы судить о пределах ее возможностей, достоинствах и недостатках по сравнению с появившимися позже альтернативными методами рефракционной хирургии, такими как фоторефрактивная кератэктомия, интракорнеальные кольца и другие.

Прежде всего, следует констатировать, что прогноз рефракционного эффекта, выдаваемый в результате компьютерного расчета, имеет вероятностный характер, что подтверждается и нашим собственным опытом. Так, непосредственный рефракционный эффект операции у 4000 пациентов, оперированных в нашей клинике в течение одного года, представлен в таблице.

Таблица Непосредственный рефракционный результат кератотомии

Степень

Вид рефракции после операции, %

исходной	эмметропия и	миопия от 1 до 3	миопия свыше 3	гиперметропия
миопии	отклонение от	дптр	дптр	от 1 до 3 дптр
	нее до 1 дптр
Слабая
Средняя
Высокая				—

Острота зрения без коррекции 0, 4 и выше оказалась у 87% пациентов со слабой, у 96% пациентов — со средней и у 86% пациентов с высо-

глава 2

Рис. 2.15. Рубец роговицы после тяжелой контузии кератотомированного глаза до (а) и после (б) реконструктивной операции.

операции, изменяющие кривизну центра роговицы...

кой миопией. В отдаленный период эти результаты не претерпевают значительных изменений. Так, по данным 10-летних наблюдений А.И.Ивашиной и соавт. (1988) [42] за пациентами с миопией слабой и средней степени, перенесшими кератотомию в конце 70-х годов, еще до введения в обиход алмазного лезвия, эмметропия имела место в 61, 9% случаев при миопии слабой и в 44, 3% случаев — средней степени. Слабая гиперметропия отмечена в 19, 4% случаев при слабой и в 11, 3% случаев при средней степени миопии.

По данным наших 5-летних наблюдений, 96% оперированных со слабой миопией и 85% оперированных с миопией средней степени не нуждались в дополнительной очковой коррекции в связи с достижением эмметропической или близкой к ней рефракции [43]. Результаты анализа эффекта, полученного 260 хирургами США у 1200 пациентов, были сходными [37]. Так, 73% из них имели эмметропию или незначительные отклонения от нее, 23% получили гипоэффект более 1 дптр и только 4% — гиперэффект более 1 дптр.

Острота зрения через 5 лет после операции при исходной миопии слабой степени, по нашим данным, составила в среднем 0, 9±0, 018, а при миопии средней степени — 0, 67±0, 034. A.Anis (1997) [44] при условии тщательного соблюдения технологии операции получил при миопии до 3 дптр остроту зрения 0, 8 и выше у 98% своих пациентов, а при миопии от 4 до 7, 5 дптр — остроту зрения 0, 5 и выше без коррекции у 90% пациентов. Трехлетние наблюдения T.P.Werblin и G.M.Stafford (1996) [45] показали, что 96% пациентов обходились после кератотомии по поводу миопии слабой и средней степени без дополнительной коррекции, имея остроту зрения 0, 5 и выше.

Проведенный нами анализ субъективной оценки кератотомии у 285 пациентов с миопией слабой, средней и высокой степени через 5 лет после операции выявил, что довольными и очень довольными результатом операции остались 96% пациентов. Комфортностью зрительной работы вблизи удовлетворены в среднем 94% пациентов. По данным американских авторов, из 100 опрошенных пациентов 99% не только довольны операцией, но и готовы рекомендовать ее своим друзьям и знакомым [46]. В связи с проблемой оценки результатов самими пациентами весьма показательны итоги анонимного опроса более 50 американских офтальмологов, перенесших кератотомию [47]. Он показал, что 98% из них дали самые высокие отзывы о результате операции.

Большой интерес представляют объективные данные о зрительной работоспособности и состоянии ряда тонких зрительных функций после кератотомии. Исследования, проведенные В.М.Шелудченко (1995) [48], выявили, в частности, что кератотомия не снижает способности к интенсивной зрительной работе работников интеллектуаль-

глава 2

ного труда («зрительную продуктивность»). Им было замечено, что при остаточной аметропии до 3 дптр некорригированная острота зрения почти на порядок выше, чем при аналогичной первичной аметропии. Изучая сумеречное зрение, слепимость и контрастную чувствительность при разных способах коррекции миопии (очки, контактные линзы и кератотомия), В.П.Николаенко (1996) [49] пришел к выводу, что исследованная на никтометре слепимость после кератотомии не превышает таковую у пользующихся очками и существенно меньше, чем при контактной коррекции. Субъктивный опрос показал, что на уменьшившуюся устойчивость к слепящему действию точечного источника света указало примерно одинаковое число пациентов, носящих контактные линзы и подвергшихся операции. Не было выявлено и существенных различий в данных визоконтрастометрии по сравнению с другими видами коррекции.

В середине 80-х годов M.R.Deitz и D.R.Sanders (1985) [50] на основе своих исследований отдаленных результатов кератотомии выдвинули концепцию гиперметропического сдвига («hyperopic shift») — непрерывного постепенного в течение всей последующей после кератотомии жизни пациента смещения рефракции в сторону гиперметропии. Эта концепция была подхвачена и непомерно раздута в США апологетами эксимер-лазерной хирургии аномалий рефракции, поддержанными производителями этой крайне дорогостоящей техники для устранения кератотомии как конкурентной технологии. На ежегодной конференции Американской академии офтальмологии некоторые из них даже поставили на этом основании вопрос об официальном запрете кератотомии [51, 52]. Действительно, тенденция к некоторому ослаблению рефракции с течением времени после кератотомии имеет место, что получило отражение и в работах российских авторов. Однако, как правило, оно полностью прекращается после рассасывания рубцов, т. е. через 3—5 лет [40].

По нашим данным, при миопии до 3 дптр рефракция ослабляется за первые 5 лет в среднем на 0, 86 дптр, а при более высокой миопии — на 1, 22 дптр. Однако в последующие 5 лет гиперметропизация резко уменьшается, в среднем до 0, 02 дптр в год, что выходит за рамки практического значения. Лишь у 3 из 116 наблюдавшихся в течение 10 лет пациентов появилась гиперметропия слабой степени. Вследствие такой гипермет-ропизации к концу первых 5 лет у пациентов со слабой миопией до операции острота зрения без коррекции повысилась с 0, 76 до 0, 9, а при миопии средней степени — с 0, 51 до 0, 67. Это объясняется тем, что операция изначально рассчитывается на небольшой гипоэффект, т. е. на небольшую остаточную миопию. Расчет на остаточную миопию 0, 5—0, 7 дптр рекомендуется и американскими авторами как простейший метод решения проблемы гиперметропизации [45]. 38

операции, изменяющие кривизну центра роговицы...

На наш взгляд, значительно больше проблем для рефракционного хирурга создают те, к счастью, немногочисленные пациенты, у которых спустя несколько месяцев после безукоризнено выполненной кератотомии происходит необъяснимый глубокий «провал» в гипермет-ропию. Центральная часть роговицы настолько уплощается, что она перестает работать как оптический элемент глаза. Насколько серьезные проблемы для обеих сторон создает такой «провал», показывает следующий клинический пример.

Пациент С., 50 лет обратился в клинику в мае 1989 г. по поводу миопии 6, 5 дптр с цилиндром —1, 0 дптр ось 130° на правом и миопии 8 дптр на левом глазу при длине оси глаза 26 и 27 мм соответственно. С интервалом в одну неделю была произведена радиальная кератотомия по стандартной технологии (6 надрезов на каждом глазу), протекавшая без осложнений. Через 3 месяца после операции рефракция на правом глазу — эмметропия, острота зрения без коррекции 1, 0. На левом глазу рефракция миопия 1, 5 дптр, острота зрения 0, 6 без коррекции. Пациент был удовлетворен результатом операции.

При котрольном осмотре через год отмечен значительный сдвиг в сторону ги-перметропии: на правом глазу до + 5 дптр, на левом до + 1, 25 дптр с цилиндрическим компонентом порядка 1, 5 дптр за счет неравномерного уплощения роговицы. После консультаций на самом высоком уровне было принято решение произвести термокератопластику на обоих глазах, которая была выполнена в 1991 г. После рубцевания коагулятов на правом глазу по горизонтали преломление роговицы усилилось с 37 до 44 дптр, но по вертикали она уплощилась до 31 дптр! (рис. 2.16). Глаз не поддавался коррекции, острота зрения снизилась до 0, 1. На левом глазу в горизонтальном меридиане роговица уплощилась на 4 дптр, острота зрения с коррекцией снизилась до 0, 7. Пациент утратил бинокулярное зрение и, по сути дела, трудоспособность.

В 1997 г. на правом глазу произведена сквозная кератопластика с прозрачным приживлением трансплантата. Через 2 года на этом глазу развилась ядерная катаракта, по поводу которой в марте 2000 г. выполнена факоэмульсифика-ция с имплантацией ИОЛ силой 14 дптр. Через год после операции на правом глазу острота зрения 1, 0 с коррекцией цилиндром —3, 0 дптр, на левом — та же острота зрения с коррекцией цилиндром +3, 0 дптр с косыми осями. Несмотря на высокую остроту зрения, пациент не получил бинокулярного зрения и испытывал серьезный дискомфорт. В конечном итоге было принято решение о хирургической коррекции астигматизма. В марте и мае 2001 г. был произведен лазерный кератомилез последовательно на правом и левом глазах, в результате чего пациент получил остроту зрения 0, 9 на каждый глаз с переносимой небольшой цилиндрической коррекцией.

Как видно из приведенных данных, кератотомия в подавляющем большинстве случаев оправдывает ожидания пациентов. И тем не менее в течение последних лет кератотомия как массовая операция стремительно теряла свои позиции в пользу лазерных технологий. Причин

глава 2

АИ Щ0 Се*

Орвдая* I»»»" ''»

„,., ", .,.„.., ...^S'^'j^J^^g'^i^*, 1КИ1Ш***Л««> »^ Ж»1ЖЖШ1 * ШЙ

Рис. 2.16. Кератотопограмма пациента С. после кератотомии и термокератопластики.

этого достаточно много. Важнейшей объективной причиной явились недостатки самой технологии операции, многие из которых уже упомянуты выше. Кератотомия оказалась слишком инвазивной операцией, при которой уплощение небольшого по площади центрального участка достигается слишком высокой ценой сквозных разрезов стромы. Образующиеся на их месте рубцы остаются местом наименьшего сопротивления и причиной существенного снижения прочности наружной капсулы глаза. Прогнозируемость результатов операции также оказалась недостаточной из-за объективных трудностей составления точной программы и непредсказуемости процесса рубцевания, о чем свидетельствует приведенное выше наблюдение.

По большому счету, не совсем состоятельным оказался и главный постулат, работавший в пользу кератотомии — сохранение интактной наиболее функционально важной центральной зоны роговицы. Как показали корнеотопографические исследования хирургов Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», у ряда пациентов центральная зона роговицы уплощается неравномерно, так что даже спустя годы регистрируются значительные оптические иррегулярности. Они усиливают аберрации настолько, что приходится прибегать к повторным, уже лазерным вмешательствам нового поколения. Причина этого явления кроется в сложной биомеханической структуре рогови-40

операции, изменяющие кривизну центра роговицы...

цы. В результате неравномерного рубцевания в каждом из радиальных разрезов центр роговицы испытывает неравномерные деформации, приводящие к оптическим неравномерностям, которые стало возможным выявить только после широкого внедрения в офтальмологическую практику корнеотопографических методов исследования.

Серьезнейшей слабой стороной кератотомии как технологии явилась ее недостаточная универсальность. Она способна корригировать только миопию и миопический астигматизм. В этом отношении эксимер-лазер-ные технологии оказались вне конкуренции, так как путем простого изменения профиля абляции оказалось возможным корригировать не только все виды аметропии, но в последнее время — и аберраций высшего порядка. Существенную роль сыграли и ограниченные возможности кератотомии в коррекции миопии высокой степени. Стремление ряда рефракционных хирургов расширить диапазон применения кератотомии в сторону высокой миопии сыграло против нее, так как связанное с увеличением количества разрезов и уменьшением диаметра оптической зоны нарастание числа осложнений существенно подорвало ее репутацию, равно как и увеличение процента недокоррекции. Не случайно во время «суда над кератотомией» в период проведения очередного конгресса Американской академии офтальмологии в Атланте в 1995 г. выступавший в качестве «обвинителя» J.Salz сказал: «Мы должны похоронить не кератотомию, а неадекватную кератотомию».

Кератотомия уступает лазерным методам коррекции и в косметическом отношении. При втором-третьем типе рубцевания рубцы заметны даже на расстоянии, а при офтальмологическом обследовании на щелевой лампе они легко выявляются даже при идеально гладком рубцевании, так что пациент не может скрыть факт перенесенной операции, даже если это и в его интересах.

Определенную роль в снижении интереса к кератотомии сыграл и психологический фактор. Одно слово «лазер» в сознании рядового потребителя ассоциируется с техническим прогрессом и новыми технологиями, вследствие чего любые лазерные методы лечения вызывают повышенный интерес. В данном случае этот интерес основательно подогревался и широкой рекламой по дискредитации кератотомии и привлечению интереса к эксимер-лазерной хирургии, вследствие чего у рефракционных хирургов, не располагающих лазерной техникой, не оставалось никаких шансов на привлечение пациентов.

Массовый переход на лазерную хирургию привел к тому, что молодые хирурги утратили возможность освоения инцизионной рефракционной хирургии, так как кератотомии сейчас негде научиться. Поэтому даже в тех случаях, когда кератотомия могла бы быть хорошим решением, далеко не каждый хирург решится на такое вмешательство, не пройдя школы инцизионной хирургии.

глава 2

По большому счету, кератотомия как массовая операция закономерно уступила свое место более безопасной и предсказуемой технологии, в которой заложены неизмеримо большие возможности для дальнейшего развития. Разумеется, это не значит, что мы должны осуждать кератотомию или пренебрежительно относиться к ней. Она заняла свою нишу в системе рефракционной хирургии, и относиться к ней нужно как к матери, которая ценой своего опыта, своих успехов и неудач вырастила новое и более многообещающее поколение методов рефракционной хирургии. В конечном итоге именно кератотомия, разработанная и широко внедренная во всем мире выдающимся офтальмологом XX века Святославом Федоровым, изменила лицо современной офтальмологии, вывела ее на уровень точной науки и обеспечила материальное процветание многих тысяч офтальмологов и офтальмологии в целом.

Интракорнеальное кольцо

Рис. 2.17. Схема, поясняющая механизм действия ИКК (кольцевой межслойной кератопластики по В.С.Беляеву): 1 — надрез роговицы для образования туннеля; 2 — туннель в толще роговицы; 3 — полукольца из донорского материала или пластмассы в толще роговицы; 4 — уплощение центра роговицы после введения кольца.

Уменьшить кривизну центральной части роговицы и, соответственно, ее преломляющую силу при миопии можно не только за счет ее периферических надрезов. Одним из наиболее разработанных и оказавшимся перспективным является вариант интра-ламеллярной кератопластики, заключающийся во введении в толщу роговицы концентрично лимбу кольцевидного лентообразного трансплантата. Приподнимая поверхность роговицы в месте введения, кольцо уплощает ее центральную часть (рис. 2.17).

Вероятно, впервые этот способ предложен и изучен в экспериментах на кроликах Е.Д.Блаватской (1956) [53], работавшей тогда в Ереване. Она вводила в стромальный туннель кольцевидный трансплантат толщиной 0, 25—0, 3 мм, выкроенный из роговицы кролика-реципиента, и получила ослабление рефракции центральной части роговицы у кролика-донора на 20 дптр. Факт уплощения роговицы в результате введения кольца был наглядно продемонстрирован на фотокератограммах. Е.Д.Блаватской были впервые сформулированы и факторы, влияющие на рефракционный эффект операции, — толщина кольца и его расстояние от центра роговицы. Она же указала на зависимость конечного результата от происходящих со временем изменений самого донорского материала. 42

операции, изменяющие кривизну центра роговицы...

Дальнейшей разработкой техники кольцевой рефракционной кератопластики в России и ее внедрением в клиническую практику занимались профессор В.С.Беляев и его ученики из Университета дружбы народов [54—56J. Известна также модификация метода, опубликованная Н.Э.Темировым и А.П.Корховым (1991) [57].

На Западе, лишь спустя более 20 лет после работы Е.Д.Блаватской, G.Simon и R.I.Barraquer (1988) [58] заново «открыли» метод интракорне-ального кольца (ИКК), сообщив о своих экспериментах на животных. В англоязычной литературе в 1987 г. появилась работа J.F.Fleming и соавт. [59], которые описали результаты своих экспериментов с интрастро-мальным кольцом на 2 глазах кроликов. В начале 90-х годов ИКК было изучено на донорских глазах человека [60], а затем и у добровольцев на незрячих глазах [61].

В отличие от проводившихся в нашей стране исследований, на Западе были использованы для имплантации кольца из синтетических материалов. Фирма «KeraVision» (США) наладила выпуск таких колец из ПММА — материала, который уже более 40 лет используется в офтальмологии, в том числе для производства ИОЛ. Несмотря на хорошо поставленную рекламу, спрос на эти изделия не был массовым, и фирма в 2000 г. обанкротилась. В настоящее время этими разработками занимается компания «Addition Technology Inc.» (США), которая намеревается продолжить выпуск колец и усилить их пропаганду среди офтальмологов.

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 Следующая ⇒