|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Расчет и техника выполнения операции
В основу расчета плана и прогноза операции положены экспериментально установленные А.И.Ивашиной и соавт. (1988) [84] зависимости степени усиления рефракции от диаметра оптической зоны и количества лучей полумеридианов коагуляции. Оказалось, что максимальное увеличение рефракции достигается при диаметре оптической зоны от 4 до 6 мм. Дальнейшее уменьшение его оказалось нецелесообразным, так как приводит к обратному эффекту — уплощению центра. При нанесении коагулятов по 4 радиусам достигается усиление рефракции центра на 2 дптр, удвоение количества радиусов удваивает и рефракционный эффект, но при увеличении количества радиусов до 12 рефракция усиливается только на 2 дптр. Были выяснены и закономерности коррекции гиперметропического астигматизма. Полученные данные использованы при создании комплекса программ «Инфракератопластика» для персонального компьютера [85]. Для расчета программы операции в память компьютера следует ввести возраст пациента, субъективную рефракцию (сферу, цилиндр и его ось), остроту зрения с коррекцией и без коррекции, рефракцию роговицы в вертикальном и горизонтальном меридианах, горизонтальный и 52 операции, изменяющие кривизну центра роговицы...
42, 0 ПРОГНОЗ: sph 0, 2 cyl 0, 0 Рис. 2.25. Распечатка данных компьютерного расчета программы термокератокоагуляции (инфракрасной термокератопластики) при гиперметропии.
Рис. 2.26. Термокератокоагулятор «HYCOF» производства МНТК «Микрохирургия глаза». вертикальный диаметр роговицы, ее толщину в центре, в 3 мм, 7 мм и 11 мм от него, толщину хрусталика и данные измерения внутриглазного давления с грузами 5 г и 10 г. В результате расчета хирург получает на экране или на распечатке рекомендации по глубине введения иглы на разном расстоянии от центра роговицы и прогноз рефракционного эффекта операции (рис. 2.25). Операция термокератопластики производится с помощью серийно выпускаемого в МНТК «Микрохирургия глаза» кератокоагулятора «HYCOF» (рис. 2.26). Коагуляция осуществляется с помощью нагретой до температуры 600° С иглы, которая выдвигается за пределы ограничительной лапки, приставляемой к поверхности роговицы, на строго дозированный отрезок времени (от 10мсдо990мс). В приборе предусмотрена смена рабочей иглы через каждые 200 коагулятов, так как при частом нагреве и охлаждении она изменяет свои свойства и не может обеспечить нужный температурный режим при большем количестве циклов. Мето- дика работы с прибором детально описана в прилагаемой к нему инструкции. К прибору прилагается также комплект разметчиков роговицы. Операция производится амбулаторно в стерильных условиях стандартного оперблока под капельной анестезией. Требования к проведению операции и обработка операционного поля такие же, как и при кератотомии. На первом этапе необходимо подготовить к работе прибор и выставить длительность коагуляции (обычно 0, 4 с), температуру нагрева иглы и ее выстояние за пределы ограничительной лапки, соответствующее рекомендованной компьютером глубине ее погружения в ткань роговицы. Выстояние иглы следует тщательно проверить с помощью микрометрической линейки. Следующий этап — разметка роговицы. Технически она проводится так же, как и при кератотомии, но с использованием специального ком- глава 2 плекта разметчиков. Под операционным микроскопом, ориентируясь на центр роговицы, первым размечается диаметр оптической зоны, который варьируется от 5 мм до 8 мм в зависимости от степени гиперме-тропии. Вторым разметчиком маркируется направление и количество лучей, по которым радиально наносятся коагуляты. При сферической гиперметропии используют схему радиальной термокератокоагуляции, при сложном гиперметропическом астигматизме в зависимости от его степени добавляют дополнительные 2 или 4 полумеридиана по оси астигматизма, при простом гиперметропическом астигматизме используется секторальный метод. Схематическое изображение этих методик показано на рис. 2.27.
а б в Рис. 2.27. Схема нанесения локальных ожогов роговицы при сферической гиперметропии (а), при сложном (б) и простом (в) гиперметропическом астигматизме. В каждом радиусе коагуляты наносят от центра к периферии, располагая ограничитель иглы строго перпендикулярно к поверхности роговицы. При этом следует следить за тем, чтобы поверхность роговицы была совершенно сухой, так как пленка влаги на ее поверхности, испаряясь при коагуляции, дополнительно охлаждает иглу и меняет ее температуру, что может существенно повлиять на результат операции. Коагуляты наносят на расстоянии 0, 7 мм друг от друга так, чтобы зоны перифокального ожога перекрывали друг друга. Последний коагулят должен располагаться не ближе 0, 5 мм от лимбальной сосудистой сети, чтобы избежать неоваскуляризации в послеоперационном периоде. В зависимости от диаметра оптической зоны вдоль одного меридиана удается нанести 2—4 коагулята. После завершения операции закапывается 0, 25% раствор левомицетина, повязка не накладывается. Наш опыт выполнения 1143 операций показал, что при тщательном соблюдении технологии осложнений в ходе вмешательства не возникает. Техника лазерной термокератопластики может быть контактной и бесконтактной. Контактная техника разработана для полупроводникового лазера фирмы «Роденшток», причем она практически не отличается от техники обычной термокератопластики, только вместо иглы к роговице после предварительной разметки приставляется наконечник 54 операции, изменяющие кривизну центра роговицы... волоконного световода (рис. 2.28). Энергия и длительность воздействия выставляются в соответствии с рекомендациями фирмы-изготовителя.
Рис. 2.28. Контактная лазерная термокератопластика полупроводниковым лазером: а — лазерный световод; б — разметка роговицы и коагуляция. Российские исследования выполнены бесконтактным методом с помощью иттербий-эрбиевого лазера, смонтированного на щелевой лампе. Рабочее невидимое излучение направлялось на роговицу по прицельному лучу встроенного гелий-неонового лазера малой мощности. Размещение пациента было таким же, как при обычном исследовании на щелевой лампе. Предварительно производится капельная анестезия. Коагуляты наносятся в виде кольца в 4—5 мм от центра роговицы при плотности энергии 8—14 Дж/см2 и диаметре пятна 600 мкм [78] или в виде лучей в меридиональном направлении [86]. Гольмиевый лазер фирмы «Sunrise» и российский лазер «КЛИО-01» также используются в бесконтактном варианте и смонтированы на щелевой лампе. Первый из них, как выше упоминалось, снабжен специальной делительной головкой для одновременного нанесения серии коагулятов по индивидуальному набору. Как правило, используется коагуляция в виде двух концентрических колец в 6 и 8 мм от лимба [87]. Специалистами фирмы разработан и опубликован алгоритм лечения, в котором указана необходимая энергия в импульсе в зависимости рефракции и возраста пациента. 2.3.3. Послеоперационный период и отдаленные результаты Выделяют ранний послеоперационный период — до 1 месяца, поздний послеоперационный период — до 4 месяцев и период стабилизации рефракции и функций — до 1 года после операции [88]. Субъективные расстройства в виде боли, слезотечения и чувства инородного тела обычно стихают к концу первых суток после операции. В течение недели коагуляты очищаются от некротизированной ткани, роговица эпителизируется, исчезают смешанная инъекция глазного яблока и глава 2 складчатость задней пограничной пластинки (десцеметовой мембраны). На этот период для профилактики развития чрезвычайно редко встречающихся инфекционных осложнений назначают инсталляции растворов антибиотиков. Непосредственно после операции имеет место выраженный гиперэффект с заметным при биомикроскопии усилением кривизны центра роговицы, однако рефракция центра роговицы значительно ослабевает со временем и к концу позднего послеоперационного периода достигает расчетной величины. Как показали исследования, выполненные в головной организации МНТК «Микрохирургия глаза» и в его филиале в Санкт-Петербурге, максимальный рефракционный эффект термокератопластики через год после операции составляет в среднем 3, 5—4 дптр [89—91]. В более отдаленном периоде у большинства пациентов происходит постепенное ослабление рефракции, и через 5—6 лет этот эффект уже колеблется от 0, 75 дптр до 3 дптр, составляя в среднем 1, 5 дптр. Только у одного пациента из 40 обследованных сохранился рефракционный эффект в 7 дптр (! ) на протяжении 6 лет, но это не является типичным примером. Мы нередко наблюдали и случаи полного возврата исходной ги-перметропии через несколько лет после операции, примером чего может служить следующее наблюдение. Пациент Ф., 45 лот, обратился в клинику 20.11.1995 г. с жалобами на низкое зрение без очков и неудобства при чтении в связи с необходимостью пользоваться тяжелыми сильными очками. При исследовании выявлена гиперметро-пия 6, 0 дптр на правом и 4, 0 дптр на левом глазу при остроте зрения 0, 1 и 0, 2 без коррекции соответственно. Косоглазия и амблиопии нет. Через день после осмотра произведена радиальная термокератопластика на обоих глазах. Было нанесено по 3 коагулята по каждому из 12 лучей при температуре иглы 600° С. Через неделю после операции на правом глазу — миопия 0, 5 дптр, на левом — миопия 4, 0 дптр. В течение года после операции пациент не пользовался очками, однако постепенно эффект операции ослабевал, и он вынужден был снова прибегнуть к очковой коррекции. При осмотре 3.02.1998 г., т. е. через 2 года и 2 месяца после операции, острота зрения такая же, как и до операции, а рефракция на правом глазу оказалась гиперметропической в 5, 5 дптр, а на левом — в 3, 0 дптр. Таким образом, в течение 2 лет после операции роговица пациента практически восстановила свою кривизну. 4.02.1998 г. пациенту произведена повторная, но уже эксимер-лазерная коррекция гиперметропии. Эти факты полностью совпадают с данными многолетних наблюдений Н.М.Сергиенко и Г.М.Панасенко (2000) [92], проведенных в Киеве. На основании наблюдений за 82 пациентами (120 глаз) они пришли к выводу, что термокератопластика в отдаленном периоде до 5 лет может корригировать гиперметропию от 1, 75 дптр до 2, 3 дптр в зависимости 56 операции, изменяющие кривизну центра роговицы... от исходной величины, но в ряде случаев наблюдалась полная регрессия полученного в ранние сроки эффекта. При сложном гиперметропическом астигматизме неравномерно-радиальная термокератокоагуляция с 2 дополнительными лучами позволяет усилить рефракцию примерно на 8 дптр по оси цилиндра и на 7 дптр — в противоположном меридиане, однако в течение 4—6 месяцев происходит постепенное ослабление рефракции до 4, 5 и 2—2, 7 дптр соответственно, и на этих значениях эффект удерживается, по крайней мере, до 3 лет. При неравномерно-радиальном методе с 4 дополнительными лучами в отдаленном периоде можно рассчитывать на коррекцию гиперметропии по оси цилиндра в среднем 5 дптр, а в противоположном меридиане — всего 1, 7 дптр [93]. При простом гиперметропическом астигматизме, по данным А.И.Ивашиной и соавт. (1994) [83], оперировавших детей и подростков в возрасте 10—16 лет, секторальная термокератопластика позволяет корригировать в среднем 2, 38±1, 04 дптр при сроке наблюдения до 3 лет. Авторы отмечали также благоприятное влияние операции на остроту зрения и самопроизвольное устранение косоглазия у части пациентов. Применяя тот же метод у взрослых, D.Y.Charpentier и соавт. (1996) [94] через год после операции получили усиление рефракции в слабом меридиане в среднем 2, 47±0, 99 дптр и в сильном меридиане — 1, 19± 1, 25 дптр. Термокератопластика практически не дает осложнений в послеоперационном периоде, она не вызывает косметических дефектов и не сказывается на состоянии глубжележащих структур глаза, в том числе и на плотности эндотелиальных клеток. Лазерная термокератопластика также вызывает резкое усиление рефракции центра роговицы непосредственно после коагуляции (до 9—12 дптр), однако оно достаточно быстро регрессирует и через 4—6 месяцев стабилизируется. Средний рефракционный эффект от применения иттербий-эрбиевого лазера через год после операции составляет 2, 6—2, 8 дптр с отклонениями в обе стороны от эмметропии на 0, 5—0, 8 дптр [78, 86]. Для коагуляции гольмиевым лазером также характерен медленный регресс полученного усиления рефракции, который наиболее наглядно был представлен M.K.Tutton и М.Н.Cherry (1996) [95] на основе двухлетнего наблюдения за 20 пациентами (рис. 2.29). Средний рефракционный эффект через один-два года после коагуляции не превышает 2 дптр, т. е. несколько ниже, чем при использовании иттербий-эрбиевого лазера [87, 94]. Возможно, это связано с меньшей глубиной коагуляции роговицы, характерной для излучения с длиной волны 2 мкм [78]. В рамках XVII Конгресса Европейского общества рефракционной и катарактальной хирургии в Вене в 1999 г. был проведен круглый стол
Рис. 2.29. Регрессия рефракционного эффекта после кератокоагуляции HolmiumiYAG лазером. По оси ординат — рефракция в дптр, по оси абсцисс — дни после операции (по Tutton& Cherry, 1996). по проблеме применения гольмиевого лазера для коррекции гиперме-тропии. Участники дискуссии, положительно оценив лазерную термокератопластику, сошлись на том, что она оптимальна для гиперметро-пов старше 40 лет при степени аномалии до 2, 5 дптр [96]. операции, изменяющие кривизну центра роговицы... ГЛАВА 3 операции, изменяющие кривизну центра роговицы за счет вмешательств в самой центральной зоне Общим признаком операций данной группы является внедрение в наиболее функционально важную и ответственную центральную зону роговицы, кривизну которой изменяют путем пришивания к ее деэпи-телизированной поверхности дополнительной линзы из донорского материала (эпикератофакия), имплантации такой линзы непосредственно в толщу стромы центральной части роговицы (кератофакия), хирургического моделирования поверхности и толщины стромы собственной роговицы (кератомилез), испарения части стромы с помощью лазера (фоторефрактивная кератэктомия) и, наконец, комбинаций кератоми-леза с испарением части глубокого листка стромы (лазерный кератомилез in situ, ЛАЗИК). Некоторые из перечисленных операций не получили широкого распространения или вытеснены под напором лазерных технологий, но тем не менее представляется целесообразным дать в рамках этой работы хотя бы краткое описание каждой из них, так как это позволит проследить ход творческого поиска многих ученых в области рефракционной хирургии на протяжении последних 30 лет. Эпикератофакия Зарождение идеи и практическая реализация эпикератофакии относятся к 1979 г. и связаны с именами T.P.Werblin (1987) и H.E.Kaufman (1980) [97, 98]. В России идея операции была немедленно подхвачена, и глава 3 уже с конца 80-х годов появились публикации о результатах выполненных в Москве и Уфе исследований по этой проблеме, в том числе и в детской офтальмологии, поскольку эпикератофакия представлялась многообещающим методом коррекции афакии после ранней экстракции врожденных односторонних катаракт [99—101]. Коррекция афакии у взрослых этим методом может представить интерес только в отдельных нестандартных ситуациях, так как имплантация искусственного хрусталика составила ему мощную конкуренцию. Эпикератофакия может быть использована также для коррекции высокой гиперметропии и даже миопии при соответствующей форме трансплантата. С.Э.Аве-тисов и В.Р.Мамиконян (1993) [101] применяли этот метод и для укрепления роговицы при кератоконусе. Техника выполнения операции Сущность операции заключается в усилении кривизны передней поверхности роговицы за счет покрытия ее деэпителизированной поверхности диском из донорской роговой оболочки (рис. 3.1). Оригинальная технология авторов операции [97] предусматривает использование лиофилизированной донорской роговицы, из которой заготавливаются обточенные со стороны эндотелия диски с сохраненной передней пограничной пластинкой (боуменовой мембраной). Диски регидратируются смачиванием в изотоническом растворе натрия хлорида непосредственно перед операцией. Центральная часть роговицы реципиента диаметром 8 мм освобождается от эпителия скребком после предварительного смачивания раствором алкоголя или кокаина, после чего трепанами диаметром 7 и 8 мм делаются концентрические надрезы роговицы глубиной 0, 2 мм. В пределах образовавшегося кольца поверхностный слой роговицы удаляется, что приводит к образованию канавки шириной 1 мм. Диаметр донорского трансплантата должен точно совпадать с диаметром наружного края канавки. Трансплантат укладывается на деэпи-
Рис. 3.1. Схема эпикератофакии: 1 — эпителий роговицы; 2 • роговицы реципиента. - трансплантат; 3 — строма операции, изменяющие кривизну центра роговицы... телизированную роговицу реципиента и пришивается к ней нейлоном 10/0 двадцатью узловыми швами. Авторы придают большое значение хорошему контакту края трансплантата с тканью роговицы реципиента по ходу канавки, через которую впоследствии кератоциты хозяина мигрируют в неживой трансплантат и замещают его ткань. Эпителиза-ция трансплантата должна происходить в течение 3—4 дней. Если этого не происходит, то необходимо наложить лечебную контактную линзу или сделать тарзорафию, так как в противном случае возникает угроза инфицирования и отторжения трансплантата. А.А.Карамян и М.Л.Двали (1988) [100] изготовляли эпитранспланта-ты путем горизонтального сечения внутренней части замороженной роговицы санным микротомом после ее фиксации на специально изготовленной моделирующей основе (рис. 3.2). Применялась также техника обработки донорской роговицы, закрепленной на охлажденном с помощью углекислоты шпинделе токарного станка, которая позволяет вытачивать плюсовые, минусовые и нейтральные трансплантаты. Последние применялись авторами для лечения кератоконуса [101]. 8, 0-8, 5 мм
а б Рис. 3.2. Моделирование трансплантатов для эпикератофакии по А.А.Карамяну и М.Л.Двали (1988): а — моделирующая основа для получения срезов с донорской роговицы: 1 — сферическая воронка с заданным радиусом кривизны; 2 — дискообразное углубление; б — форма трансплантата, полученного на основе а (1) и после его размещения на поверхности роговицы донора (2), Разработана также техника выкраивания трансплантата из свежего незамороженного материала на специальном станке [99]. При такой технологии трасплантат готовят непосредственно перед операцией и фиксируют на роговице реципиента обычным способом. 3.1.2. Проблемы послеоперационного периода и результаты эпикератофакии Достоинством эпикератофакии является минимальная травматиза-ция роговицы реципиента, которая остается прозрачной и работоспособной даже при отторжении трансплантата, способность корригиро- глава 3 вать аномалии рефракции, в частности, гиперметропию до 7—9, 5 дптр. С другой стороны, существует ряд факторов, препятствующих широкому распространению и внедрению этого метода в повседневную практику. Первый из них связан с трудностями получения и сложной инструментальной техникой изготовления трансплантатов. В связи с новым законом о заготовке органов и тканей, принятым Государственной Думой, получение материала стало почти нерешаемой задачей, усугубляющейся отсутствием в России централизованного банка тканей. Оборудование для заготовки трансплантатов достаточно дорогое, и к тому же оно не производится в нашей стране. Однако все же решающими являются чисто медицинские факторы. Прежде всего, для эпикератофакии характерен длительный послеоперационный период, требующий медицинской опеки и лекарственной терапии. Так, эпителизация роговицы может растянуться до 8—12 суток [100], послеоперационное помутнение роговицы продолжается около месяца, а отек той или иной степени выраженности может длиться до полугода. Отмечается также большая частота случаев неправильного астигматизма в отдаленном периоде, наличие которого влияет на конечную остроту некорригированного зрения — она часто не превышает 0, 2-0, 4. До половины пациентов теряют после операции 1—2 строки остроты зрения с оптимальной коррекцией, которую они имели до операции. Достаточно часты (до 20% наблюдений) случаи отторжения трансплантатов. Отмечается также трудность дозирования рефракционного эффекта — ошибки прогноза могут достигать 1, 5—9 дптр. Следует упомянуть и о том, что у детей с афакией в среднем удается корригировать порядка 8 дптр, так что в большинстве случаев они остаются гиперме-тропами, которым требуется дополнительная очковая коррекция, а она не всегда бывает переносимой, что исключает восстановление бинокулярного зрения. Перечисленные выше проблемы, а также бурное развитие имплан-тационных методов коррекции афакии и высокой миопии, в том числе у детей, практически вытеснили эпикератофакию, которая представляет сегодня больше исторический интерес как один из важных этапов развития рефракционной хирургии. Кератофакия Техника кератофакии совершенствовалась в русле обширных исследований по проблеме пересадки роговицы, интенсивно развивавшейся как за рубежом, так и в бывшем Советском Союзе. Ее разработкой с 1949 г. занимался Jose Barraquer в Колумбии, который сообщил об основах этой техники в 1964 г. на Первом Всемирном конгрессе по проблеме роговицы в США [102]. Экпериментальные исследования по раз-62 операции, изменяющие кривизну центра роговицы... работке техники кератофакии в СССР выполнялись в 60-е и 70-е годы, прежде всего на базе Института глазных болезней им.В.П.Филатова в Одессе под руководством Н.А.Пучковской [103], В.С.Беляевым и С.Н.Федоровым с их учениками в Москве [104—108], Е.Д.Блаватской в Ереване [109] и в ряде других клиник. При кератофакии кривизна передней поверхности роговицы изменяется за счет введения донорской ткани непосредственно в толщу ее стромы, которая при этом изменяет и свою толщину (рис. 3.3).
Рис. 3.3. Схема кератофакии: 1 — диск верхнего листка роговицы реципиента диаметром di; 2 — диск донорской роговицы (лентикула) диаметром Dy, 3 — глубокий листок роговицы реципиента. В первую очередь кератофакия предназначена для коррекции афа-кии и высокой гиперметропии, однако возможно использование и трансплантатов в виде менисков для корреции миопии. Было замечено, что трансплантат, плотно соприкасающийся с обеих сторон с тканью роговицы реципиента, не образует на границе с его тканью рубцового пограничного кольца, быстрее замещается кератоцитами хозяина, лучше снабжается питательными веществами и соответственно чаще дает прозрачное приживление и реже отторгается, чем при других видах кератопластики [105]. В ходе экспериментальных исследований на животных были выяснены основные зависимости между формой, толщиной и диаметром вводимых трансплантатов и рефракционным эффектом. Оптимальными для усиления рефракции оказались трансплантаты диаметром 4—6 мм разной толщины (от 0, 08 мм до 0, 4 мм). Диски большого диаметра (7 мм и более) увеличивают толщину роговицы, но не изменяют существенно ее рефракцию [109]. Зависимость меж- 5 Заказ № 386 63 глава 3 ду толщиной диска (Ьт) и степенью изменения рефракции (AD) определяется формулой: AD = 1тт х 1: dT, где dT — диаметр диска [110]. Для диска диаметром 6 мм такая зависимость приводится и в графическом виде.
34 38 42 46 50 54 Рис. 3.4. Усиление рефракции роговицы в зависимости от увеличения толщины лентику-лы при кератофакии (по оси ординат — толщина лентикулы в мм, по оси абсцисс — рефракция роговицы в дптр) (по Е.Д.Блаватской, 1973). Как видно из рис. 3.4, прирост рефракции практически прямо пропорционален толщине трансплантата. Техника выполнения операции Для выполнения кератофакии по классической технологии Барра-кера требуется комплект сложного и дорогостоящего оборудования. Он включает в себя в первую очередь электрический микрокератом со сменным лезвием, присасывающееся кольцо для фиксации глазного яблока и базовую пластинку, определяющую толщину срезаемого слоя роговицы реципиента. Для заготовки имплантата требуется станок с охлаждаемым углекислым газом шпинделем и резцом или инструментарий Барракера — Крумайха — Швингера для выкраивания незамороженных трансплантатов. 64 операции, изменяющие кривизну центра роговицы... Программа предоперационного обследования, помимо общепринятых исследований остроты и поля зрения, рефракции, внутриглазного давления, биомикроскопии и офтальмоскопии, должна включать в себя пахиметрию, кератометрию и эндотелиоскопию, поскольку есть данные о том, что кератофакия и кератомилез ведут к гибели 6—10% эндо-телиальных клеток. Перед операцией необходимо провести пробную постановку присасывающего кольца, чтобы убедиться в отсутствии препятствий со стороны век и ресниц. Разумеется, пациенту нужно объяснить суть операции и показать ее ход в видеозаписи. На первом этапе изготовляется трансплантат криометодом или без замораживания. В классическом варианте это плоско-выпуклая линза из деэпителизированной роговицы со срезанной со стороны эндотелия
Рис. 3.5. Форма имплантата из донорской роговицы в толще роговицы реципиента сразу после операции (а) и в отдаленные сроки (б). частью стромы. Как показали исследования, проведенные Е.Д.Блават-ской и соавт. (1967) [109], можно с успехом использовать и обычный истонченный до нужной толщины диск роговицы без его сложной обработки, так как со временем, уже через 3—4 недели после операции, он принимает форму выпукло-вогнутой интрастромальной линзы под влиянием сдавливания листками роговицы реципиента (рис. 3.5). На втором этапе с помощью микрокератома срезается «горбушка» роговицы реципиента диаметром 8 мм, укладывается и центрируется трансплантат, поверх которого пришивается непрерывным швом временно удаленный поверхностный слой роговицы реципиента. В.С.Беляев и соавт. (1983) [104] применяли существенно более простую технику операции, не требующую использования микрокератома и наложения швов. В 2 мм от лимба дозированным ножом производится разрез роговицы длиной 5—6 мм и глубиной 0, 2 мм, роговица расслаивается в центральной зоне и в образовавшийся карман вводится трансплантат диаметром 5 мм и толщиной от 0, 3 до 0, 7 мм в зависимости от исходной рефракции. Швы на край раны не накладываются. По мнению авторов, на глазу человека, в отличие от глаза кролика, роговица после трансплантации выпячивается в большей степени не кпереди, а за счет задней своей поверхности, что снижает рефракционный эффект. В связи с этим через 6—8 недель проводится послабляющая трепанация переднего лоскута роговицы реципиента после ее приживления к глава 3 введенному трансплантату, после чего увеличивается кривизна передней поверхности роговицы и усиливается рефракционный эффект. Такая двухэтапная операция проводится в условиях стационара и может потребовать до 2 месяцев стационарного лечения! [111]. Частота развития осложнений в ходе операции кератофакии зависит от состояния техники и опыта хирурга и может колебаться от 0% до 17% [112]. С одной стороны, возможны ошибки при срезании «горбушки» роговицы реципиента, в частности, децентровка среза, неравномерность толщины, слишком тонкий или слишком толстый срез. При расслаивании роговицы по технике В.С.Беляева возможна ее перфорация, создающая угрозу инфицирования в раннем послеоперационном периоде. С другой стороны, проблемы могут возникнуть при обработке донорской роговицы, в частности, перфорация ее или погрешность в точности размеров трансплантата. Популярное:
|
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-11; Просмотров: 872; Нарушение авторского права страницы
Глубина 1 625 Глубина 2 675 Глубина 3 725
